INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

1. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Cátedra de Clínica Médica I HSR 2014

3. Definiciones • Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina. • Bacteriuria significativa: Define el numero de bacterias, > 100.000 UFC/ml. • Puede ser sintomática ó asintomática. En situaciones especiales recuentos menores pueden indicar infección. • Bacteriuria asintomática: Se la define como 2 urocultivos consecutivos con bacteriuria significativa, con igual germen en un paciente totalmente asintomático.

4. Definición de ITU • Colonización microbiana de cualquier lugar anatómico del tracto urinario. • La infección puede localizarse en: • Uretra (Uretritis), vejiga (Cistitis), próstata (Prostatitis) o riñón – pelvis renal (Pielonefritis). • Es una de las principales consultas para el médico en APS y nefrólogos, pues es la principal enfermedad de las vías urinarias.

5. Es la 2 ̊ causa de infecciones, después de las respiratorias. • La presencia de catéteres urinarios supone entre el 30 y 40% de las inf. nosocomiales. • Es > en mujeres en edad fértil y vida sexual activa. Casi la 1/2 tendrá un episodio en su vida y el 20% sufrirá ITU recurrente. • En varones las inf. son < frecuentes antes de los 65 años, de carácter mas grave y hay que buscar la causa.

6. Factores de Riesgo generales • Mujeres sexualmente activas. • Ausencia de micción tras las relaciones sexuales. • Higiene anal insuficiente. • Uso de espermicidas. • Comorbilidades que producen inmunodepresión • Embarazo. • Hiperplasia benigna de próstata. • Estenosis uretral. • Litiasis renal. • Reflujo vesicouretral. • Hombres mayores a 65 años. • Pacientes instrumentados.

8. Clasificaciones Según: • Localización: Alta y baja. • Duración: Aguda y crónica. • Adquisición: Comunitaria y nosocomial. • Complicaciones: Complicada No complicada (Recurrente, recaída o reinfección). • Cuadro clínico: Sintomática y asintomática.

9. Vías de Infección • Son cuatro las principales vías de infección: • Vía Ascendente: Intestino grueso, periné e introito. • Vía Directa: Instrumentación – Iatrogenia. • Vía Hematógena - Inmunodeprimidos: Staphylococus, Candida, Salmonella. • Vía Linfática - Infección por contigüidad: Abscesos retroperitoneales.

11. Escherichia coli: Provoca el 80% de las ITU agudas. • Proteus y Klebsiela: son las bacterias aisladas con >frecuencia en personas con litiasis. • Enterobacter, Serratia y Pseudomona • Entre las bacterias Gram positivas encontramos: • Staphylococcus saprophyticus. • Streptococcus agalactiae. • Enterococcus:Indica infección mixta o patología urinaria orgánica. • Staphylococcus aureus: Cuando está presente debe descartarse la contaminación o llegada por vía hematógena • Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con DM, sonda urinaria ,o han recibido ATB previamente.

12. Nivelesdeevidencia y recomendacion

13. Manifestaciones clínicas

14. ITU Complicada y No Complicada • ITU no complicada: presencia de infección urinaria en una mujer joven no embarazada. • ITU complicada: son aquellas que se presentan en pacientes con anormalidad anatómica o funcional y/o tienen colocado un catéter urinario que predispone al desarrollo de esta patología y/o a la falla del tratamiento. Factores de riesgo: • Estructurales: próstata agrandadas, cálculos, vejiga neurogénica, obstrucciones, presencia de catéteres o stents. • Metabólicas: diabetes, embarazo. • Inmunodepresión: trasplante renal, HIV, neutropenia.

15. Algoritmo para definir ITU complicada ¿El paciente presenta síntomas? Si No ¿Tiene FR para el desarrollo de ITU Bacteriuria asintomática y/o falla de tratamiento? Si No ITU Complicada ITU No Complicada ¿Episodio recurrente? Si No ¿Síntomas de compromiso TU superior? Infección Recurrente Si No Pielonefritis No Complicada Cistitis No Complicada ¿Síntomas de compromiso TU superior? Si No Cistitis Complicada Pielonefritis Complicada

16. Cistitis aguda no complicada • Se presenta en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de la vía urinaria. • Dentro de los FR para desarrollarla: • Uso de espermicida en la semana previa. • Relaciones sexuales en la semana previa. • Historia de infecciones urinarias previas. • Síntomas • Síndrome cistítico: Polaquiuria, nicturia, disuria y urgencia miccional. • Dolor en región suprapúbica. • Incontinencia por urgencia. • Tenesmo vesical. • Hematuria. • No suele acompañarse de síntomas generales como: fiebre, escalofríos, cefaleas, nauseas y vómitos como en la Pielonefritis aguda.

17. Síntomas que disminuyen la probabilidad de ITU: Flujo, ardor y prurito vaginal. • Signos • Hipersensibilidad suprapúbica. • No hay signos físicos específicos. • Diagnostico • Clínico principalmente. • Diagnostico diferencial • Vulvovaginitis. • Herpes genital. • Síndrome uretral agudo.

18. Estudios complementarios • Sedimento urinario: método orientador de diagnostico, estudio accesible, de bajo costo, cuyos resultados están rápidamente disponibles. • La presencia de más de 10 leucocitos por campo, sugiere ITU. • La presencia de piocitos, no tiene valor diagnóstico, por lo cual debe evaluarse solo el recuento total de glóbulos blancos en orina. • La hematuria tiene menor sensibilidad y especificidad que la leucocituria, útil para el diagnostico deferencial con vaginitis. • La indicación de sedimento urinario es opcional.

19. Urocultivo (UC): • El 95% tiene infecciones producidas por un solo microorganismo, siendo la E. Coli el agente causal en el 60-80% de los casos. • Otros gérmenes pueden ser Klebsiella, Proteus, Staphylococcussaprophyticus, Enterococo. • No se aconseja realizar UC antes del tratamiento, ni de control. • El UC está indicado en los siguientes casos: • sospecha de pielonefritis. • sospecha de ITU complicada. • síntomas no característicos de ITU y/o persistencia de síntomas luego del tratamiento.

20. Se considera urocultivo positivo cuando se obtiene más de 10.000 UFC/ml en una paciente sintomática. • El desarrollo polimicrobiano debe considerarse contaminación de la muestra y repetirse el estudio. • En infecciones urinarias complicadas, el aislamiento de 2 uropatógenos con recuentos superiores a 10.000 UFC/ml debe jerarquizarse.

22. Tratamiento Empírico • 1º eleccion: Trimetoprima sulfametoxazol (TMP/SMZ), en dosis de 160/800 mg cada 12 hs. • 2º eleccion: Norfloxacina, en dosis de 400 mg cada 12 hs. • Duración del tratamiento: 5 días. • Se intenta dejar las quinolonas en segundo lugar para evitar resistencia y además por su costo mas elevado. • Vía oral. • Mujeres postmenopausicas se aconsejan tratamientos mas prolongados: 7 días. • 3º elección: Nitrofurantoina, dosis de 50 – 100 mg por 7 días. Vía oral.

23. Pielonefritis aguda no complicada • Síntomas • Comienzo brusco. • Fiebre moderada. • Escalofríos intensos. • Nauseas, vómitos y diarrea. • Dolor en región lumbar, generalmente unilateral, que puede irradiarse a epigastrio o abdomen inferior. • Síntomas cistiticos: Polaquiuria, nicturia, disuria y urgencia miccional. • Puede solo existir síntomas bajos, cuadro conocido como Pielonefritis oculta.

24. Signos • Fiebre 38.5 – 40ºC. • Taquicardia (90 – 140 l./min). • Puño percusión lumbar positivo (PPL+). • Generalmente responde al tratamiento en las primeras 48 – 72hs, si no se trata de una infección complicada.

25. Pielonefritis crónica • Síntomas • En niños y en ocasiones en adultos con Pielonefritis crónica puede haber episodios de infección aguda. • Si es grave y crónica puede haber hipertensión, anemia e hiperazoemia. • Signos • A menos que se desarrolle una infección aguda, no hay datos físicos específicos de Pielonefritis crónica. • Los casos graves pueden acompañarse de hipertensión.

26. Métodos complementarios • El sedimento de orina, al igual que en los casos de ITU baja no complicada, orienta al diagnóstico, pero no la confirma. • Se debe realizar Urocultivo, y Hemocultivos si se requiere internación, porque un 20% de los pacientes hacen bacteriemia. Criterios de internación • Imposibilidad de mantener una adecuada hidratación o tolerar la medicación oral. • Dolor severo. • Factores de riesgo para ITU complicada. • Comorbilidades o inmunodepresión. • Diagnóstico incierto. • Falla del tratamiento ambulatorio.

27. Tratamiento • Ambulatorio • Norfloxacina 400 mg o Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs, como tratamiento empírico hasta conocer la sensibilidad a TMS-SMX, durante 10 días. • Si los síntomas persisten luego de 3 días de tratamiento, debe evaluarse la posibilidad de obstrucción o absceso. (Ecografía - Tomografía). • Hospitalario • EV con Fluoroquinolonas, o Aminoglucósidos con o sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro con o sin un aminoglucósido mientras dure la fiebre (generalmente de 48-72 horas), continuando luego por vía oral de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma, durante 14 días

28. Bacteriuria asintomática Sólo recibirán tratamiento: • Embarazadas. • Transplantado renal. • Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopia y resección transuretral de próstata. Se recomiendan cursos cortos de antibióticos.

29. ITU en el embarazo • La mujer embarazada está más predispuesta a desarrollar infecciones urinarias, a raíz de cambios fisiológicos propios del estado de gravidez: • Dilatación ureteral con hidronefrosis leve. • Mayor estasis urinaria. • La glucosuria y proteinuria, también actúan como factores predisponentes. • La ITU se ha asociado con un incremento del riesgo de bajo peso y prematurez, así como hipertensión gestacional/preclampsia, anemia durante el embarazo y corioamnionitis.

30. CATEGORÍAS DE RIESGO PARA LA MEDICACIÓN Categoría A: drogas que han sido probadas en un limitado número de embarazadas, sin un aumento significativo de malformaciones o efectos directos o indirectos sobre el feto. No hay riesgo. Categoría B: drogas que han sido probadas en gran número de embarazadas, sin un aumento de malformaciones o efectos directos o indirectos sobre el feto. Categoría C: drogas que han causado o se cree que son sospechosas de causar daños peligrosos en fetos humanos o neonatos (sin ser malformaciones). Son reversibles. Categoría D: drogas que han causado daños peligrosos o malformaciones en fetos humanos o neonatos que son irreversibles. Su uso queda a criterio médico. Categoría X: drogas que, por su efecto farmacológico, son de muy alto riesgo y causan daños permanentes o malformaciones en fetos humanos. No deben utilizarse en el embarazo o si existe posibilidad de embarazo.

31. TratamientoBACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EMBARAZADA • Ante un rastreo positivo, el tratamiento recomendado es cefalexina 500 mg 2-4 veces al día o con nitrofurantoína 100 mg 4 veces al día durante 3-7 días. • Finalizado el tratamiento, se sugiere realizar un urocultivo de control.

32. CISTITIS EN EMBARAZADA El diagnóstico debe ser confirmado con un urocultivo, aunque el inicio del tratamiento es empírico. ATB • Cefalexina (B): 500 mg 2 - 4 veces/día. • Nitrofurantoína (B): 100 mg 4 veces/día. • Amoxicilina-clavulánico (B): 500 mg 2-3 veces/día. • TMS* (C): 160 a 180 mg 2 veces/día. Evitar durante el 1er y 3er trimestre. • Fosfomicina (B): 3 g única dosis. Duración del tratamiento: 7 días. Urocultivo de control en las primeras dos semanas después de finalizado el tratamiento.

33. PIELONEFRITIS EN EMBARAZADA La paciente debe internarse, realizar la interconsulta con obstetricia, comenzar tratamiento empírico y el diagnóstico debe ser confirmado con urocultivo, y hemocultivos. Se requiere internación y tratamiento EV las primeras 48 hs, y completar luego 14 días. • Cefalotina (B): 1 g /cada 8 hs. • Ampicilina-sulbactam (B): 3 g/cada 8 hs. • Gentamicina (C): 5 mg/kg/cada 24 hs. Estudios recientes han mostrado que las embarazadas con pielonefritis y buen estado general pueden tratarse con: • Ceftriaxona: 1 gr por día, intramuscular. • Cefalexina: 500 mg, VO, cada 6 hs. • Cefadroxilo: 500mg, VO, cada 12 hs. • Cefaclor: 500 mg, VO, cada 8 hs. Duración: 14 días. Una vez resuelto el episodio debe seguirse a la paciente con urocultivos mensuales.

34. Infecciones recurrentes • Se define ITU a repetición cuando una paciente presenta 2 o más episodios en seis meses o 3 o más en un año. • Entre un 20% y un 53% de las mujeres que presentan un episodio de ITU, luego tienen infecciones urinarias a repetición. Las mismas se presentan generalmente en los primeros seis meses de haber padecido el episodio inicial. • Recaída: desarrollo de una infección urinaria por el mismo germen dentro de las dos semanas de haber recibido tratamiento. • Reinfección: infección urinaria dentro de los catorce días por un germen diferente o una nueva infección urinaria causada por el mismo u otro germen luego de ese período de tiempo. • Existen tres opciones de tratamiento para pacientes que tiene ITUs a repetición: • Autotratamiento del episodio. • Profilaxis postcoital. • Profilaxis continua.

35. Autotratamiento del episodio • Recomendado ante episodios esporádicos (menos de 3 episodios en seis meses) (BI). • Se sugiere prescribir TMS o quinolonas a dosis habituales de tratamiento, por tres días. • La eficacia y seguridad de esta alternativa fue estudiada en un ensayo prospectivo no controlado, que incluyó 172 mujeres con historia de ITUs a repetición no complicadas, las cuales fueron seguidas en promedio por ocho meses. El autotratamiento se asocio con 92% de curación clínica y 96% de curación microbiológica. • Se demostró que es una alternativa eficaz para mujer con ITU a repetición no complicada, adherentes al tratamiento.

36. Profilaxis postcoital • Recomendado ante mas de 3 episodios en 6 meses relacionados con las relaciones sexuales. (BII) • Profilaxis postcoital Dosis • TMS: 80/400 mg dosis única (DU). • Nitrofurantoína: 200 mg DU. • Norfloxacina: 400 mg DU. • Ciprofloxacina: 250 mg DU.

37. Profilaxiscontinua • Recomendado ante más de 3 episodios en seis meses, sin relación con el acto sexual. Se indica antibióticos a bajas dosis con el objetivo de descolonizar el periné de la flora intestinal. (CIII). “Nivel bajo de recomendación”. • Profilaxis continua Dosis: • TMS: 80/400 mg diarios o 3 veces por semana. • Nitrofurantoína: 100 mg día (>RAM). • Norfloxacina: 400 mg 3 veces por semana.

38. Medidas no farmacológicas para reducir la recurrencia • Evitar la constipación. • Evitar la retención de orina (CIII). • Favorecer la micción luego de tener una relación sexual (CII). • Evitar el uso de diafragma con cremas espermicidas (BII). • Ingesta de arándanos: se asoció con una reducción del 35% en la recurrencia de ITU dentro del año comparado con placebo o grupo control (jugo o agua). Es limitado su uso ya que no se conoce cual es la dosis ni la forma de administración óptima.

39. En pacientes con más de dos o tres episodios de ITU se debiera analizar la posibilidad de cálculos, obstrucciones u otro tipo de anormalidad anatómica que predisponga al desarrollo de infecciones. El estudio inicial debe ser una ecografía renovesical con residuo pre y posmiccional PieloTAC

40. ITU RECURRENTE EN EMBARAZADA Profilaxis antibiotica: • Ceftriaxona: 40 mg/200 mg. • Cefalotina: 50-100 mg • Ampicilina-sulbactam: 250 mg. Dosis post-coital, diaria o intermitente. Debe indicarse el estudio eco gráfico reno-vesical en cualquier trimestre del embarazo. Los estudios como el Urograma excretor de la vía urinaria en búsqueda de anomalías se programarán a los dos meses post parto. • Debe recibir tratamiento y profilaxis intraparto, toda paciente con Estreptococo agalactiae en un urocultivo, lo cual ha demostrado reducir el riesgo de ruptura prematura de membranas y parto pretérmino.

41. ITU asociada a catéteres • Factores de riesgo: el más importante para el desarrollo de bacteriuria es el tiempo de permanencia del catéter; otros son la edad avanzada (>60 años), el sexo femenino, niveles elevados de creatinina y DBT mellitus. • Etiologia: E. coli, Klebsiella sp y Enterobacter sp; Pseudomonas, Enterococos y Cándida son más frecuentes en pacientes críticos. • En pacientes con catéteres prolongados son frecuentes las infecciones polimicrobianas.

42. TRATAMIENTO • Los pacientes con bacteriuria asintomática no deben recibir antibióticos porque el riesgo de complicaciones es bajo, el tratamiento no previene la recurrencia y lleva a la selección de cepas resistentes. • Aquellos que desarrollan síntomas deben ser cultivados (orina y sangre) y recibir tratamiento antibiótico EV empírico de acuerdo a los patrones de prevalencia y resistencia de gérmenes de la institución, generalmente durante 7-21 días. • ATB: Ciprofloxacina. Ampicilina-sulbactam. Piperacilina-tazobactam.

43. ITU EN HOMBRES • Predomina en los extremos de la vida, la prevalencia ↑ en hombres > de 50 años, C/hipertrofia prostática o instrumentación del tracto urinario bajo. Origen: hipertrofia prostática, litiasis, estenosis uretral , cáncer vesical,etc. Toma de muestra Recomendar al paciente limpiar el meato uretral con agua y jabón y retraer el prepucio. Utilizar frasco estéril. En caso de incontinencia, la misma debe obtenerse mediante la colocación transitoria de una sonda vesical. • El germen > aislado es la E. Coli, aunque con < frecuencia que en la mujer (50%). • El punto de corte para considerar bacteriuria significativa (10 3 UFC/ml) Tratamiento • El tratamiento antibiótico debe basarse en los antecedentes del paciente: urocultivos previos y tratamientos antibióticos realizados con anterioridad. • El tratamiento debe continuarse por 7 a 10 días en el caso de ITUs bajas y 10 a 14 días para las pielonefritis. • No se recomienda el uso de nitrofurantoína para tratar pacientes con pielonefritis, insuficiencia renal o prostatitis.

44. Ecografía renovesical con residuo pre y posmiccional. • Tacto rectal • Flujometría • Pielotac

45. Prostatitis bacteriana aguda • Síntomas • Enfermedad febril caracterizada por escalofríos. • Dolor en parte baja de la espalda y periné. • Sintomas de cistitis: Urgencia, polaquiuria, disuria y nicturia. • Mialgias – Artralgias. • Signos • Fiebre moderada o alta. • Tacto rectal: próstata tumefacta, hipersensibilidad, firme, indurada, caliente al tacto. • Hematuria macroscópica (Inicial, terminal o total).

46. Prostatitis bacteriana crónica • Síntomas • Disfunción irritativa de la micción: urgencia, polaquiuria, disuria y nicturia. • Dolor en periné y espalda baja. • Rara vez hay fiebre y escalofríos. • En ocasiones mialgias o artralgias. • Signos • Tacto rectal: la próstata puede estar normal, pastosa o con induración focal. • Crepitantes (cálculos prostáticos). • Rara vez hay hematuria. TRATAMIENTO: Asumir la presencia de prostatitis crónica ante un paciente con recaída de ITU luego de tratamiento adecuado, el tratamiento empírico indicado es de 28 días con: ciprofloxacina (500 mg cada 12 hs), norfloxacina (400 mg cada 12 hs) ó ofloxacina (200 mg cada 12 hs). Si continua sintomático o presenta recurrencia de ITUs, se estudia la vía urinaria.

47. Bibliografía • Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina ambulatoria. Hospital Italiano de Buenos Aires. Edición 2012. • Farrera-Rosman. Medicina Interna. Volumen 1. Decimoquinta edición. • Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario. • Sociedad Argentina de Infecto logia. • REMEDIAR: http://www.remediar.gov.ar/files/UNIDAD_3IP_web.pdf • www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_51.pdf. • Biblioteca Cochrane Plus. • Universidad de Medicina de Washington.