Choroby śródmiąższowe płuc

1. Choroby śródmiąższowe płuc Cechą charakterystyczną są zmiany patologiczne obejmujące ściany pęcherzyków płucnych, tkankę śródmiąższową i otaczające struktury łącznie z drobnymi drogami oddechowymi i naczyniami płucnymi.

2. Choroby śródmiąższowe płuc – postępowanie diagnostyczne Zebranie danych klinicznych • wywiad (narażenia zawodowe, środowiskowe na pyły organiczne i nieorganiczne, leki przyjmowane obecnie i w przeszłości) • badanie przedmiotowe Badania radiologiczne • Standardowy radiogram płuc • HRCT Badania czynnościowe płuc • DLCO • FVC, FEV1, FEV1%FVC, MEF50 Badanie histopatologiczne • biopsja przezoskrzelowa płuca (transbronchialna) • video-torakoskopia • otwarta biopsja płuca (mała torakotomia)

3. Choroby o znanej etiologii AZPP pylice choroby wywołane przez działanie gazów, promieniowania, czynników chemicznych choroby wywołane czynnikami zakaźnymi choroby wywołane przez inne leki inne Choroby o nieznanej etiologii samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc sarkoidoza histiocytoza X limfangiomiomatoza samoistna hemosyderoza płuc zespół Goodpastur’a choroby śródmiąższowe płuc towarzyszące chorobom tkanki łącznej i zespołom wrodzonym proteinoza pęcherzyków płucnych inne, w tym zapalenie naczyń Podział chorób śródmiąższowych płuc w zależności od etiologii i obrazu histopatologicznego płuc

4. Choroby wynikające z procesów zapalnych bez odczynów ziarniniakowych w płucach samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującą się pneumonią (BOOP) złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc z odczynami ziarniniakowymi w płucach sarkoidoza i choroby sarkoidopodobne AZPP inne, w tym zapalenia naczyń Choroby rozrostowe histiocytoza X (rozrost histiocytów) limfangiomiomatoza (rozrost mięśni gładkich) choroby rozrostowe układu limfocytarnego, np. limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc inne Podział śródmiąższowych chorób płuc w zależności od procesów patogenetycznych

5. Choroby ziarniniakowe faza zapalenia pęcherzyków – nacieki z limfocytów i makrofagów tworzenie ziarniniaków w śródmiąższu skaład: komórki Langhansa, limfocyty, komórki nabłonkowate faza włóknienia Choroby nieziarniniakowe faza zapalenia pęcherzyków – nacieki z limfocytów i makrofagów faza włóknienia Patomorfologiczna ewolucja chorób śródmiąższowych

6. Sarkoidoza Sarkoidoza jest uogólnioną (wielonarządową) ziarniniakową chorobą o nieznanej etiologii objawiającą się najczęściej powiększeniem węzłów chłonnych wnęk płucnych, naciekami w płucach oraz zajęciem innych narządów np.: skóry, narządu wzroku.

7. Sarkoidoza – teorie etiologiczne • skazy sarkoidalnej – zmieniona odpowiedź immunologiczna typu komórkowego na antygen (pyłki sosny, komleksy immunologiczne, talk, aluminium, beryl) • genetyczna – związek HLA-B8 z zapaleniem stawów, rumieniem guzowatym; HLA-A1, B8, DR3 - geny predysponujące, B12, DR4 - geny „obronne” • mikobakteryjna – histologiczne podobieństwo z TBC • wirusowa – zakażenie powoduje upośledzenie odporności komórkowej, a stymulujące działanie tuberkuliny pobudza odporność humoralną • autoimmunologiczna – częsta obecność autoprzeciwciał, ANA, kompleksów immunologicznych; sarkoidoza skutkiem odpowiedzi na przetrwały czynnik zakaźny lub autoantygen; skuteczność steroidów w leczeniu

8. Patogeneza sarkoidozy • Zasadniczym elementem jest nasilenie procesów odpornościowych typu komórkowego w dotkniętych chorobą narządach (tworzenie ziarniniaków) ze zmniejszeniem odporności komórkowej na obwodzie • na terenie płuc dochodzi do proliferacji komórek CD4 • w BAL wzrasta stosunek CD4:CD8 >3.5 • limfocyty i makrofagi pęcherzykowe wykazują wysoką aktywację • w krwi obwodowej dochodzi do aktywacji limfocytów B  hipergammaglobulinemia

9. Kliniczne objawy sarkoidozy • postać bezobjawowa 12-70% • stany podgorączkowe lub gorączka do 38oC • złe samopoczucie, spadek wagi ciała • bóle stawowo-mięśniowe • kaszel, duszność • rumień guzowaty • zaburzenia widzenia • zaburzenia rytmu serca • powiększenie ślinianek

10. Występowanie zmian sarkoidalnych • postać płucna – 90% węzły chłonne wnęk płucnych (100%), płuca (86%) • postać pozapłcna wątroba i śledziona (65%) skóra (40%) mięśnie (30%) oczy (20%) serce (20%) kości (19%) nerki (19%) inne (10%)

11. Postać ostra zwykle nieprawidłowy obraz radiologiczny obecność objawów i/lub zaburzeń czynnościowych obecność rumienia guzowatego, zapalenia stawów, gorączki, powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia – zespół Lofgrena Postać przewlekła choroba trwająca ponad 2 lata objawy skąpe, często na początku nieobecne Sarkoidoza – obraz kliniczny

12. Stopnie zaawansowania sarkoidozy (obraz radiologiczny) • Stadium 0– udowodniona sarkoidoza przy braku zmian radiologicznych (5-10%) • Stadium 1(postać węzłowa) – powiększenie węzłów chłonnych wnęk (>50%) • Stadium 2(postać węzłowo-płucna) – zmiany w płucach drobnoguzkowe, siateczkowate i smużaste przy powiększonych węzłach (25%) • Stadium 3(postać płucna) – zaawansowane zmiany płucne o charakterze rozsiewów gruboplamistych, nacieków, zmian guzowatych, włóknienia (10-15%) • Stadium 4 – włóknienie płuc

13. Rozpoznanie sarkoidozy • obraz kliniczno-radiologoiczny • ujemny odczyn tuberkulinowy • badania laboratoryjne – hipergammaglobulinemia (IgG, IgM), przyspieszenie OB, zaburzenia gospodarki wapniowej • wzrost w BAL stosunku CD4:CD8>3.5 • wzrost w BAL stężenia enzymu konwertującego angiotenzynę I (ACE) • obraz hist-pat. wycinka tkankowego

14. Sarkoidoza – wskazania do leczenia wg ATS • zmiany w płucach nie ustępujące po 6 miesiącach • zaburzenia czynności oddychania • sarkoidoza pozapłucna – oka, serca, OUN • hiperkalcemia i hiperkalciuria • przewlekłe zmiany skórne • znaczne powiększenie śledziony • długotrwały lub nawracający rumień guzowaty

15. Wytyczne leczenia sarkoidozy płuc • Bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie powinni być leczeni • Chorzy ze znacznymi objawami ze strony układu oddechowego, nieprawidłowymi parametrami czynnościowymi i rozsianymi zmianami w radiogramie płuc wymagają leczenia • Chorzy z niewielkimi objawami ze strony układu oddechowego powinni być kontrolowani co 3 mies. i otrzymać leczenie w przypadku progresji • Chorzy z ponad 2 letnim czasem trwania choroby i spadkiem FVC>10%, TLCO>20% powinni być leczeni

16. Rokowanie w sarkoidozie w oparciu o stadium choroby • Stadium 1 – 60 – 80% samoistnych remisji • Stadium 2 – 30 -60% samoistnych remisji • Stadium 3 – do 20% samoistnych remisji 75% samoistnych remisji w ciągu pierwszych 2 lat

17. Wytyczne leczenia sarkoidozy płuc z uwzględnieniem faz radiologicznych wg Selroosa • Stadium 1 – zwykle nie wymaga leczenia, leczenie w przypadku obecności zaburzeń czynnościowych i/lub przewlekłych objawów • Stadium 2 – leczenie w przypadku obecności objawów i/lub zaburzeń czynnościowych lub progresji radiologicznej • Stadium 3 – wymagają leczenia bo najczęściej mają objawy i zaburzenia czynnościowe • Stadium 4 – próba leczenia mimo obrazu radiologicznego sugerującego włóknienie

18. Fazy sterydoterapii sarkoidozy • Okres leczenia intensywnego – stosowanie dawki wstępnej (30-40 mg/dobę prednizonu, 1 mg/kg m.c. w sarkoidozie oka, serca, OUN, dużej hiperkalcemii, znacznych zaburzeń czynnościowych) do zahamowania zapalenia • Stopniowa redukcja dawki wstępnej do dawki podtrzymującej (najniższej, która utrzymuje poprawę) • Okres leczenia podtrzymującego • Odstawienie sterydów (po 18-24 mies.) • Obserwacja w celu uchwycenia ewentualnego nawrotu (1 rok; ale 20% nawrotów po roku, 10% po 2 latach) • Leczenie nawrotu

19. Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) • Definicja Jest to zapalno-ziarniniakowa choroba płuc wywołana przez antygeny pochodzenia organicznego, inhalowane w postaci pyłu

20. Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych - patogeneza Wiodąca jest reakcja immunologiczna typu komórkowego pył organiczny proliferacja limfocytów (CD8) aktywacja limfocytów T chemotaksja monocytów uwolnienie limfokin aktywacja komórek tucznych tworzenie ziarniniaków uwolnienie cz. chemotaktycznych (NCF, ECF) uwolnienie cz. wazoaktywnych ostre granulocytarne zapalenie płuc ostre zapalenie naczyń i oskrzeli

21. Niektóre czynniki etiologiczne AZPP

22. AZPP – obraz kliniczny • Postać ostra – w 6-8 h po inhalacji pyłów gorączka z dreszczami, poty, ból głowy, bóle mięśni, nudności, kaszel, duszność, skurcz oskrzeli, trzeszczenia, objawy ustępują w ciągu 24-48 h. • Postać podostra – stany podgorączkowe, duszność wysiłkowa, kaszel, brak łaknienia, spadek wagi ciała • Postać przewlekła – początek skryty, kaszel i narastająca duszność wysiłkowe przechodzące w objawy spoczynkowe, objawy serca płucnego, w okresach włóknienia trzeszczenia

23. AZPP – rozpoznanie • wywiad – narażenie środowiskowe lub zawodowe na pyły organiczne • badanie radiologiczne • badanie serologiczne – obecność precypityn w surowicy • odczyny skórne • testy prowokacyjne laboratoryjne, naturalne • BAL – neutrofili w fazie ostrej do 48 h, limfocytów od 12 h po ekspozycji w podostrej i przewlekłej fazie do 80% limfocytów, CD4:CD8<1 Badanie czynnościowe - DLCO, restrykcja • biopsja płuca - nieserowaciejące ziarniniaki z komórek Langhansa i nabłonkowatych • badanie gazometryczne – postępująca hipoksemia

24. AZPP – rozpoznanie Rtg płuc 1. obraz mlecznej szyby 2. rozsiew drobnoguzkowy podobny do prosówkowego 3. zlewające się cienie plamiste w środkowych i dolnych polach płucnych 4. obraz siateczki 5. obraz plastra miodu • 1,2,3 – postać ostra 4,5 – postać przewlekła

25. Leczenie AZPP • Zidentyfikowanie i eliminacja czynnika etiologicznego z otoczenia chorego • Wytłumienie zapalenia steroidami Dawka wstępna 40 mg prednizonu dziennie przez 4-8 tyg. (poprawa wentylacji 1-2 tyg.), stopniowa redukcja do dawki podtrzymującej 10-15 mg; łączny czas leczenia ok. 6 mies.

26. Samoistne śródmiąższowe włóknienie płucJest chorobą o nieznanej etiologii, w której procesy zapalne doprowadzają do nacieczeń komórkowych (alveolitis) i wzrostu tkanki łącznej, głównie kolagenu w tkance śrdmiąższowej płuc czego skutkiem są ciężkie zaburzenia czynności płuc.

27. Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc - patogeneza • aktywacja limfocytów B i powstawanie kompleksów immunologicznych, które doprowadzają do zapalenia pęcherzyków płucnych • zaburzenie równowagi między subpopulacjami limfocytów T , które uwalniają w nadmiarze limfokiny: interferon, czynnik wzrostu i różnicowania limfocytów B Aktywacja limfocytów T BCDF BCGF Aktywacja limfocytów B przeciwciała Kompleksy immunologiczne Aktywacja makrofagów pęcherzykowych czynniki chemotaktyczne dla neutrofilów PDGF (mitogen i cz. chemotaktyczny dla fibroblastów) TGF napływ neutrofilów fibronektyna (cz. wzrostowy i chemotaktyczny fibroblastów) enzymy proteolityczne (odhamowują wytwarzanie kolagenu) toksyczne rodniki tlenowe

28. Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc • zapadalność 5/100 tys. ludności • najczęściej chorują mężczyźni w wieku średnim, ale występuje w każdej grupie wiekowej • charakter postępujący, średni czas przeżycia 5-10 lat • początek podstępny, często grypopodobny z przewlekaniem się objawów – pozostaje kaszel, wkrótce dołącza się duszność wysiłkowa, następnie spoczynkowa • badanie fizykalne – trzeszczenia u podstawy płuc, w okresach zaawansowania palce pałeczkowate, tachykardia, tachypnoe • radiogram płuc – obraz zmian rozsianych (mleczna szyba, siateczka, guzki) z wysokim ustawieniem przepony i zmniejszeniem obszaru pól płucnych • badanie czynnościowe – restrykcja, oniżenie DLCO • badanie gazometryczne – hipoksemia lub hipoksemia z hipokapnią

29. Samoistne śródmiąższowe włóknienie płucKryteria rozpoznania wg. ATS i ERS Kryteria duże • Brak innej, znanej przyczyny śródmiąższowej choroby płuc jak toksyczne działanie leków, czynniki środowiskowe oraz choroby tkanki łącznej • Nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc, przede wszystkim restrykcyjnego ( VC, VC/FEV1) oraz upośledzenie wymiany gazowej. • Obustronne zacienienia typu siateczki zlokalizowane w dolnych częściach płuc z niewielkim komponentem zmian typu matowej szyby w obrazie HRCT • Wyniki biopsji przezoskrzelowej płuca lub BAL nie wskazują na inne rozpoznanie

30. Samoistne śródmiąższowe włóknienie płucKryteria rozpoznania wg. ATS i ERS Kryteria małe • Wiek powyżej 50 lat • Podstępne narastanie duszności wysiłkowej nieuzasadnione inną przyczyną • Utrzymywanie się objawów ponad 3 mies. • Trzeszczenia słyszalne w czasie wdechu, symetrycznie nad dolnymi polami płuc

31. Samoistne włóknienie płuc jest niejednorodną grupą chorób o różnym obrazie histologicznym, który decyduje o rokowaniu i odpowiedzi na leczenie Kwalifikacja w oparciu o biopsję otwartą płuca lub VT

32. Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc – klasyfikacja histopatologiczna • Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc – UIP • Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc – DIP • Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc – AIP • Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc - NSIP

33. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów ATS i ERS za samoistne włóknienie płuc należy uważać chorobę , która w obrazie mikroskopowym wycinka płuca przedstawia obraz UIP • Linijne i siateczkowate zacienienia podopłucnowo, głównie u podstawy płuc i koniecznie obraz plastra miodu, rzadziej matowej szyby w TK • Rokowanie niepomyślne, zwykle brak odpowiedzi na leczenie, zgon średnio 3 lata od ropzpoznania

34. Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc - rozpoznanie • Biopsja płuca – transbronchialna, VT, otwarta • Badanie scyntygraficzne przy użyciu galu 67 • BAL – niewielka liczba komórek, zwykle <10 mln, wzrost odsetka neutrofili (>4%) i eozynofili (>3%), u 2/3 chorych obniżenie wskaźnika CD4/CD8, wzrost kwasu hialuronowego i peptydów prokolagenu III

35. Leczenie SWP • Klasyczne - najczęściej stosowane glikokortykosteroidy (prednizon) – dawka początkowa 1-1.5 mg/kg m.c./dobę z oceną efektu po 3 mies.; uzyskanie stabilizacji lub poprawy zmniejszenie dawki prednizonu i kontynuacja leczenia przez rok; pogorszenie w okresie wstępnym dołączenie cyklofosfamidu 1-2 mg/kg m.c/d lub azatiopryny 2-3 mg/kg m.c./d na 3 mies. z redukcją dawki prednizonu do 0.25 mg/kg m.c./d; poprawa lub stabilizacja celowa kontynuacja leczenia skojarzonego do roku. • Zgodne z zaleceniami ekspertów z 2000 r. - leczenie należy rozpoczynać od skojarzenia prednizonu z cyklofosfamidem lub azatiopryną

36. Korzystne wiek<50 lat płeć żeńska objawy choroby trwające krócej niż rok niewielkie upośledzenie badań czynnościowych obraz matowej szyby w TK płuc podwyższony odsetek limfocytów w BAL Niekorzystne płeć męska wyraźna duszność wysiłkowa palenie papierosów wyraźne obniżenie wskaźników czynnościowych płuc w chwili rozpoznania, szczególnie DLCO wzrost odsetka neutrofili lub eozynofili w BAL obraz plastra miodu w TK płuc podeszły wiek obraz UIP w badaniu mikroskopowym wycinka płuc Czynniki rokownicze odpowiedzi na leczenie SWP

37. Nie zaleca się leczenia SWP(zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowej Grupy Ekspertów) • u chorych po 70 r.z. • bardzo otyłych • z cukrzycą • osteoporozą • niewydolnością serca • w przypadku zaawansowanych zmian z obrazem plastra miodu w HRCT