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ISQUEMIA MIOCARDICA EN EL PERIOPERATORIO

ISQUEMIA MIOCARDICA EN EL PERIOPERATORIO. WILLIAM VARGAS RII ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA. CASO CLÍNICO. Paciente masculino de 76 años programado para prostatectomia transuretral por HPB G II.

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ISQUEMIA MIOCARDICA EN EL PERIOPERATORIO

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Presentation Transcript

  1. ISQUEMIA MIOCARDICA EN EL PERIOPERATORIO WILLIAM VARGAS RII ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA

  2. CASO CLÍNICO Paciente masculino de 76 años programado para prostatectomiatransuretral por HPB G II Valoración pre anestésica con fecha del 31-05-2012 en la que se destacaba antecedentes de HTA en tto con Metoprolol 50mg c/ 8h, amlodipino 5Mg día e hidroclorotiazida 25Mg día Alérgico a las sulfas, recibió ASA 100mg que se suspendió el día de la consulta

  3. CASO CLÍNICO Al examen físico paciente en buenas condiciones generales, vía aérea con DTM < 4cm Se destacaba una tendencia a la bradicardia como único hallazgo en el sistema cardiovascular positivo que se corroboro con los hallazgos del EKG, el resto del examen es normal Laboratorios de dos meses previos a la valoración reportaban Hg 15.9gr, PLT 205.000, Tp y TPT normales, glucemia de 103mg/dl y creatinina de 0,86mg/dl

  4. EKG Eje -30°. Fc54 Ritmo s, PR y QRS y QT normales No alteraciones de ST ni inversión de onda T.

  5. CASO CLÍNICO Se clasifica como ASA 2 E y se dejan recomendaciones para el día del procedimiento, insistiendo en continuar la medicación antihipertensiva. El día del procedimiento refiere que se tomo el Metoprolol que lo recibía de forma regular sin embargo no era claro si había recibido Amlodipino, se traslada a Cx y se coloco anestesia raquídea, Bupinest 2cc mas fentanyl 20mcg, alcanzando un nivel de T8, el paciente en el transoperatorio permanece estable hemodinamicamente

  6. CASO CLÍNICO Hacia el final del procedimiento presenta dolor precordial irradiado a hombro derecho, síntomas disautonomicos con diaforesis palidez y nauseas concomitantemente, aumento de la presión arterial 200/ 108 Se administra amlodipino 5mg sublingual y se toma EKG de 12 D

  7. Comointerpretausted este EKG?

  8. EKG LOCALIZACIÓN DE LOS CAMBIOS V1-V2 : SEPTO V3-V4 : CARA ANTERIOR V5- V6 : CARA LATERAL Dl – AVL : CARA LATERAL ALTA Dll – D lll Y AVF : CARA INFERIOR

  9. CUAL SERIA LA CONDUCTA A TOMAR? QUE OTROS EXAMENES SOLICITARIA?

  10. MARCADORES ENZIMATICOS cTnT e cTnI: CARDIOESPECIFICAS CK Y CKMB

  11. LABORATORIOS E IMAGENES RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Se debe de realizar para descartar otras causas desencadenantes y valorar la presencia de signos de insuficiencia cardíaca. . ✎ ANALITICA BÁSICA: El conocimiento del perfil hematológico y bioquímico básico es útil para descartar otras enfermedades concomitantes y facilitar el manejo terapéutico

  12. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS ECOCARDIOGRAFÍA : -ALTERACIONES CINÉTICA PARIETAL -ALTERACIONES FXN VI -IMVD, ANEURISMAS , DERRAMES GAMAGRAFIA DE PERFUSIÓN DEL MIOCARDIO : -NO DIFERENCIA IAM Vs CICATRICES CRÓNICAS

  13. CASO CLÍNICO Posteriormente presenta hipotensión que responde a bolo de SNN y 1 mg de effortil. Se administro analgesia con morfina y oxigeno suplementario, se decide colocar catéter venoso central e iniciar vasoactivo con norepinefrina por inestabilidad hemodinamica s/s laboratorios: CH, CKMB; Troponinas y electrolitos.(Hb 11, Hto 31, Na 139, k 4.6, Cl 105. CPK 188, MB 59, troponina T 0.03.)

  14. CUAL ES EL MEJOR AGENTE VASOPRESOR Y/O INOTROPICO PARA ESTE PACIENTE?

  15. Los agentes inotrópicos no están indicados en pacientes con falla cardíaca leve a moderada secundaria a infarto miocárdico, ya que los inhibidores de la enzima convertidora y los betabloqueadores son las terapias más apropiadas. Dobutamina y milrinone incrementan el gasto cardíaco en magnitud similar, pero la reducción de las presiones pulmonares capilares es mayor con milrinone que con dobutamina. Ambos agentes incrementan la fracción de eyección ventricular izquierda y son bien tolerados en este tipo de pacientes

  16. Si el paciente está marcadamente hipotenso, la NOREPINEFRINA es el agente de elección hasta que la PAS llege a un rango de 80 a 90 mmHg En este punto se debe intentar el cambio a DOPAMINA. Si la PAS inicial está entre 70-90 mmHg la DOPAMINA puede ser el agente inicial comenzando con dosis de 5-15 ug/kg/min; cuando se exceden los 20-30 ug/kg/ min para mantener la PAS el efecto mayor es de estimulación alfaadrenérgica periférica por lo que la administración de NOREPINEFRINA (que tiene un efecto cronotrópico menor) es mejor.

  17. Si la PAS no es más un problema, el mejor agente es DOBUTAMINA en un intento de disminuir el requerimiento de está última, sin embargo la DOBUTAMINA no debe usarse sola en un paciente severamente hipotenso. Los efectos usuales de la dobutamina en la hemodinamia coronaria son el incremento en la demanda de oxígeno miocárdico secundario a un incremento en la contractilidad y la frecuencia cardíaca.

  18. CASO CLÍNICO Paciente trasladado 10 horas después a UCI para monitoria hemodinámica por alto riesgo de colapso cardiovascular y arritmias maligna, al ingreso en buenas condiciones generales, no alteraciones en el trazado EKG tomado al ingreso a UCI, con CPK-MB 240/34 y control de troponina O,18.

  19. EKG # 2 Ritmo S, eje 10°, Fc 60 PR 0,120ms, QRS 0,6 No evidencia de onda Q No inversiones de la onda T No cambios dinámicos del ST

  20. EKG#2

  21. Introducción El infarto miocárdico perioperatorio (IAMP) es uno de los predictores más importantes de morbimortalidad asociado a cirugía no cardíaca. Los pacientes que sobreviven a un IAMP tienen el doble de mortalidad a dos años que los no complicados.

  22. EPIDEMIOLOGIA J Am Coll Cardiol 2009; 54: e13-e118. La incidencia de isquemia miocárdica en pacientes ASA II o> en cirugía no-cardíaca, es cercana al 40% durante el perioperatorio. La incidencia de infarto y muerte en cirugía no-cardíaca, oscila entre 1 y 5%. Existe mayor relevancia en las proyecciones de muerte de causa cardiovascular por aumento en la expectativa de vida en nuestra poblacíón

  23. DESENLACES Landesberget al demostraron que el 85% de las complicaciones cardiovasculares eran precedidas por infradesniveles del segmento ST AnesthAnalg 1999; 88: 477-82. Las isquemias con elevación del segmento ST son infrecuentes en el perioperatorio y no superan el 12%. Anesthesiology 1988; 69: 232-41

  24. Que importanciatiene la clase funcional en la valoracionpreoperatoria ?

  25. CLASE FUNCIONAL 4METS Fundamental en la valoración de riesgo preoperatorio

  26. CLASE FUNCIONAL ¿ Que implicaciones tiene la medición de CF en la valoración Pre Cx? 4 Mets aun con Angina estable = Buen resultado POP < 4 Mets = Solo los FR definen resultado POP • Punto Corte < 4 Met’s ( Pobre Capacidad Funcional) • Aumento incidencia de eventos POP cardiovasculares. • Estudio 5939 Pacientes encontró: • Pobre correlación CF con resultado SI es < 4 Mets • Muy buena correlación si > 4 Mets

  27. FACTORES DE RIESGO

  28. Daño miocárdico perioperatorioIsquemia versus infarto del miocardio La isquemia miocárdica se define como un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno y nutrientes en un determinado territorio del corazón. Entendemos por infarto del miocardio a la ocurrencia de muerte de células cardíacas como consecuencia de una isquemia prolongada o no resuelta.

  29. El dx se fundamenta por sintomatología característica, criterio EKG y elevación de enzimas cardíacas. El infarto perioperatorio se dificulta debido a la ausencia de síntomas en pacientes bajo la influencia de fármacos analgésicos y anestésicos. Se basa principalmente en cambios del EKG y enzimas miocardicas.

  30. FISIOPATOLOGIA TIPO I: INESTABILIDAD DE PLACA TIPO II: corresponden a episodios isquémicos repetidos, no resueltos en el tiempo y que se relacionan a la aparición de circunstancias perioperatorias que propician un desbalance entre el aporte y la demanda del oxígeno miocárdico.

  31. TIPO I

  32. TIPO II

  33. Aspectos moleculares del daño por isquemia/reperfusión

  34. CardioprotecciónperioperatoriaPrecondicionamiento y postcondicionamiento isquémico, condicionamiento farmacológico e Integración de vías moleculares

  35. J Pharmacol Exp Ther 2006; 318: 124-31. Está bien establecido que el estímulo de receptores de membrana asociados a proteína G (GPCR), por ligandos endógenos tales como adenosina, bradicininas y opiodes, puede iniciar la activación de esta vía de protección celular. Existe evidencia que la activación de receptores de adenosina A2A y A3, tanto en la etapa de isquemia como durante la reperfusión, es fundamental para conferir protección por la vía RISK

  36. Fármacos tales como opiodes, anestésicos inhalatorios y estatinas son cardioprotectores al activar de una u otra forma la vía RISK.

  37. FARMACOS

  38. Cardioprotección por dexmedetomidina La dexmedetomidina es un potente agonista de receptores α-adrenérgicos con alta selectividad por α2 y ocho veces más específico que clonidina. Tiene un volumen de distribución relativamente grande de 200 L con un perfil farmacocinético no-lineal. Es metabolizada por el hígado a través del sistema citicromo P-450 y eliminada por el riñón.

  39. Cardioprotección por dexmedetomidina

  40. Evidencia experimental AnesthAnalg 2003; 96: 657-64. Estudios en animales sugieren que dexmedetomidina posee propiedades cardioprotectoras. Perros sometidos a estenosis fija de la arteria coronaria descendente anterior evidenciaron una menor incidencia de isquemia y menor producción de lactato durante el período de estudio, en el grupo usuario de dexmedetomidina versus el grupo control.

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