échange de seringues en officines et indicateurs de besoins des u.d.v.i.

1. échange de seringues en officines et indicateurs de besoins des u.d.v.i. Patricia Medina, sociologue Denis Fontaine, médecin santé publique Avec le soutien de l’ARS Et de la MILDT Groupe observation santé - 5 décembre 2011

2. Contexte et objectifs de l’étude • Un programme d’échange de seringues (PES) existe depuis 1995 dans le Pays de Gex, porté par le CSAPA Accueil Aide aux Jeunes • Un nouveau programme est en projet dans le bassin burgien pour les usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI) • Les objectifs de l’étude : • 1/ Evaluation du PES du Pays de Gex afin d’en tirer les leçons • 2/ Capitalisation de l’expérience d’autres PES • 3/ Analyse des besoins des usagers de drogues par voie intraveineuse du bassin burgien Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

3. Les PES en officine en Rhône-Alpes Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

4. 1/ Rappel : les objectifs de la réduction des risques (RdR) et ses évolutions • Aider les UDVI à se « maintenir en santé » (en attendant qu’ils puissent sortir de l’addiction) • Réduction des risques infectieux (VIH, VHC, IST et autres) par l’injection et autres manipulations • Préservation du capital veineux • 2/ Les programmes d’échanges de seringues sont portés par, • Des CAARUD • Des CSAPA • Des associations diverses • Et, des pharmacies d’officines Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

5. 3/ L’impact des PES en pharmacies d’officine • Globalement positif pour la préservation de la santé (VIH notamment, mais peu d’impact sur le VHC) • Pas d’incitation à consommer davantage de drogues injectables • Favorise l’élimination du matériel d’injection utilisé de manière sécurisée • 4/ Les PES en pharmacies d’officine • Accessibilité des pharmacies : couverture territoriale et plages d’ouverture • Effet « insérant » de l’utilisation d’une ressource de droit commun • Mais moins aidant et étayant que les CAARUD pour les UDVI très précarisés et marginalisés Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

6. 5/ Exploration des 8 PES en pharmacie d’officine de Rhône-Alpes (Pays de Gex, Loire, Lyon, Annecy, Chambéry, Nord-Isère, Grenoble + Jura) • Le point commun à tous les PES : • une structure porteuse avec un coordonateur du PES • des pharmaciens intéressés et motivés • A noter : la question des seringues usagées dans les espaces publics n’est plus un motif de création de PES, comme cela a pu l’être par le passé. Donc : toujours un vrai objectif de RdR • De multiples différences sur l’organisation du PES : • La structure porteuse : CAARUD, CSAPA, association • Le mode de financement : Etat, collectivités locales • La taille : de 1 à 26 pharmacies • le territoire : urbain/rural, ville /agglo, avec ou sans CAARUD à proximité… • Le temps dédié par le coordonnateur Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

7. De multiples différences dans le contenu des PES : • Le contenu des kits (au-delà des seringues : avec ou sans coupelle, filtre, crème, acide,… et quelles coupelles, crèmes, filtres…) • Le mode de livraison du matériel et la gestion des stocks • la collecte du matériel usagé (conteneurs, mode d’enlèvement des conteneurs) • le sens et l’exigence du retour du matériel usagé : • * Le modèle « 1 pour 1 » • * Le modèle « 1 pour 0 » • L’évaluation du retour des seringues usagées • * Les mesures « intuitives » • * Les mesures objectives • Monter et animer un programme d’échange de seringues en officine • Phase prospective auprès des pharmaciens et partenaires et choix des outils, des modes de fonctionnement : 12 mois • Animation : personnel dédié, disponibilité et présence sur le terrain Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

8. 6/ D’autres possibilités d’échange de seringues • Les automates (« échangeurs récupérateurs ») • 3 à Lyon et 1 à Valence : beaucoup moins que dans d’autres régions : une situation liée non aux besoins locaux, mais à des choix • L’apport des automates : élargir les plages d’accès (nuit, dimanche), renforcer les possibilités d’anonymat • Des conditions d’installation à réfléchir (lieu approprié, lien avec la police, accès aux jetons, …) • Bilan jugé positif (pas de dégradation, de pb de délinquance, …) • Association SAFE : un nouvel outil, l’envoi postal de kits « sur mesure » • - Etre au plus près des pratiques réelles des UDVI Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

9. Les indicateurs de besoins des UDVI Quels indicateurs existants au niveau local (ou régional/national) sur les drogues injectables/ sniffables, et les problèmes santé associés ? Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

10. Drogues injectables ou sniffables/ données nationales • 1. Produits (enquêtes trend): • Cocaïne (et crack), héroïne (+- Subutex) : en hausse : • + disponibilité • élargissement base consommateurs : ville et campagne, jeunes, « insérés » (banalisation opiacés) et « désinsérés » (prix adaptés) • 2. Modes d’administration(expertise Inserm) • Injection en baisse, sniff en hausse Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

11. Drogues injectables ou sniffables/ données nationales Nombre de consommateurs Études en population générale Baromètre santé et Escapad (17 ans) Expérimentation, au mieux consommation dans l’année Études OFDT(différentes sources) Estimations 2006 : 230 000 usagers « problématiques » drogues (injection et/ou usage régulier opiacés ou cocaïne ou amphétamines) dont : 74 000 réguliers héroïne (mensuel), 81 000 réguliers injection (mensuel) 2009: 130 000 sous substitution opiacés (100 BHD + 30 méthadone) Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 11

12. Drogues injectables ou sniffables/ données départementales Base Iliad - OFDT Données départementales annuelles en ligne Ventes Stéribox (données du GERS, collectées InVS-Siamois) = indicateur d’activité des UDVI qui s’approvisionnent en officine Un taux élevé dans l’Ain (taux pr 100 hab 20-39 ans) Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

13. Ventes Stéribox par zones GERS Zone Bourg : 7639 kits (2009) = 32% départt = 25 kits/100 hab Zone Nantua : 7323 kits (2009) = 27% départt = 35 kits/100 hab Ain : 25 226 kits (2009) = 17 kits/100 hab Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

14. Drogues injectables ou sniffables/ données départementales • Base Iliad - OFDT • Traitements de substitutionpar Subutex ou méthadone • (GERS, collectées par InVS-Siamois) • = volume de dispensation en officine en « boites standard », donc intérêt limité • Un taux plus faible dans l’Ain (taux pr 100 hab 20-39 ans) qu’en Rhône-Alpes et en France, pour le Subutex et la méthadone • Limites : • Des boites et non des personnes • Génériques BHD non pris en compte • Des boites standard = indicateurs très dépendant des pratiques. Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 14

15. Drogues injectables ou sniffables/ données départementales Base Iliad - OFDT File active des Csapa Un taux faible dans l’Ain (taux pr 100 hab 20-39 ans) Mais ne différencie pas le type de produit utilisé Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 15

16. Dommages pour la santé / données nationales • Décès par surdoses : ré-augmentation depuis 2003 (374 en 2008), opiacés d’abord. • Forte baisse décès et cas d’infection VIH et sida chez les UDVI: • 50 décès sida en 2007 (=20% des décès sida) • 50 déclarations sida en 2008 (<10% des déclarations sida) • Prévalence infection VIH : 7% des UDVI en 2008 • Incidence infection VIH : 0,9 /1000 = 18 fois pop hétérosexuelle Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

17. Dommages pour la santé / données nationales • VHC – Hépatite C : le risque majeur pour les UDVI, en diminution • Prévalence infection VHC = 40-50% des UDVI en 2007-08 • Injection = risque x 94, sniff = risque x 7 • Incidence infection VHC = 11 /100 (soit >100 fois risque VIH) • = 2700 à 4400 nouveaux cas/an chez UDVI • VHB – Hépatite B : risque réel mais peu de données • Prévalence infection VHB = 8%? des UDVI en 2006 (déclaratif), • 40% vaccinés, mais 36% inconnu • Autres risques infectieux (phlébite, abcès, septicémie, endocardite…): risques réels mais pas de données Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

18. Dommages pour la santé / données départementales (Ain) • Surdoses : 3 décès en 3 ans (2005-2007), 62 en Rhône-Alpes. • Infection VIH chez les UDVI: • 8 nouveaux cas de 2003 à 2009 (=8% des 95 nouveaux cas), • 37 en Rhône-Alpes. • Infection VHC : • 382 nouveaux cas en Rhône-Alpes (?? dans l’Ain), 104 (27%) avec risque injection de drogue, 59 (15%) avec risque sniff • Hospitalisations 2009: 5 VHC aigue + 68 VHC chronique (en Rhône-Alpes : 216 + 2809) • Infection VHB : • ?? Nouveaux cas en Rhône-Alpes • Hospitalisations 2009: 7 VHB aigu + 26 VHB chronique (en Rhône-Alpes : 181 + 1304) Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

19. Conclusion 1 • Une population numériquement faible, donc • Des indicateurs locaux d’activité, peu pertinents pour estimer le nombre de personnes concernées, • Mais à haut risque de dommages pour la santé, malgré les bénéfices des programmes RdR, • Des indicateurs de santé VHC pertinents, • Des zones d’ombre sur les autres pathologies infectieuses Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 19

20. Conclusion 2 • Approche qualitative par les professionnels de terrain : • Les UDVI dans le bassin burgien • Une population d’UDVI très précarisés et marginalisés, bien repérée des acteurs (pb de santé multiples, difficultés de lien social, difficultés de logement, difficultés avec la justice, etc…) : besoins d’écoute, d’étayage et d’accompagnement. • Une proportion d’UDVI insérés et stabilisés dans leur consommation (attentes d’anonymat et d’accessibilité du matériel stérile • Les ressources pour les UDVI en termes de matériel stérile : • Vente de Stéribox en pharmacie • Pas de CAARUD dans l’Ain • Un seul PES en pharmacie dans le département (Pays de Gex) • Délivrance de matériel d’injection stérile par Aides à Bourg-en-Bresse Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011