Docteur Robert COHENDY Vice-Président de la CME François POHER directeur adjoint

1. Evaluation de l’efficience de l’organisation de la permanence des soins Docteur Robert COHENDY Vice-Président de la CME François POHER directeur adjoint MeaH – 28 juin 2006 .

2. La gestion du temps médical Une notion récente à double titre La formation professionnelle des médecins définit et lie historiquement le temps au rythme de la maladie. La culture identitaire du corps médical est profondément marquée par le principe du colloque singulier. Le médecin est seul face à la maladie.

3. Un peu d’Histoire Le médecin salarié : une innovation du 20ème siècle Du temps partiel à la 2ème génération du temps plein hospitalier 1941 – 1970 - 1984 La révolution culturelle de la RTT médicale 2002 : complexité réglementaire « la fracture sociale »

4. Une illustration de la complexité Formule de calcul du temps additionnel RP = 1/2 périodes réalisées en permanence sur place dans un quadrimestre RO = 1/2 périodes réalisées les jours ouvrables dans un quadrimestre R = RP+RO : total des 1/2 périodes réalisées dans un quadrimestre NP = 1/2 périodes des permanences rentrant dans les obligations de service (1/semaine + 1 W END/mois) NO = 1/2 périodes de jour rentrant dans les obligations de service (par déduction N-NP) N = NO + NP = J2 * S J2 = nombre de 1/2 périodes statutaires à réaliser par semaine ( de 5 à 10 ), cela correspond à des taux d'activité de 50,60,70,80,90 ou 100% S = nombre de semaines du quadrimestre (17 ou 18) - absences (cumulées) CA, RTT, congés exceptionnels Plages additionnelles sur permanences : PAP = (RP - NP) / 2 Plages additionnelles sur jours ouvrables : PAJO = (RO - NO) / 2

5. Une double fracture . Entre les services à gardes et ceux en astreintes : le cas particulier du couple chirurgien anesthésiste . Entre les PH et les hospitalo-universitaires : monarchie constitutionnelle ou république ? En guise de première conclusion : l’illusion d’un statut unique du médecin hospitalier a sans doute vécu.

6. Gérer le temps médical Une indispensable ambition ? . Le corps médical hospitalier devra peut-être faire le choix entredeux modes d’exercices : l’un libéral fondé sur le principe du contrat au travers de la part variable, l’autre réglementé mais fortement « discipliné », au travers des tableaux de services et de la transmission de l’information . Dans un contexte concurrentiel, les hôpitaux n’auront vraisemblablement pas les moyens d’une fonctionnarisation du travail médical pour les activités soumises à un financement tarifé.

7. Gérer le temps médical Plan de l’analyse de l’échantillon . Préambule et précautions . L’échantillon les établissements Le poids du MCO en lits et en etp médicaux ; le temps continu ? . Les dépenses des permanences médicales rapportées à : l’ensemble des dépenses la structure en lits le volume d’activité non programmée l’effectif médical en etp . La part moyenne prise par praticien dans la gestion des lits l’activité non programmée le nombre de permanences et d’astreintes à effectuer . L’évolution des dépenses liées à la permanence depuis 2002 les astreintes les permanences au total évolution comparative des gardes et astreintes . Conclusions et pistes d’évolutions

8. Gérer le temps médical Préambule et précautions . Les données sont quantitatives : deux faiblesses (IPA et activité chirurgicale) la place très variable des internes . L’Histoire et la Géographie : un poids certain . Quelle confiance/méfiance dans un domaine qui touche : - les revenus - les moyens de travailler correctement . Meilleure appréhension de « son problème » + envie de voir plus loin = journée réussie ! . Surtout ne pas donner de leçons ! (Pas un audit)

9. La permanence des soins L’échantillon • . 9 établissements représentatifs de l’hospitalisation publique • 2 CHU : Toulouse, Grenoble • 3 grands CH : Colmar, Valenciennes, Le Havre • 3 moyens : Montceau les M., Auch, P. de l’Oise • 1 très petit : Apt • . 7 régions administratives différentes • .Présentés de A à I en taille croissante

10. La permanence des soins L’échantillon : dimension des établissements Le poids du MCO en lits moyenne 62,5%

11. La permanence des soins L’échantillon : l’activité non programmée Poids relatif des médecins directement affecté à l’accueil des urgences urgence et périnatalité

12. La permanence des soins L’échantillon : le temps continu « 20 % en plus » • Lien entre effectifs et temps continu ? Des regrets… • . Pas dans les CHU • . Dans les CH : • tous les services d’urgences des CH • 3 services de Réanimation (C,D,G) • 1 toutes les permanences (G)

13. La permanence des soins Les ressources financières consacrées Ratio dépenses de permanence médicale des soins / budget total

14. La permanence des soins Les ressources financières consacrées Ratio dépenses de permanence des soins / lits

15. La permanence des soins Les ressources financières consacrées Ratio dépenses totales de permanence des soins / activité non programmée Somme pondérée naissances + passages urgences + smur

16. La permanence des soins Les ressources financières consacrées Ratio dépenses de permanence des soins /effectif médical total

17. La permanence des soins Les ressources humaines consacrées . Ratio nb lits / personnel médicaltotal . H et I (y compris les internes) . Comptabilisation des attachés ?

18. La permanence des soins Les ressources humaines consacrées Ratio activité non programmée (nb patients) / personnel médical en etp.

19. La permanence des soins Les ressources humaines consacrées Ratio nombre de lignes de permanences des soins assurées / personnel médical en etp

20. La permanence des soins L’évolution des dépenses 2002-2005 Les astreintes

21. La permanence des soins L’évolution des dépenses 2002-2005 Permanences

22. La permanence des soins L’évolution des dépenses 2002-2005 Astreintes + permanences + IPA

23. La permanence des soins L’évolution des dépenses 2002-2005 Astreintes et permanences évolutions comparées

24. La permanence des soins Analyse de l’organisation – données générales . Trois degrés de permanences la proximité : tous concernés (A à I) le recours : limité ( E à I) la référence : en CHU ( H et I) Un objectif institutionnel : les gardes et astreintes sont-elles le reflet des objectifs du projet d’établissement ?

25. La permanence des soins Analyse de l’organisation – données générales . Trois degrés de permanences : 1. la proximité urgences et périnatalité : sur place service d’accueil, SMUR, centre 15 obstétrique et pédiatrie : réglementé selon seuils chirurgies, réanimations et plateaux techniques : difficile partage entre permanence et astreinte

26. La permanence des soins Analyse de l’organisation – données générales • . Trois degrés de permanences : 2. le recours • A] Médecines spécialisées • Cardiologie, Neurologie, • Gastroentérologie, Pneumologie, • Néphrologie et Hémodialyse • Chirurgies spécialisées (hors traumatologie) • Viscéral et vasculaire • ORL, Urologie, Ophtalmologie • B] Médecines et chirurgies moins liées à l’urgence • Endocrinologie • Odontologie, CMF,…

27. La permanence des soins Analyse de l’organisation – données générales • . Trois degrés de permanences : 3. la référence • A] Les activités liées à des autorisations • Neurochirurgie • Chirurgie cardiaque et thoracique • Prélèvements et Greffes • Grands brûlés • B] Activités très spécialisées • Imagerie (interventionnelle) , Biologie, …

28. La permanence des soins Les pistes de réflexion . Mutualisations internes et externes . Contractualisation - forfaitisation partielle ou totale des astreintes - forfaitisation du temps additionnel . Regroupement des plateaux techniques - restreindre le nombre de sites - organiser les sites pour être utilisables par les mêmes praticiens - complémentarités (biologie) . Le difficile sujet de la permanence des soins de ville . (…)