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TIH en dialyse Présentations cliniques Epidémiologie

TIH en dialyse Présentations cliniques Epidémiologie. Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU Amiens. TIH en hémodialyse. Caillotage ou coagulation : dialyseur, circuit extra-corporel Occlusion abord vasculaire : FAV native, pontage prothétique KT central + verrou HNF

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TIH en dialyse Présentations cliniques Epidémiologie

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  1. TIH en dialysePrésentations cliniques Epidémiologie Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU Amiens

  2. TIH en hémodialyse • Caillotage ou coagulation : dialyseur, circuit extra-corporel • Occlusion abord vasculaire : FAV native, pontage prothétique • KT central + verrou HNF • Nécrose cutanée sévère en l’absence de thrombopénie • Réaction anaphylactique en début de séance et thrombopénie • Greinacher 1994, Tholl U 1997, Fischer 2004

  3. TIH en hémodialyse : thromboses • Columbia, Missouri, USA • Série rétrospective hémodialysés sur 6 ans : 01-94 → 12-99 • Recherche AC de TIH par HIPA si : • thrombopénie relative  30% • thrombo-embolie A/V inexpliquée • résistance anticoagulation par HNF • HIPA + : 45/1203 3,7% • - thrombose abord vasculaire temporaire ou permanent • greffon AV, FAV native • - TVP, EP • - Thrombose greffon rénal • - Ischémie viscérale • - Thrombose pontage sous-inguinal • Mureebe L Surgery 2004;136:848-853

  4. TIH en hémodialyse • Caillotage ou coagulation : dialyseur, circuit extracorporel • malgré anticoagulation suffisante • malgré augmentation répétée doses héparines • Circuit extra-corporel débit sanguin ↓ • débit ultrafiltration ↑ • turbulences • formation mousse interface air-sang • Anticoagulation insuffisante ou TIH • Facteurs liés au patient • - Qualité abord vasculaire • - Hypotension artérielle • - Hématocrite ↑ • - Nécessité de transfusion ou perfusion émulsion lipidique • Greinacher 1994, Tholl U 1997, Fischer 2004

  5. TIH et HD : caillotage circuit EC • Patients consécutifs 01-93 → 07-97 n= 154 • IRA ou IRC nouvellement hémodialyséssous HNF • Suspicion de TIH avec thrombose : critères • 1°) CEC caillotage fibres du dialyseur • moussage avec caillotage du piège à bulles • pression circuit extra-corporel  • occlusion CEC • 2°) survenue malgré TCA (1,5 à 2 N) sous HNF continue • 3°) caillotage répétés, de sévérité croissante • 4°) thrombopénie aiguë relative  > 20% • caillotage circuit et thrombopénie relative > 20% • 6/154 3,9% • Yamamoto S Am J Kidney Dis 1996;28:82-85

  6. Coagulation circuit, occlusion abord Vx • Cas clinique : ♂ 36 ans GNC • Plaquettes : 206 G/l • S1S4 : hémodialyse sous HNF • fièvre modérée sans porte entrée : Céfotiam après S2 • hématome inguinal important après S4 • S5-S6 : HD sous Nafamostat mésilate (NM) ← hématome • création FAV avant-bras entre S5 et S6 • occlusion FAV au bout 24h • thrombopénie : 69 G/l médicamenteuse ? ↨ cefotiam ↨ NM • S7-S8 : HNF S(9-10-11-13-15) : HBPM S(12-14) : NM • thrombopénie ≈ 50 G/l dialyseur ? • polyester  polysulfone  triacétate cellulose  polyméthylmétacrylate • thrombopénie < 50 G/l • coagulation circuit extra-corporel (S13) • Takahashi H Clin Nephrol 2003;6:458-462

  7. Coagulation circuit, occlusion abord Vx • Cas clinique : ♂ 36 ans GNC • S16 Suspicion TIH agrégation plaquettaire + (S16) : HNF, HBPM • ELISA + (S20) • S16 à S22 HD sous NM • plaquettes  150 G/l mais < 200 G/l • coagulation circuit extra-corporel et thrombopénie : 91 G/l (S22) • S23-S24 : HD sous HBPM S25-S26 : HD sous NM • thrombopénie : entre séances 120 G/l  séances < 50 G/L • ELISA + (S23) • S27 à 33 : HD sous NM + aspirine 81 mg • plaquettes : 200 G/l • agrégation plaquettaire négative (S33) : HNF, HBPM • S34 : HD sous HBPM • coagulation circuit extra-corporel • thrombopénie aiguë : 200 G/L  ≈ 50 G/l • S>34 : HD au long cours sous Nafamostast mésylate + Aspirine • Takahashi H Clin Nephrol 2003;6:458-462

  8. Coagulation circuit, occlusion abord Vx • Danaparoïde, Lépirudine indisponible au Japon • Argatroban disponible • Choix association : Nafamostat mésylate + aspirine • pour le coût : ¼ argatroban • Takahashi H Clin Nephrol 2003;6:458-462

  9. Nécrose cutanée en hémodialyse • Cas clinique : ♀ 61ans obèse non diabétique • Hémodialyse récente pour GNC • S3 induration douloureuse sous-cutanée diffuse abdomen et cuisses • S8-S9 érythème induré douloureux mal limité cuisse G • S10 + composant ecchymotique cuisse G • induration douloureuse sous-cutanée diffuse • cuisses, abdomen, bras • CRP : 260 mg/l • Dic : érysipèle Amoxicilline + clavulanate • extension lésions cuisse G, • nouvelles lésions cuisse D et abdomen • Carozza P Nephrol Dial Transplant 1997;12:2424-2427

  10. Nécrose cutanée en hémodialyse Lésion nécrotique croûteuse Bordure ecchymotique irrégulière • Carozza P Nephrol Dial Transplant 1997;12:2424-2427

  11. Nécrose cutanée en hémodialyse • S11-S12 • Biopsie cutanée profonde • cuisse D : • - Panniculite septale • Infiltrat PNN modéré • Thrombose vaisseaux • petit et moyen calibre • Absence de vascularite • Absence de dépôts de calcium • dans vaisseaux dermiques • calciphylaxie • Nécrose cutanée après biopsie Infiltrat PNN Thrombose Carozza P Nephrol Dial Transplant 1997;12:2424-2427

  12. Nécrose cutanée en hémodialyse Absence thrombopénie Absence CIVD PC, PS :  APL : négatifs Prednisone + Cyclophosphamide Nouvelles lésions nécrotiques fesses, bras Evolution lésions cuisses vers ulcères nécrotiques profonds Carozza P Nephrol Dial Transplant 1997;12:2424-2427

  13. Nécrose cutanée en hémodialyse • Cas clinique : ♀ 61ans obèse non diabétique • Hémodialyse récente • S15ELISA PF4-héparine IgG : positif • Nécrose cutanée induite par héparine • Arrêt HNF séances hémodialyse • Introduction AVK phenprocoumon • S20 débridement chirurgical • S27 fièvre, douleur abdominale, choc septique • décès • Carozza P Nephrol Dial Transplant 1997;12:2424-2427

  14. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Survenue dans 30 mn initiation de séance Hémodialyse • - Anticorps anti-Oxyde Ethylène • - Toxicité formaldéhyde ou glutaldéhyde* • - Activation kallicréine-bradykinine par dialyseurs (AN 69) • - inhibition métabolisme bradykinine par IEC • - Activation complément par dialyseurs (cuprophane) • syndrome 1ères dialyses • - Backfiltration endotoxines dialysat et synthèse de cytokines • dialyseurs haute perméabilité • - Réutilisation de dialyseurs • (cuprophane, acétate de cellulose, polysulphone) • - Rinçage préalable insuffisant dialyseurs (cuprophane) • - Hypocalcémie • - Héparine • Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755 • *Berkun Y Clin Exp Allergy 2004;34:1916-1918

  15. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Suspicion de TIH • Survenue dans 30 mn initiation de séance Hémodialyse • Hypoxie thrombopénie • sueurs • vomissements • anxiété • confusion, coma • hypertension • hypoTA, collapsus, hypoperfusion périphérique • - dyspnée • bronchospasme • douleur thoracique • détresse respiratoire aiguë • pseudo-embolie pulmonaire • arrêt cardio-respiratoire • Popov 1997, Tholl 1997, Hewit 1998, Neuhaus 2000, Tejedor Alonso 2005

  16. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Suspicion de TIH : • Caillotage dialyseur, circuit extra corporel • malgré augmentation répétée doses héparines • Réaction anaphylactiques en début de séance de dialyse • Numération plaquettaire  entre séances dialyse • Symptômes conduisant Dic de TIH • Début de séance (15 à 30 mn) : • - Thrombopénie relative > 15% valeur initiale • - ↓ concomittante PaO2 • Dic de TIH : tests biologiques • Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755

  17. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♂ 36 ans GNC • GNC : HD 6 ans  greffe 1 an  HD pour rejet chronique • Hémodialyse 9 ans • HTA : captopril • Parathyroidectomie récente • pour hyperparathyroïdie tertiaire • Dialyseur habituel : cuprophane stérilisé oxyde éthylène • Caillotage circuit extra corporel malgré HNF 1750 UI/h • Dialyseur acétate cellulose stérilisé oxyde éthylène • Caillotage • Dialyseur polysulfone et HNF 2000 UI/h • Chute brutale pression sanguine dès début dialyse • Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755

  18. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♂ 36 ans GNC • Séance avec complications en début de dialyse : • sueurs, hypoTA, bronchospasme • détresse respiratoire aiguë : intubation et ventilation • 13 200 GB/mm3 dont 85 % PNN ; 0% PNE • Thrombopénie : 95 G/l • AC anti-oxyde éthylène : négatif • C1-INH activité :  • IgE totales :  • Récidives réactions anaphylactiques lors séances HD malgré • dialyseurs acétate puis tri-acétate de cellulose • stérilisation par irradiation gamma • HBPM daltéparine Fragmine® • Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755

  19. Récidives réactions anaphylactiques lors séances HD  calcémie Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755

  20. Thrombopénie et Hypoxie : microembolies pulmonaires Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD GB  Hypoxie Thrombopénie HIPA + : TIH Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755

  21. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD Danaparoïde Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755

  22. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♂ 36 ans GNC • Dialyse sous Danaparoïde Orgaran® • activité anti-Xa : 0,2 à 0,35 UI/ml avant dialyse • dialyseurs tri-acétate puis acétate de cellulose • polysulfone • Reprise du captopril • Aucun caillotage • Aucune réaction anaphylactique • Introduction AVK phenprocoumon • après 10 séances sous Danaparoïde • Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997;12:2750-2755

  23. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♀ 77 ans IRC vasculaire syndrome urémique • Plaquettes : 335 G/l PaO2 : 73 mmHg • S5 Hémodialyse faible flux ; UF < 500 ml/h • dialyseur polysulfone, stérilisation par irradiation  • HNF bolus initial 1000 UI • 10ème minute • coma et collapsus • hypoperfusion périphérique • sueurs • râles auscultatoires • remplissage et arrêt séance HD • thrombopénie : 95 G/l hypoxie : 59 mmHg • ELISA IgG PF4-héparine : DO=0,76 (N < 0,4) • Tejedor Alonso MA Clin Nephrol 2005;63:236-240

  24. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♀ 77 ans IRC vasculaire syndrome urémique • S6 à S10dialyseur polyamide • HBPM Enoxaparine • immédiatement après début séance • vomissements, tachypnée, bronchospasme • hypertension (PAS : 190 mmHg) • thrombopénie : pendant séances 70 G/l puis 46 G/l • entre séances 103 G/l • hypoxie : pendant séance < 60 mmHg • S > 10 hirudine • aucune réaction anaphylactique • correction thrombopénie : • pendant séances 131 G/l puis 177 G/l • Switch hémodialyse  dialyse péritonéale • [Tryptase]s lors réactions : constante • Tests cutanés (prick tests, IDR ) : HNF, HBPMs : négatifs • Tejedor Alonso MA Clin Nephrol 2005;63:236-240

  25. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♂ 73 ans • ATCD : Diabète NID • IDM antérieur (13 mois avant) • Hémodialyse pour IRC terminale • KT double lumière jugulaire Dte • verrou KT par HNF : 10000 UI/lumière • dialyseur polysulphone • HNF : bolus : 500 UI ; entretien : 500-1000 UI/h • S5 Pveineuse [80 → 280mmHg] malgré Qpompe  [180ml/mn] • Verrou KT par tPA : 2mg • S6 Thrombopénie : 120 G/l → 44 G/l à J6 HNF • Retrait KT pour dysfonction • Implantation autre KT : verrou par HNF • Davenport A Nephrol Dial Transplant 2006;21:1721-1724

  26. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♂ 73 ans DNID • Retrait KT pour dysfonction • Implantation autre KT : verrou par HNF • S7 sous HNF • Parterielle [–180mmHg] et Pveineuse [220 → 300mmHg] • malgré Qpompe  [300 → 250ml/mn] • verrou KT par HNF • ELISA TIH : ++  arrêt héparines !! • S8 et S9 : sans héparine ; rincage NaCl 9‰ amont dialyseur • Parterielle [–200 → –100mmHg] et Pveineuse [100 → 240mmHg] • Malgré Qpompe [200 → 250ml/mn] • Verrou KT par HNF • Davenport A Nephrol Dial Transplant 2006;21:1721-1724

  27. Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD • Cas clinique : ♂ 73 ans DNID • 2ème catheter • ELISA TIH : ++  arrêt héparines • S10 : sans héparine ; rincage NaCl 9‰ • Parterielle [–240mmHg] et Pveineuse [200mmHg] • malgré Qpompe  [150ml/mn] • Thrombopénie persistante  70 G/l • Début séance : malaise, collapsus → arrêt cardiaque : décès asystolie • Mort subite en dialyse : IDM, arythmie, tamponnade • EP, sepsis, embolie gazeuse • réaction anaphylactique(oïde) • Davenport A Nephrol Dial Transplant 2006;21:1721-1724

  28. Dialyse péritonéale et induction TIH • Cas clinique : ♀ 52 ans néphropathie diabétique • Aucune pré-exposition héparine • Dialyse péritonéale continue ambulatoire : 5 semaines • Plaquettes : 260 G/l • Péritonite : liquide trouble, riche leucocytes • prévention caillotage par HNF dialysat : 1000 U/j : 7 j • - ciprofloxacine per os + vancomycine dialysat : 14 j • malgré culture négative • Epistaxis, purpura tronc et Mb inf : 14 j après fin HNF • thrombopénie : 25 G/l  retour spontané 200 G/l en 7 j • TIH retardée : Serotonin Release Assay + • Switch : hémodialyse et TIH  dialyse péritonéale • risque TIH • Kaplan GG Nephrol Dial Transplant 2005;20:2561-2562

  29. TIH et HD : épidémiologie (1) • Patients consécutifs 01-93 → 07-97 n= 154 • IRA ou IRC nouvellement hémodialyséssous HNF • Suspicion de TIH avec thrombose : critères • 1°) CEC caillotage fibres du dialyseur • moussage avec caillotage du piège à bulles • pression circuit extra-corporel  • occlusion CEC • 2°) survenue malgré TCA (1,5 à 2 N) sous HNF continue • 3°) caillotage répétés, de sévérité croissante • 4°) thrombopénie aiguë relative  > 20% • caillotage circuit et thrombopénie relative > 20% • 6/154 3,9% • Yamamoto S Am J Kidney Dis 1996;28:82-85

  30. TIH et HD : épidémiologie (1) • TIH en hémodialyse récente • HNF • Suspicion clinique de TIH et tests positifs • (ELISA, agrégation) • caillotage circuit • et thrombopénie relative > 20% 6/154 3,9% • > 50% 3/154 1,9% • Yamamoto S Am J Kidney Dis 1996;28:82-85 • Warkentin 2004

  31. TIH en hémodialyse : thromboses • Columbia, Missouri, USA • Série rétrospective hémodialysés sur 6 ans : 01-94 → 12-99 • Recherche AC de TIH par HIPA si : • thrombopénie relative  30% • thrombo-embolie A/V inexpliquée • résistance anticoagulation par HNF • HIPA + : 45/1203 3,7% • - thrombose abord vasculaire temporaire ou permanent • greffon AV, FAV native • - TVP, EP • - Thrombose greffon rénal • - Ischémie viscérale • - Thrombose pontage sous-inguinal • Mureebe L Surgery 2004;136:848-853

  32. TIH et HD : épidémiologie (2) • AC de TIH en hémodialyse • Héparine test AC TIH TIH • De Sancho 1996 HNF ELISA 0/45 0% 0 • Greinacher 1996 HNF Agrégation 7/165 4,2% 0 • Boon 1996 HNF ELISA 4/128 3,1% 0 • HBPM ELISA 1/133 0,8% 0 • Luzatto 1998 HNF ELISA 6/50 12% 0 • Sitter 1998 ELISA 2/170 2,8% 0 • O’Shea 2002 HNF ELISA 1/88 1,1% 0

  33. TIH et HD : épidémiologie (3) • TIH en dialyse • Cohorte prospective CHOICE : complications dialyse • N= 740 (596 HD ; 144 DP) • Médiane de suivi : 2,7 ans • ELISA après 6 mois suivi • Thrombopénie : < 150 G/l ou > 50 % • TIH : ELISA + et survenue thrombopénie dans les 3 mois • ELISA + : 10,3% aucune association avec thrombopénie • ELISA sans thrombopénie évènements cardiovasculaires : NS • occlusion abord vasculaire : NS • thrombo-embolie veineuse : NS • mortalité globale : NS • TIH 9/740 1,2% • TIH avec TVP 1/740 0,13% • HR thrombose si TIH : 13,7 [1,63 – 115,5] Asmis LM Blood 2004(ASH);104:abstract 3517

  34. TIH et HD : épidémiologie (4) • TIH en hémodialyse • Cohorte prospective • N= 57 médiane durée dialyse inclusion : 23 mois • suivi moyen : 2,2 ans mortalité globale 23 40% • mortalité cardioVx 13 23% • thromboses abords vasculaires 16 28% • évènements cardio-vasculaires 37 65% • ELISA + sans TIH : 2/57 3,5% • TIH : clinique suggestive et HIPA+ 1/57 1,8% • ELISA DO : 3ème tertile versus 1er et 2ème tertiles • mortalité globale HR*= 2,47 [1,07 – 5,72] • mortalité cardio-vasculaire HR*= 4,14 [1,32 – 13,00] • évènements cardio-vasculaires NS • thromboses abords vasculaires HR*= 0,13 [0,02 – 0,95] • * Ajustement score de risque CVx de Framingham Pena de la Vega L Mayo Clin Proc 2005;80:995-1000

  35. Prise en charge TIH et hémodialyse • 1) Arrêt exposition aux héparines • solutés de rinçage • heparin-coated systems • verrou cathéter veineux central • 2) Initiation traitement alternatif • Danaparoïde Orgaran® • Lépirudine Refludan® • AVK : seuls insuffisants pour anticoagulation du circuit • Citrate : anticoagulation régionale • alcalose MB, hyperNa, chélation Ca ionisé, hyperAlb • Contre-indications : • Aspirine + héparines • HBPM • Hémodialyse sans anticoagulant Fischer 2004

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