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Profilaxia em pacientes internados- pacientes cirúrgicos

Monica S Lapa. Profilaxia em pacientes internados- pacientes cirúrgicos. Introdução. Incidência de TVP em internados: SEM PROFILAXIA 10-40% pacientes clínicos e cirúrgicos 40 a 80% pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de grande porte. Alikhan , 2004. Introdução II.

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Profilaxia em pacientes internados- pacientes cirúrgicos

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Presentation Transcript

  1. Monica S Lapa Profilaxia em pacientes internados-pacientes cirúrgicos

  2. Introdução • Incidência de TVP em internados: SEM PROFILAXIA 10-40% pacientes clínicos e cirúrgicos 40 a 80% pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de grande porte Alikhan, 2004

  3. Introdução II Incidência estimada de TVP distal (%): Pacientes clínicos 10-20 Cirurgia geral 15-40 Cirurgia ginecológica 15-40 Cirurgia urológica maior 15-40 Neurocirurgia 15-40 AVC 20-50 Artroplastia de joelho ou quadril 40-60 Politraumatismo 40-80 Pacientes críticos 10-80 Lesão da medula espinhal 60-80 Foto: Doppler venoso Cedida por Daniela Kleinfelder Geerts, Chest, 2008

  4. Introdução III • 2010: TEV: 18,3 casos/10.000 habitantes no ano TEP: 6 casos/ 10.000 no ano • Pacientes internados: 0,1-0,4% TEV Medidas para diminuir risco: profilaxia Eikelboom, chest, 2012

  5. Classificação de Risco: TEV • RISCO ALTO • Artroplastia de joelho e quadril • Cirurgia de fratura de quadril • Politraumatismo • Lesão de medula espinhal. • Risco de TEV: 40-80%. • Tratamento: • HBPM ou cumarínicos. • Risco alto de trombose e também de sangramento: profilaxia mecânica BAIXO RISCO Cirurgia menor Paciente deambula (clínico também) Risco de TEV <10% Tratamento: Deambulação RISCO MODERADO Cirurgias: ginecológica, urológica Risco de TEV: 10-40% Tratamento: Heparinas (Paciente clínico prostrado) Terra-Filho, J BrasPneumol, 2010

  6. Fatores de Risco: Pacientes Cirúrgicos • Fatores maiores complicações no pós-operatório (cirurgias de grande porte, trauma, neoplasias, evento prévio de TVP ) • Fatores Menores: eventos tromboembólicos associados a outros fatores de risco intrínsecos ou adquiridos. Geerts, Chest, 2008

  7. Estratificação de Pacientes Cirúrgicos Baixo • Cirurgias de pequeno porte • anestesia geral < 30 minutos • Paciente ativo • Idade < 40 anos Moderado • Maioria das cirurgias gerais, torácicas, ginecológicas e urológicas • Anestesia geral >30 minutos • Paciente não deambula • Idade >40 anos • Alto • Artroplastia de quadril • ou joelho • Fratura de quadril • Politrauma • Trauma raquimedular Geerts, Chest, 2008

  8. Avaliação de risco: Caprini 2005 Pannucci, 2012

  9. Risco de Caprini • Muito baixo (<0,5%) Cirurgia geral abdominal, pélvica caprini=0 Sem profilaxia • Baixo (1,5%) Cirurgia geral abdominal e pélvica caprini 1-2 Profilaxia Mecânica • Moderado (3%) Cirurgia geral abdominal e pélvica caprini 3-4 HBPM/HNF ou mecânica • Alto (6%) Cirurgia geral abdominal e pélvica caprini 5 HBPM/HNF e mecânica Arcelus, 2013 ACCP guidelines 2012

  10. Incidência de TEV comprovada em até 30 dias Bahl, AnnSurg, 2010

  11. Profilaxia Heparina Não Fracionada • Início: 12 horas antes da cirurgia, sendo mantida a cada 8 ou 12 horas. Heparina de Baixo Peso Molecular • Início: 12 horas antes da cirurgia, sendo mantida a cada 24 horas • Anti-vitaminaK • Início: no pré-operatório • ou na noite anterior da cirurgia, sendo mantido a cada 24 horas Terra-Filho, 2010 2012 ACCP guidelines

  12. Contra-indicações de Profilaxia com drogas • Sangramento ativo • Úlcera péptica ativa • HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) • Coagulopatia (plaquetopenia ou INR >1,5) • Alergia ou plaquetopenia por heparina • Insuficiência renal (clearance < 30 mL/min) • Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem • Coleta de líquido cefalorraquidiano < 24 Terra-Filho, 2010

  13. Opções: Profilaxia Mecânica • Meias de Compressão gradual 18mmHg tornozelos, 14mmHg nas panturrilhas, 8mmHg no joelho, 10mmHg na porção distal da coxa 8mmHg na proximal • aumento de 36% na velocidade de fluxo da veia femoral. • Compressão Pneumática Intermitente insuflação seqüencial de cuffs: 35, 30 e 20mmHg, , no tornozelo, joelho e coxa • aumentam em 240% a velocidade de fluxo na veia femoral Leizorovicz,2004

  14. Profilaxia: Doses • Enoxaparina: Risco moderado: 20mg/dia; Risco alto: 40mg/dia ou 30 mg 2x dia • Delteparina: Risco moderado: 2.500 Ul/dia; Risco alto: 5.000 Ul/dia Terra-Filho, 2010

  15. Profilaxia: Situações Especiais • Cirurgias oncológicas pélvicas e abdominais: Profilaxia de 4 semanas /25 dias + mecânica • Cirurgias videolaparoscópicas: Baixo risco: deambulação algum risco: Profilaxia farmacológica+ mecânica • Cirurgias ortopédicas: • HBPM e AAS ou Dabigratana / apicaban/ fondaparinux ou AVK Profilaxia por até 35 dias Terra-Filho, 2010 Geerts, 2008

  16. Diretriz x Vida real • Profilaxia em até 6 semanas após cirurgias • N= 700 em cada, maioria farmacológica Arcelus, 2013

  17. ACCP guidelines • 2012: observação da diminuição da incidência de TEV sem aumento do risco de sangramento

  18. Dabigratan/apicaban/Ribaroxaban x Enoxaparina • Meta-análise 16 estudos cirurgia ortopédica • 38.000 pacientes • Sem diferença na eficácia e segurança; • Quanto maior eficácia, maior risco de sangramento Gomez, BMJ, 2012

  19. Rivaroxaban X enoxaparina • Apesar de parecer mais eficaz, teve mais risco de sangramento • N=2000 em cada grupo (artroplastia joelho, quadril) Russell, 2013

  20. Conclusões • A profilaxia diminuiu a incidência de TEV • Cirurgias oncológicas abdominais e Pélvicas: tratamento 25 dias • Cirurgias ortopédicas: 35 dias • Profilaxia Mecanica /farmacológica • Droga: HBPM de escolha, alem AAS, rivaroxaban, etc

  21. Obrigada! www.congressosppt.com.br

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