Konflikt serologiczny matczyno-płodowy i choroba hemolityczna płodu / noworodka (ChHPN)

1. Konflikt serologiczny matczyno-płodowy i choroba hemolityczna płodu / noworodka (ChHPN) Bogumiła Michalewska IHiT

2. Historia ChHPN • 1609 francuska położna opisała pierwszy przypadek ChHPN • 1925 Hirszfeld – hipoteza: przeciwciała od matki mogą niszczyć krwinki płodu • 1932Diamond - duża liczba erytroblastów w krążeniu, obrzęk płodu, żółtaczka hemolityczna = erytroblastoza płodowa • 1939Levin i Stetson - przeciwciała u kobiety po urodzeniu martwego płodu • 1941Levin - związek między przeciwciałami anty-D a ChHPN • 1963Liley - transfuzja wewnątrzmaciczna dootrzewnowa • 1968 – wprowadzenie na świecie immunoprofilaktyki anty-RhD • Od 1972 – wprowadzenie immunoprofilaktyki anty-RhD w Polsce

3. Patofizjologia ChHPN • Matczyne przeciwciała IgG przechodzą przez łożysko i dostają się do krwiobiegu płodu • Wiążą się z antygenami na powierzchni krwinek czerwonych dziecka • Krwinki opłaszczone przeciwciałami są niszczone przez makrofagi w śledzionie w procesie fagocytozy i cytotoksyczności zależnej od przeciwciał niedokrwistość • Nasilenie erytropoezy, w krążeniu płodu duża liczba niedojrzałych erytrocytów posiadających jądra (erytroblasty) • Wątroba nie produkuje odpowiedniej ilości białek, co prowadzi do hypoproteinemii – przechodzenia płynu z naczyń do tkanek obrzęk płodu • Produkty uwalniane z rozpadłych erytrocytów odprowadzane do płynu owodniowego • Po urodzeniu bilirubina w krążeniu żółtaczka

4. ErythroblastosisfetalisASH Image Bank

5. Cząsteczka przeciwciała klasy IgG, np. anty-D Y Fab Fab Fc Y Anty-D Anty-D Y D Rh + D Y Y D D Anty-D Anty-D Krwinki Rh + opłaszczone przeciwciałami anty-D

6. Mechanizm immunologicznego niszczenia krwinek czerwonych w ChHPN Makrofagi rozpoznają krwinki opłaszczone alloprzeciwciałami poprzez receptory dla IgG1 i IgG3 Niszczenie krwinek czerwonych w śledzionie przez makrofagi w procesie fagocytozy uszkodzenie krwinki na zewnątrz makrofaga w procesie cytotoksyczności Fagocytoza makrofag Krwinka czerwona www.bioscience.co.uk

7. Czynniki wpływające na niszczenie krwinek czerwonych płodu/ noworodka • Podklasy IgG1 i IgG3 • Struktura i gęstość antygenu na krwince płodu • Dojrzałość antygenu u płodu • Efektywność transportu IgG przez łozysko do płodu • Funkcjonalna dojrzałość śledziony płodu • Polimorfizmy, które wpływają na funkcję receptora Fc • Obecność przeciwciał HLA hamujących działanie alloprzeciwciał do antygenów krwinek czerwonych.

8. Swoistość przeciwciał odpowiedzialnych za ChHPN

9. Od 1996 - Badania przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych u wszystkich kobiet w ciąży

10. Badania serologiczne u wszystkich kobiet w ciąży (RhD dodatnich i RhD ujemnych) • 1. badanie ok.12 tydz.) • Grupa krwi ABO i RhD • Badanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych • Pośredni test antyglobulinowy (PTA), test enzymatyczny • Zestaw krwinek wzorcowych jak dla biorców krwi - 3 rodzaje krwinek stanowiących komplet homozygot w antygenach układu Rh, Kidd, Duffy, MNS oraz posiadające antygen K z układu Kell. • 2. badanie ok. 28 tygodnia ciąży (jeślipoprzednionie wykryto alloprzeciwciał odpornościowych) • Badanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych j/ w.

11. Badania serologiczne u kobiet w ciąży z alloprzeciwciałami odpornościowymi • Ustalenie swoistości przeciwciał • Zbadanie fenotypu/ genotypu krwinek ojca • Określenie miana przeciwciał w PTA NaCl • Określenie genu płodu (jeśli możliwe) UWAGI: • Wykrycie na krwinkach ojca antygenu, do którego są skierowane przeciwciała u matki wskazuje duże prawdopodobieństwo występowania konfliktu serologiczny. 2. Wykrycie genu u płodu odpowiedzialnego za syntezę antygenu, do którego wykryto u matki alloprzeciwciał potwierdza występowanie konfliktu serologicznego i prawdopodobieństwo ChHPN

12. Badania serologiczne u kobiet w ciąży z alloprzeciwciałami odpornościowymi • Konieczna regularna (co ok. 3 tygodnie) kontrola miana przeciwciał (zawsze równoległe badanie próbki z poprzedniego badania) • Poszukiwanie dodatkowych przeciwciał, oprócz już wykrytych, szczególnie jeżeli wykonywana była kordocenteza i transfuzja dopłodowa.

13. Konflikt serologiczny w antygenie D • Matka RhD ujemna , ojciec RhD dodatni • U matki przeciwciała IgG anty-D • Poziom przeciwciał (miano)  16 - zagrożenie płodu

14. Wytwarzanie przeciwciał anty-D (immunizacja) przez kobiety RhD ujemne • Antygen D dojrzały na krwinkach płodu w 7. tygodniu ciąży • 0,1 ml krwinek RhD dodatnich wywołuje immunizację -w dwóch pierwszych trymestrach przechodzi do matki < 0,05 ml krwinek dziecka - pod koniec ciąży najczęściej < 0,1 ml • po ciąży niepowikłanej i podczas prawidłowego porodu: • 1 % kobiet < 4 ml, • 0,3% kobiet ≥ 10 ml • 20% kobiet - 0,1 ml, • w 1-szej ciąży < 1% kobiet produkuje anty-D

15. Przed wprowadzeniem profilaktyki anty-RhD Wykrywalność anty-D w 2-iej ciąży po urodzeniu 1-go dziecka RhD dodatniego: • u 13% kobiet Rh- • u 15-20% kobiet po urodzeniu bliźniąt RhD+ • u 2% kobiet po urodzeniu dziecka niezgodnego (duża niezgodność) w ABO z matką • u 16 % kobiet po urodzeniu dziecka zgodnego w ABO z matką 20% kobiet z przeciwciałami anty-D utraciło dzieci

16. Po wprowadzeniu profilaktyki anty-RhD w Polsce od 1972r anty-D w drugiej ciąży: u 1,6 % kobiet • Przyczyny niepowodzenia: - zaniedbania w podawaniu immunoglobuliny - zbyt mała dawka immunoglobuliny w stosunku do dużej ilości krwinek dziecka u matki (wprowadzić badanie przecieku matczyno-płodowego po porodzie?)20 µg IgG anty-RhD na każdy ml krwinek płodowych (wg Mollisona) - uodpornienie w czasie pierwszej ciąży- wprowadzenie profilaktyki podczas ciąży

17. Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD Po poronieniu naturalnym i sztucznym do 12 tygodnia ciąży dawka IgG anty-RhD 50 µg Wynik badania serologicznego: - RhD ujemny - Przeciwciał do krwinek czerwonych nie wykryto Wynik ważny 2 tygodnie od daty badania

18. Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD Po porodzie • Nie mniej niż 150 µg IgG anty-RhD po urodzeniu dziecka RhD + , • Zwiększona dawka - 300 µg IgG anty-RhD ciąża bliźniacza, cesarskie cięcie, ręczne wydobycie łożyska, martwy płód

19. Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD podczas ciąży • W Polsce 300 µg w 28 tygodniu ciąży • Wynik badania serologicznego u matki: - RhD ujemny - Przeciwciał anty-D nie wykryto • Po urodzeniu dziecka RhD dodatniego matka otrzymuje 150 µg (chyba, że zaistnieją dodatkowe okoliczności) bez badania przeciwciał anty-D

20. Przeciwciała „nie anty-D”Skala problemu 2003 174090 ciężarnych przeciwciała 866 - 0,5 % anty-D „nie anty-D” 53% 47%

21. Alloprzeciwciała z układu Kell przyczyną ChHPN • Najczęściej anty-K, nawet o niskim mianie stanowi zagrożenie ChHPN • Antygen K u płodu pojawia się b. wcześnie, już na wczesnych postaciach komórek progenitorowych • Anty-K matczyne wiążą się z kom. progenitorowymi w ogniskach krwiotwórczych, działając hamująco na erytropoezę, a nawet trombopoezę i granulopoezę • Może wystąpić ciężka niedokrwistość prowadząca do śmierci płodu • U noworodka nawet z ciężką postacią ChHPN nie dochodzi do nadmiernego wzrostu bilirubiny

22. Diagnostyka ChHN w konflikcie ABO 1. Brak potrzeby diagnostyki przeciwciał odpornościowych anty-A lub anty-B podczas ciąży 2. Po urodzeniu u dziecka występuje żółtaczka z jednoczesną niedokrwistością • Określenie grupy krwi ABO i RhD u matki • Określenie grupy krwi ABO i RhD u dziecka • Poszukiwanie w surowicy matki przeciwciał anty-A lub anty-B klasy IgG, po uprzedniej inaktywacji przeciwciał klasy IgM • Wykonanie BTA u noworodka, jeśli dodatni wykonanie eluatu metodą Landsteinera lub Lui • Poszukiwanie odpornościowych anty-A lub anty-B w osoczu dziecka (w PTA)

23. Badanie próbki płodu pobranej podczas kordocentezy Zabieg wykonywany nie wcześniej niż 18 -20 tydzień ciąży • Grupa krwi ABO i Rh • Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) • Deficyt hemoglobiny > 3 g/ dL - wystąpienie niedokrwistości prowadzącej do obrzęku płodu - - wskazania do transfuzji dopłodowych, Uwaga: Należy kontrolować czy matka nie wytworzyła dodatkowych przeciwciał po transfuzjach dopłodowych

24. Serologiczne badania w kierunku choroby hemolitycznej noworodka (ChHN) Badania wykonywane z próbki krwi pępowinowej • Określenie grupy krwi ABO i Rh • BTA • Określenie antygenów, w stosunku do których u matki wykrywano alloprzeciwciała Jeśli u matki nie wykonywano podczas ciąży badań na obecność przeciwciał należy jednocześnie badać surowicę matki UWAGA: Jeśli u dziecka BTA dodatni, a w surowicy matki nie wykryto alloprzeciwciał z zestawem krwinek wzorcowych, należy do badań włączyć krwinki ojca.

25. Transfuzje u płodu/noworodka • Transfuzje dopłodowe - uzupełniające • Transfuzje wymienne u noworodka • Transfuzje uzupełniające u noworodka

26. Transfuzje dopłodowe -uzupełniające Koncentrat świeżych (do 5 dni) krwinek czerwonych • Matka i płód zgodna grupa krwi ABO - krwinki jednoimienne w ABO, Rh ujemne, K ujemne • Matka i dziecko różne grupy krwi - krwinki grupy O, Rh ujemne, K ujemne. Próba krzyżowa z surowicą matki

27. Transfuzje wymienne Świeże krwinki dawcy zagęszczone, zawieszone w osoczu świeżo mrożonym • Jeśli zgodne grupy krwi ABO matki i noworodka należy przygotować krew jednoimienną w ABO, Rh ujemną • Jeśli brak zgodności grup krwi ABO należy przygotować krwinki grupy O Rh ujemne zawieszone w osoczu jednoimiennym z grupą krwi dziecka Próba krzyżowa z surowicą matki

28. Transfuzje uzupełniające u noworodka do 4. miesiąca życia (do ukończenia 4 miesięcy życia) Koncentrat świeżych krwinek czerwonych • Jeżeli - u dziecka BTA ujemny - u matki nie wykrywa się odpornościowych przeciwciał Przetacza się krwinki jednoimienne w ABO z dzieckiem, Rh ujemne bez próby zgodności. • Jeżeli BTA u dziecka jest dodatni – Stosować zasady jak przy wyborze krwinek do transfuzji wymiennej. Próba krzyżowa z surowicą matki.