PLEVRAL SIVI ÖRNEKLERİNDE MİKROBİOLOJİK İNCELEMELERİN DÜŞÜK TANISAL VERİMLİLİĞİ

1. PLEVRAL SIVI ÖRNEKLERİNDE MİKROBİOLOJİK İNCELEMELERİN DÜŞÜK TANISAL VERİMLİLİĞİ Barnes TW, Olson EJ, Morgenthaler TI, Edson RS, Decker PA, Ryu JH Chest 2005; 127: 916-921 Mayo Clinic, Rochester, MN, USA Sunan: Doç. Dr. Semra Bilaçeroğlu

2. Torasentezle alınan plevral sıvı analizi Plevral sıvı nedenini belirleme • En sık plevral sıvı nedenleri: Konjestif kalp yetmezliği Malignite İnfeksiyon • Genellikle plevral sıvı mikrobiolojik yayma & kültürleri önerilir.

3. Plevral sıvı kültürü tanısal verimi: * Spesifik plöropulmoner infeksiyonda- yeterli inceleme * Tüm plevral sıvılarda- yetersiz inceleme  ÇALIŞMANIN AMACI: * Plevral sıvı kültüründen elde edilen pozitif sonuç sıklığı, * Bu pozitif sonuçlarla ilişkili faktörleri belirlemek

4. GEREÇ & YÖNTEM • Mayo Tıp Merkezi, Rochester, MN • 12 ay (Temmuz 2001-Temmuz 2002) • Torasentez yapılan tüm olgular (Bilgisayar kayıtları) Vücut sıvısı protein, LDH analizi (122-222 U/L) (Lab. bilgisayar veritabanı) • 538 olgu- Diag./ Diag. & terapötik torasentez • 13 olgu (izin vermeyen) Çalışma dışı • 525 olgu değerlendirildi.

5. GEREÇ & YÖNTEM • Yaş, cinsiyet, klinik bulgular, lab. sonuçları, radyolojik bulgular, son tanı, tedavi & akibet, Torasentezden önceki 7 gün içinde antibiotik tedavisi alanlar kaydedildi. • Lokülasyon: Akc. grafi/BT/USG ile septasyon & serbest olmayan sıvı • Ateş:>38oC (torasentezin 24 st. içinde)

6. GEREÇ & YÖNTEM • Mikrobio. örnek toplama & işlem görmesi (Kabul görmüş rehber önerilere göre) • Plevral sıvı mikrobiolojik yayma & kültür sonuçları, İlk torasentez sıvı verileri kaydedildi. • Kontamine: Ampiyemle ilişkisiz izolat (koagülaz (-) stafilokok) Klinik infeksiyon kanıtı  Açıklayıcı başka tanı

7. GEREÇ & YÖNTEM • Plevral sıvı nedeni- Tıbbi kayıtlardaki hekim tanısına göre (Başka tanı için güçlü kanıt  ise) • İstatistik: *Medyan, aralık - sürekli değişkenler için *Sıklık, % - kategorik değişkenler için *Demografik özelliklere göre - Gerçek (+) x Gerçek (-)/Yalancı (+) Exact test (kategorik değişken) İki-örnekli rank sum test (sürekli değişken) *İki uçlu p değeri < 0.05 : İstatistiki önemli

9. Bulgular 525 hasta – diagnostik torasentez 476 (%91) - > 1 plevral sıvı kültürü

10. 476 plevral sıvı örneğinin kültür sonuçları __________________________________________ Kültür tipi No. (+) No. Gerçek (+) No. (%) __________________________________________ Aerob bakteriyel 469 26 11 (2.3) Anaerob bakteriyel 335 6 4 (1.2) Fungal 277 6 4 (1.4) Mikobakteriyel 227 1 0 (0) Viral 5 0 0 (0) Aktinomiçes 3 0 0 (0) Lejyonella 3 0 0 (0) Mikoplazma 1 0 0 (0) Total 1320 39 19 (1.4)* ____________________________________ * 19 (%1.4) gerçek (+) kültür – 15 (%3.2) hastadan 3 hastada >1 patojen

11. Pozitif plevral sıvı kültür sonuçları _________________________________________ İzolatlar Total Gerçek Patojen Aerob bakteriyel (n=469) Stafilococcus koag. (-) 10 0 Stafilococcus aureus 4 4 Streptococcus viridans 4 2 -hemo Gr.F strepto. 1 1 -hemo. Gr.A strepto. 1 1 S viridans & Hemo. influ. 1 1 Streptococcus pneumo. 1 1 Lactobacillus 1 1 Hemo. influ., -laktam (-) 1 0 Chryseobacterium 1 0 Corynebacterium 1 0 __________________________________________

12. Pozitif plevral sıvı kültür sonuçları __________________________________________ İzolatlar Total Gerçek Patojen Anaerob bakteriyel (n=335) Multipl türler 2 2 Prevotella nigrescens 1 1 Bacterioides fragilis 1 1 Propionibacterium acnes 2 0 Fungal (n=277) Cryptococcus neoformans 1 1 Coccidioides immitis 1 1 Candida albicans 2 2 Penicillium 1 0 Geotrichum 1 0 Mikobakteriyel (n=227) Mycobacterium gordonae 1 0 __________________________________________

13. Pozitif yayma sonuçları _______________________________ Yayma tipi Total no. Pozitif no. (%) _______________________________ Gram 357 9 (2.5)* Fungal 109 0 (0) ARB 232 0 (0) Total 698 9 (1.3) _______________________________ * 9 7’sinde kültür de gerçek (+) 1’i tedavi edilmiş ampiyem 1’i kontamine

14. Gerçek kültür (+) plevra sıvılarının görünümü ____________________________________ Görünüm Hasta sayısı ____________________________________ Pürülan 5 Sarı & bulanık 4 Kanlı / serosanginöz 4 Saman sarısı & berrak 2 Toplam 15 ____________________________________

15. Demografi & pl.sıvı özellikleri–kültür korelasyonu __________________________________________ Gerçek (+) Negatif/Yanlış (+) p hasta (n=15) hasta (n=461) Erkek (%) 53.3 55.5 1.00 Yaş (yıl) 64 (0.2-88) 70 (0.2-96) 0.081 Poliklinik 1 (7) 118 (26) 0.173 Yatan 10 (67) 268 (58) Yoğun bakım 4 (27) 75 (16) Antibiotik kull. 12 (80) 215 (47) 0.016 Loküle sıvı 11 (73) 106 (23) <0.001 Ateş (>38oC) Hayır 9 (60) 352 (76) Evet 5 (33) 22 (12) 0.062 Bilinmeyen 1 (7) 54 (12) Sıvı proteini 3.3 (0.4-5.6) 3.2 (0.4-8.6) 0.589 Sıvı LDH 401 (107-23920) 48 (32-38950) <0.001 __________________________________________

16. Transuda / eksuda – Gerçek (+) kültür korelasyonu yapılmamış. • Antibiotik kullanımı- torasentez öncesi 7 gün içinde • Serbest sıvılı 4 olgu- gerçek patojen (+) 3- Candida sp. 1- -hemo. gr.A strepto. • Gerçek kültür (+) 15 olgunun- 14’ü- hastanede yatarken torasentez 1’i- yatıştan önceki gün torasentez

17. Plevral sıvıların tanıları __________________________________________ Gerçek (+) Negatif / yalancı (+) kültür (n=15) kültür (n=461) Ampiyem 5 (33) 1 (0.2) Parapnömonik 9 (60) 64 (14) KKY/Sıvı yüklen. 0 110 (24) Hemotoraks 0 7 (2) Malignite 0 86 (19) Noninfek./İnflam. 0 33 (7) Pul. Embolizm 0 4 (1) Diğer 1 (7)* 44 (10) Bilinmeyen 0 112 (24) __________________________________________ * Özafagus fistülü

18. Tüm plevral sıvıların (476)  *%16’sı: infeksiyöz (ampiyem/parapnömonik * %60’ı: noninfeksiyöz * %24’i: bilinmeyen • Gerçek (+) kültür: infeksiyöz > noninfek. (p<0.001) • 20 yalancı (+) kültür (kontaminasyon): KKY/Sıvı yüklen.- 5 İnflam./Noninfek.- 2 Malign- 4 Bilinmeyen- 6 Parapnömonik- 3

19. 1320 kültürün toplam maliyeti $72908  $ 3732/her gerçek(+) kültür

21. TARTIŞMA • Bu çalışma: * Plevral sıvı kültürlerinin sıklıkla istendiğini, * Ancak gerçek (+) kültür oranının çok düşük olduğunu göstermiştir. • Karşılaştıracak “altın standart”   Kültür duyarlılıkları belirlenememiştir.

22. Üreme (+) kültürlerin çoğunda - kontaminasyon Gerçek patojen üremesi- %49 (19/39) • Plevral sıvı kültürüne ilişkin öneriler- kesin oturmamış / çelişkili * 1988- Sahn: Sadece eksudada infeksiyon (?)’de- Gram/ KOH / ARB boyama & kültür * 1999- Light: Tanı konamamış eksudada kültür- Bakteri (aerob/anaerob)/ mikobakteri/ mantar Rutin mikobakteri yayması istenmemeli (Düşük tanısal verim)

23. BTS: Tüm plevral sıvılarda- Gram / ARB boyama Mikrobiolojik kültür • Literatür araştırması: Pl. sıvı mikrobio. kültürü tanısal verimini inceleyen çok az çalışma - TB için pl. sıvı yayma/kültürü dışında Valdes & ark.- Retrospektif çalışma 254 kanıtlanmış TB plörezide: ARB yayma: %5.5 Mikobakteri kültürü: % 36.6

24. Bakteriyel & fungal yayma/kültür sık istenir. ancak Tanısal verimleri net ortaya konmamıştır. * Walshe & ark.- Retrospektif çalışma: 150 torasentez……137 (%91) mikrob. inceleme  %3.5 (5/137) pozitif 4 bakteri / 1 TB * Ferrer & ark.- Prospektif çalışma: Plevral sıvıda mikroorganizma (+)- %15.5 Ampiyemlilerin %69.4’ü (+) İnfeksiyöz patolojilerin %33’ü (+)

25. Karşılaştırılacak altın standart   Adı geçen çalışmalarda, Bu çalışmada kültür duyarlılığı verilemez. • Bakteriyel/fungal patojen saptamada- Plevra biopsisi nadiren uygulanır. • Ampiyem/ parapnömonik sıvı- cerrahi boşaltılması: Terapötik Genellikle diagnostik değil.

26. Bu çalışmada gerçek (+) kültür oranı : %1.4 (19/1320) Walshe & ark. - %3.5 Ferrer & ark. - %15.5  Kullanılan teknik (?) Antibiotik kullanımı (?) İnfeksiyöz pl. sıvı prevalansı (?) Çalışma popülasyonu farkları

27. Gerçek (+) kültür ile ilişkili faktörler: Lokülasyon: <%25 olguda %10’u gerçek (+) x (Serbest sıvı: %1.1’i) İnfeksiyöz orijin: %18’i gerçek (+) .... Ferrer & ark. (%33) Plevral sıvı LDH: Gerçek (+)’lerde daha  Sıvı proteini korele değil Klinik önemi (?) / Sıvı alınırken bilinemez. “Eksuda:mikrobio. inceleme yalnız eksudadan”  Lab. sonuçlarından önce eksuda bilinemez.

28. Bu çalışmayı sınırlayan faktörler: • Retrospektif  Olası karıştırıcı faktörler kontrol edilemez. Tüm pl. sıvılarda- Eksuda/ transuda ayrımı yapılamamıştır. (Tetkik isteme farklılıkları) • Torasentez öncesi antibiotik kullanımı- Kültür (+)  Gerçek (+) grup: Antibiotik kull. daha   infeksiyöz etioloji şüphesi Mayo Klinik’teki TB hastası prevalansı 

29. Plevral sıvı- sık rastlanan bir problemdir. Diagnostik algoritmlerde- İncelemelerin sınırlılıkları bilinmeli: * Pl. sıvı kültürünün doğal sınırlılıkları, * Gerçek (+): klinikte değerli- Duyarlılık/özgüllükteki sınırlılıklar, dikkate alınmalı ! Özellikle bazı hasta gruplarında: *Serbest sıvı (ampiyem/fungal dışında)- 4/359 *Poliklinik hastası (infeksiyon ? yoksa)- 1/119 Pl. Sıvı kültürü istenmemeli.