Rhumatologie

1. Rhumatologie = Spécialité médicale des maladies de l’appareil locomoteur  Articulations Rachis  Os Structures juxtaarticulaires (tendons ...)  (Muscles)  « Rhumatismes » = Maladies des articulations dans son sens le plus général ... et le plus flou ... « RHEO (... couler) ... LOGOS (... étude) ... »  Articulations tuméfiées par un « flux pernicieux »

2. Généralités : l’os Le tissu osseux Tissu de soutien (rôle mécanique)  « Réservoir calcique » (rôle métabolique) A) Structure Os compact (corticale, 4/5) Os spongieux (médullaire, 1/5) L’os compact : ... cylindres (ostéons) centrés par les canaux de Havers ... ( os longs) L’os spongieux : ... réseau plus lâche ... Présence de la moelle osseuse richement vascularisée (= os trabéculaire  vertèbres)

3. Généralités : l’os B) Composition L’os = Matrice organique + sels minéraux La matrice protéique : = collagène (I) : 95 % (Tropocollagène ... Richesse en OH p , OH lysine) = Protéines non collagéniques (ostéocalcine...) = Glycosaminoglycanes : 1 % (MPS) (ac. hyaluronique, chondroïtines sulfates...) Eau (2 %)  Cellules osseuses (2 %)  Les sels minéraux = Cristaux d’hydroxyapatite (cristaux phosphocalciques ...) ( Mg++, Na+, Fa ...) L’os = 99 % du calcium de l’organisme ( 1 500 g)

4. Généralités : l’os C) Les cellules osseuses Origine = Cellules souches hématopoïétiques 1) Les ostéoblastes = cellules cylindriques (10 ) = cellules formatrices du tissu osseux non minéralisé (ostéoïde)   molécules de tropocollagène, de MPS ...   phosphatases alcalines ( minéralisation osseuse)  couche cellulaire « bordant » les travées osseuses  ½ vie cellulaire avec l’âge (vieillissement osseux)  cellules progressivement « englobées » dans la matrice osseuse  Ostéocytes

5. Généralités : l’os 2°) Les ostéocytes = cellules « actives » Synthèse protéique Résorption périosteocytaire  Régulation à court terme du calcium 3°) Les ostéoclastes = Grandes cellules (20-40 ) de forme variable, multinucléées Mobiles  Résorption osseuse (minérale puis protéique) (Bordure en brosse)

6. Les maladies osseuses 1°) Infectieuses = Ostéomyélites : - BK - Pyogènes - Syphilis... parasites... levures... 2°) Tumorales - TM (ostéosarcomes) - TB - Métastases osseuses (K. sein- Rein-Thyroïde-Prostate) - Hémopathies (Hodgkin, LMNH, MM) (Leucémies) 3°) Vasculaires - Ostéonécroses (fémur) et infarctus osseux - « Algodystrophie »

7. Les maladies osseuses 4°) Dystrophiques = Maladie de Paget 5°) Métaboliques : = Ostéoporoses  F = 3 M  1/3 F  70ans  Tassement vertébral Ostéomalacies (ostéodystrophie rénale) 6°) – Dysplasie fibreuse des os – Maladie de Gaucher, histiocytose X, amylose ... – Albers-Schonberg

8. Les articulations Définition= Formation anatomique qui unit 2 segments de membre et permet leur mobilisation  Diarthrose ou Articulation synoviale (synarthrose  immobile) Constitution 1°) Le cartilage articulaire = cartilage hyalin - tissu très différencié, avasculaire, peu cellulaire - rigidité et élasticité 3 couches (calcifiée, moyenne, superficielle) - Rôle  « glissement »  Collagène de type II  Substance fondamentale (MPS = chondroïtines et kératanes sulfates,  Chondroblastes, chondrocytes (1 à 2 %) : isolés ou en groupes cellulaires . synthèse de la substance fondamentale . renouvellement faible Nutrition = Liquide synovial

9. Les articulations 2°) Le liquide synovial - Produit par la membrane synoviale - Clair, visqueux, densité 1, pH alcalin - Q faible - 200 /mm3 ( mononucléées) - Protéines (albumine) = 20 g/L (dialysat plasmatique sélectif)  Nutrition du cartilage articulaire, lubrification

10. Les articulations 3°) La membrane synoviale = Tissu conjonctif lâche qui recouvre les structures intraarticulaires et limite la cavité synoviale M0  1 à 2 couches de  synoviales (synoviocytes) NON continues - Couche superficielle, bordante, intimale - couche sous intimale - couche profonde très vascularisée ME  Synoviocytes de type A = « Macrophages » (origine médullaire)  Synoviocytes de type B = « cellules secrétoires »  (Type C) Rôle  Nutrition du cartilage articulaire  « Nettoyage » 4°) Muscles, tendons, ligaments, capsules... éléments stabilisateurs de l’articulation (insertion tendon/os = enthèse)

11. Les maladies articulaires 1°) « Inflammatoires » (R.I.C.)  plus de 1 000 000 de personnes en France « Connectivites » : Polyarthrite rhumatoïde (F=0,3%) Lupus, sclérodermie, polymyosite, vascularite... Syndrome de Gougerot-Sjögren Spondylarthropathies : (F = 0,3 %) Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique F.L.R., arthrites réactionnelles Entéropathies (Crohn, RCH) Maladies « systémiques » : PPR et Horton Maladie de Still, maladie périodique, Behçet Sarcoïdose

12. Les maladies articulaires 2°) « Infectieuses » Bactériennes (endocardites) (Lyme) (BK) Virales (rubéole, hépatite B... HIV.. parvovirus B19...) Parasitaires (filaires), levures (candidoses) 3°) Microcristallines Goutte (F = 1 %0) CCA OHapatite (dyslipidémies, ochronose...) 4°) ... Tumeurs (SVN) ... Algodystrophie 5°) Dégénératives : Arthrose Coxarthrose : F = 2 000 000 Gonarthrose : F = 2 000 000

13. « Douleurs articulaires » A) Symptôme < douleur abarticulaire (« périarticulaire »)  Mode de début, circonstances déclenchantes  Siège, irradiations Intensité Horaire  Arthralgies « mécaniques » - apparaissent au lever - PAS de dérouillage matinal - « sourdes » (intensité ) -  le soir, à la fatigue - calmées par le repos - sommeil non perturbé •  « inflammatoires » • - le matin, au lever • - persistantes  dérouillage matinal+ • - paroxysmes douloureux • -  le soir, à la fatigue • - non calmées par le repos • - réveils nocturnes douloureux + (2d partie) •  Evolution par « poussées » Association de signes physiques

14. « Douleurs articulaires » 1) - Tuméfaction (... épanchement) - Rubéfaction tégumentaire,  chaleur locale - Mobilité articulaire ... points douloureux ... - Déformation articulaire 2) Signes extraarticulaires associés  cutanés (nodosités... psoriasis...)  ophtalmologiques, digestifs ...  Mono / Oligo / Poly-articulaire  Bilatéralité, symétrie  Grosses / Petites articulations ... B) Biologie : 1) Recherche d’un Sd inflammatoire (VS+,CRP,EPS.) 2) ... FR ... Ag HLA B27 ... AAN ... Ac anti-CCP ... 3) Liquide mécanique / inflammatoire (Prot  25g/L   1000) Association de signes physiques

15. « Douleurs articulaires » C) Radiologie :  N0  « Arthrose »  « Arthrite »  Arthrose» - pincement localisé - condensation des berges - géodes d’hyperpression - ostéophytose  « Arthrite » - pincement global - déminéralisation sous-chondrale - mini-géodes sous-chondrales - érosions articulaires  destruction articulaire  « ankylose » (SA... infection...)

16. « Douleurs articulaires » D) Imagerie : 1) Scintigraphie osseuse (Technetium 99m) (Gallium ... Indium ...) Hyperfixation = « témoin d’organicité » Diagnostic précoce « ...RX »  Algodystrophie Ostéonécroses 2) Arthrographie  « synovite »  Ostéochondromatose... 3) Arthroscopie  Biopsies à visée diagnostique (guidées par la vue...)

17. « Douleurs articulaires » 4) T.D.M.  Arthro-scanner 5) I.R.M.  Algodystrophie  Ostéonécroses, tumeurs synoviales, arthrites septiques.  (Arthrose ... RIC ...) 6) Biopsie synoviale  Diagnostic anatomopathologique... bactériologique - Trocard (genoux, hanches, épaules) - Arthrotomie - (Arthroscopie)  Diagnostic d’une monoarthrite