Caso clínico: Cirrose

1. Bioquímica II Seminário Orientado 16 Trabalho realizado por: Pedro Pratas Pedro Antunes Raquel Fernandes Raquel Costa Ricardo Amaral Ricardo Gomes Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Caso clínico:Cirrose

2. Cirrose • A cirrose não é uma doença, mas sim um estágio do nível de lesão hepática. • Caracteriza-se pela de formação de tecido fibroso e cicatrizado. • Ocorre falência hepática por morte celular dos hepatócitos.

3. Causas da cirrose

4. Cirrose Alcoólica O destino do etanol • É metabolizado maioritariamente no fígado • Restante distribuído para os outros tecidos • De 2 a 10% é expelido pela respiração ou excretado na urina

5. Vias metabólicas (enzimas) Álcool desidrogenase Oxidativas MEOS (sitema microssomal de oxidação do etanol) Aldeído desidrogenase Catalase Não oxidativas FAEES (sintetase dos ésteres de etil dos ácidosgordos) PLP (Fosfolipase C)

6. Vias oxidativas • Álcool Desidrogenase (ADH) • MEOS • Catalase

7. Álcool Desidrogenase (ADH) • Presente no citosol • É a que actua primeiro, • Apresenta menor km do que as outras enzimas (KM~1mM) • Depois da sua saturação é activado o MEOS (KM~10mM) • Produz NADH • Não possui mecanismos de regulação

8. MEOS (Sistema microssomal de oxidação do etanol) • Envolve proteínas do complexo do citocromo P-450 (CYP2E1 e CYP4A1) • Oxida 10 a 20% do etanol ingerido • A sua actividade aumenta com a concentração de etanol • Apresenta um km mais elevado do que a ADH • Produz radicais livres CYP2E1 CH3CH2OH + NADPH + H+→ CH3CHO + NADP+ + 2H20

9. Catalase • Utilizada em menor quantidade • Actua nos peroxissomas e não produz NADH

10. Aldeído desidrogenase (ALDH) • Presente na mitocôndria; • Produz acetato através do acetaldeído com produção de NADH.

11. O acetato é convertido em Acetil-CoA(acetil-CoAsintase) Ácidos gordos TCA Colesterol

12. Vias não oxidativas FAEES Fosfolipase D Produz fosfatidil etanol (fosfolípido) Tem um elevado km, actuando apenas em elevadas concentrações de álcool O fosfatidil etanol é pouco metabolizado, podendo ser detectado em casos de consumo crónico • (Sintetase dos ésteres de etil dos ácidos gordos) • Produz esteres de etil de ácidos gordos, através da reacção do álcool com ácidos gordos • É responsável pela acumulação de gordura que conduz ao esteatohepatite (“fígado gordo”) é residual

13. Produtos potencialmente tóxicos

14. Produtos potencialmente tóxicos Acetaldeído • É muito tóxico • Liga-se covalentemente a vários grupos funcionais • Formação de aductos, • Inactivação de enzimas, • Diminuição do reparo do DNA, • Potencia o desenvolvimento de cancro • Conduz à formação ROS • Causa depleção da glutationa mitocondrial • Estimula a síntese de colagéneo que conduz à fibrose • Os efeitos comummente observados após o excesso de ingestão de etanol são mediados, em parte, pelos elevados níveis de acetaldeído.

15. Produtos potencialmente tóxicos NADH • O desequilíbrio resultante do excesso de NADH vai condicionar diversas vias metabólicas. • As várias enzimas que usam NAD+ ou NADP+ como coenzimas serão afectadas pela sua diminuição.

16. Produtos potencialmente tóxicosROS

18. Caso clínico • Doente do sexo masculino de 55 anos • Dados clínicos: • Saudável até à data • Sem qualquer medicação • Consumo frequente e abundante de álcool a partir dos 25 anos • Aumento do volume abdominal nos últimos dois meses • Queixa de cansaço fácil • Registo de gengivorragias • Registo de hematomas mesmo após pequenos traumatismos • Registo de uma coloração amarela na pele e olhos • Registo de telengiectasias nas regiõese molares • Registo de hipertrofia das glândulas parótidas • Registo de contractura de Dupuytren bilateral em ambas as mãos • Registo de onda ascítica positiva e edemas em ambos os membros inferiores até ao joelho

19. Caso clínico As análises de sangue mostraram: • Hb de 10,5 g/dL (N: 14 - 16) • Plaquetas de 75 g/L (N: 150 – 400) • Protrombinémia de 45% • Glicémia de 80 mg/dL • Bilirrubinémia total de 7,5 mg/dlL(N: <1,5) com 3,0 mg/dL de bilirrubina directa • AST de 85 Ul/dL (N: <45) • ALT de 60 (N: <40) • Gamaglutamil transpeptidase (GGT) de 70Ul/L (N: <50) • Proteínas totais de 5,0 g/dL (N: 6 – 8) • Albuminémia de 2,5 g/dL (N: 3,5 – 5,2) • Amoniémia de 80 mg/dL (N: <30) • Colesterolémia de 110 mg/dL • Colinestarases plasmáticas com um valor de cerca de metade do valor normal

20. Caso clínico A ecografia abdominal revelou: • Fígado de dimensões pequenas • Atrófico • Com contornos bosselados sem nódulos • Ascite em grande quantidade Foi medicado com: • Dieta hipoproteica (60g/dia) • Restrição hídrica • Espironolactona (inibidor da aldosterona) Com este tratamento o doente obteve melhoria do seu estado, tendo alta, e continua a ser acompanhado em consulta externa.

21. Comente as alterações que o doente apresenta no exame clínico, nomeadamente sonolência, as equimoses e a cor ictérica. Como interpreta a subida das transaminases? Qual a causa da hiperamoniémia? Sendo o fígado o órgão onde ocorre a síntese de várias moléculas, como por exemplo o colestrol, como interpreta a colesterolémia, albuminémia e as colinesterases que o doente apresenta? E a protrombinémia? No tratamento foi prescrita uma doeta hipoproteica. Porque motivo?

22. Sonolência O etanol atravessa a barreira hemato-encefalica

23. Equimoses Hipertensão portal Maior afluxo de sangue ao baço e aumento do tamanho deste As plaquetas ficam retidas no baço Níveis de protrombina (factor II da cascata da coagulação) Níveis de plaquetas no sangue Défice na coagulação Nódoas negras (equimoses) mesmo após pequenos traumas nos vasos (devido à incapacidade de coagular devidamente)

24. Icterícia

25. Comente as alterações que o doente apresenta no exame clínico, nomeadamente sonolência, as equimoses e a cor ictérica. Como interpreta a subida das transaminases? Qual a causa da hiperamoniémia? Sendo o fígado o órgão onde ocorre a síntese de várias moléculas, como por exemplo o colestrol, como interpreta a colesterolémia, albuminémia e as colinesterases que o doente apresenta? E a protrombinémia? No tratamento foi prescrita uma dieta hipoproteica. Porque motivo?

26. Transaminases Morte dos hepatócitos Libertam enzimas intracelulares: • ALT • AST Interconvertem aminoácidos

27. Comente as alterações que o doente apresenta no exame clínico, nomeadamente sonolência, as equimoses e a cor ictérica. Como interpreta a subida das transaminases? Qual a causa da hiperamoniémia? Sendo o fígado o órgão onde ocorre a síntese de várias moléculas, como por exemplo o colestrol, como interpreta a colesterolémia, albuminémia e as colinesterases que o doente apresenta? E a protrombinémia? No tratamento foi prescrita uma dieta hipoproteica. Porque motivo?

28. Hiperamoniémia

29. Comente as alterações que o doente apresenta no exame clínico, nomeadamente sonolência, as equimoses e a cor ictérica. Como interpreta a subida das transaminases? Qual a causa da hiperamoniémia? Sendo o fígado o órgão onde ocorre a síntese de várias moléculas, como por exemplo o colestrol, como interpreta a colesterolémia, albuminémia e as colinesterases que o doente apresenta? E a protrombinémia? No tratamento foi prescrita uma dieta hipoproteica. Porque motivo?

30. Colesterol

31. Albumina, Colinesterases Albumina Colinesterases Sintetizados no fígado Na cirrose ocorre morte celular dos hepatócitos Sínteses comprometidas

32. Protrombinémia

33. Comente as alterações que o doente apresenta no exame clínico, nomeadamente sonolência, as equimoses e a cor ictérica. Como interpreta a subida das transaminases? Qual a causa da hiperamoniémia? Sendo o fígado o órgão onde ocorre a síntese de várias moléculas, como por exemplo o colestrol, como interpreta a colesterolémia, albuminémia e as colinesterases que o doente apresenta? E a protrombinémia? No tratamento foi prescrita uma dieta hipoproteica. Porque motivo?

34. Dieta hipoproteica

35. A cerveja é diurética… • “…permite eliminar resíduos da metabolização das proteínas e outros sais, como uratos, oxalatos, etc, em proporções mais importantes que as que se devem a outras bebidas.” • Qual «barriga de cerveja»? • A equipa do University College de Londres analisou dados referentes à República Checa, o país com o mais elevado índice de consumo de cerveja per capita. • estudo conclui que não há uma relação entre o consumo moderado de cerveja e o aumento significativo da linha de cintura ou do volume de corpo em geral.