การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2556

การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2556 ภญ.เนตรนภิส สุชนวนิช ผู้ช่วยเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เสนอในการประชุมชี้แจงฯ วันที่ 11-12 ตุลาคม 2555

ประเด็นการบรรยาย งานจัดการข้อมูลผู้มีสิทธิและหน่วยบริการ การบริหารงบกองทุนปี 2556 ระบบรายงานการโอนเงิน

สถานการณ์สิทธิว่างแยกตามกลุ่มอายุ (มิ.ย.54) เด็ก 0-5 ปี กลุ่มวัยทำงาน หมายเหตุ สิทธิว่างทั้งหมดณ 28 มิ.ย.54 จำนวน 481,332 คน

มติบอร์ดในการลงทะเบียนแทน (ประกาศ ณ 29 มิย. 55) • กรณีเด็กแรกเกิด • กลุ่มวัยทำงาน 2.1 กลุ่มที่หมดสิทธิประกันสังคมตามมาตรา 10 2.2 กลุ่มที่หมดสิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ ตามมาตรา 9 ได้แก่ - บุตรอายุเกิน 20 ปี - ข้าราชการที่พ้นจากสภาพโดยรับบำเหน็จ - ครอบครัวข้าราชการที่พ้นสภาพโดยรับบำเหน็จ

ระบบลงทะเบียนต่อเนื่องระบบลงทะเบียนต่อเนื่อง ระบบเดิม ระบบใหม่

ผลงานความครอบคลุมการลงทะเบียนผู้มีสิทธิผลงานความครอบคลุมการลงทะเบียนผู้มีสิทธิ % 2555 ปีงบประมาณ

สสจ.ที่มีผลงานความถูกต้องของการลงทะเบียนสสจ.ที่มีผลงานความถูกต้องของการลงทะเบียน เต็ม 100 % ในปีงบประมาณ 2554-55 • สสจ. กระบี่ • สสจ.อ่างทอง • สสจ.นราธิวาส • สสจ. ประจวบคีรีขันธ์ • สสจ. ตราด • สสจ. มุกดาหาร • สสจ. สุรินทร์ • สสจ. ภูเก็ต • สสจ. ลำพูน • สสจ. พะเยา • สสจ. ชัยนาท • สสจ. ปราจีนบุรี • สสจ. กาฬสินธุ์ • สสจ. ชุมพร • สสจ. ตรัง

สิ่งที่เปลี่ยนแปลง การบูรณาการฐานข้อมูลผู้พิการกับกระทรวงพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ฯ(พก.) ประกันสังคม และองค์การทหารผ่านศึก ข้อมูลลงในบัตร smart card ตั้งแต่พค. 55  ส่งข้อมูลให้สสจ.ตั้งแต่ สค.55 2. การลงทะเบียนแทนตามมติบอร์ดกรณีเด็กแรกเกิด ผู้หมดสิทธิประกันสังคมและสวัสดิการราชการ (ประกาศ ณ 29 มิย. 55) ร่วมกับ UNICEF, กระทรวงมหาดไทย,กระทรวงสธ. ในการพัฒนา birth and birth defect registry (ปีงบประมาณ 55-56)

การขี้นทะเบียนหน่วยบริการกับการบริหารกองทุนการขี้นทะเบียนหน่วยบริการกับการบริหารกองทุน หน่วยบริการปฐมภูมิ • การขี้นทะเบียนและตรวจประเมินหน่วยบริการควรดำเนินการให้แล้วเสร็จในเดือนสิงหาคมของทุกปี • ณ เดือนตุลาคม ของทุกปี สปสช.จะนำข้อมูลการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการและข้อมูลผู้มีสิทธิมาใช้ในการคำนวณงบเหมาจ่ายรายหัว (prepaid) และงบค่าเสื่อม • ตั้งแต่ปีงบ 51-56 จะไม่มีการเรียกคืนงบค่าเสื่อม(งบลงทุน)หากอยู่ครบปีงบประมาณ หน่วยบริการประจำ

สสจ. พลังขับเคลื่อนในการพัฒนาระบบทะเบียน การลงทะเบียนผู้มีสิทธิ การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ • สสจ. ลำพูน • สสจ. เพชรบูรณ์ • สสจ. กำแพงเพชร • สสจ. พระนครศรีอยุธยา • สสจ. ปราจีนบุรี • สสจ. นครราชสีมา • สสจ. อุบลราชธานี • สสจ. ชุมพร • สสจ. นครศรีธรรมราช • สสจ. ปทุมธานี • สสจ. นครราชสีมา • สสจ. เลย • สสจ. ตาก • สสจ. เพชรบุรี • สสจ. พังงา

การบริหารงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2556

งบกองทุน UC ในปีงบประมาณ 2556 งบบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายรายหัว กองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ งบบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ งบบริการผู้ป่วย ไตวายเรื้อรัง งบบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง

งบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปีงบ 2556 • ประมาณการประชากรผู้มีสิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ จำนวน 48,445,000คน • อัตราเหมาจ่าย 2,755.60 บาทต่อผู้มีสิทธิประกันสุขภาพ • คิดเป็นงบประมาณ 100,699.7580 ล้านบาท (ไม่รวมเงินเดือน)

1. บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว หมายเหตุ ประเภทบริการที่ 5 ครอบคลุมประชาชนคนไทยทุกคน

2. บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ • เป็นงบประมาณที่เพิ่มเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว โดยครอบคลุม • บริการการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี • การตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ • การให้การปรึกษาและดูแลสุขภาพในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์

3. บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง • เป็นงบประมาณเพิ่มเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ครอบคลุม • ค่าใช้จ่าย ค่ายาและบริการที่เกี่ยวข้องในการล้างไตผ่านทางช่องท้อง • การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม • การปลูกถ่ายไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง • รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ • ในปีงบประมาณ 2556 ได้ครอบคลุมการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ และการปลูกถ่ายตับในเด็กกรณีท่อน้ำดีตีบตันแต่กำเนิด

4. บริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง เป็นงบประมาณที่เพิ่มเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว สำหรับการบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของผู้เป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยมีเป้าหมายในการเพิ่มการเข้าถึงและยกระดับบริการส่งเสริมป้องกันระดับทุติยภูมิ (Secondary prevention) ให้ได้ตามมาตรฐาน

สรุปงบกองทุนปี 56

แนวทางการบริหารจัดการกองทุน UCปีงบ 2556 ที่เปลี่ยนแปลงจากปีงบ 2555 เสนอในการประชุมชี้แจงฯ วันที่ 11-12 ตุลาคม 2555

P งบบริการผู้ป่วยนอก • ปี 55 • แบ่งบริการย่อยเป็น 4 รายการ • ได้แก่ • บริการที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ • บริการที่จ่ายตามผลงานบริการ • บริการที่จ่ายตามเกณฑ์บริการปฐมภูมิ • บริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อเฉพาะข้ามจังหวัด • ปี 56 • แบ่งบริการย่อยเหลือ ๓ รายการ • ได้แก่ • บริการที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ • บริการที่จ่ายตามผลงานบริการ • บริการที่จ่ายตามเกณฑ์บริการปฐมภูมิ • ย้ายไปเบิกจากงบค่าใช้จ่ายสูง

P งบบริการผู้ป่วยนอก • ปี 55 • แบ่งบริการย่อยเป็น 4 รายการ • ได้แก่ • บริการที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ • บริการที่จ่ายตามผลงานบริการ • บริการที่จ่ายตามเกณฑ์บริการปฐมภูมิ • บริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อเฉพาะข้ามจังหวัด • ปี 56 INCENTIVE • ปรับหลักเกณฑ์และแนวทางการบริหารจัดการในส่วนค่าบริการ โดย 3.1) จ่ายให้เครือข่ายบริการปฐมภูมิที่มีศักยภาพเชิงโครงสร้างและผลสัมฤทธิ์ตามเกณฑ์ โดยเป็นเกณฑ์กลางและเพิ่มเติมเกณฑ์ระดับเขตได้ตามความเห็นชอบของ อปสข. 3.2) บริหารจัดการระดับเขต โดยจัดสรรเงินเป็น global budget ระดับเขต ด้วยสูตรจำนวนผู้มีสิทธิ : จำนวนหน่วยบริการปฐมภูมิที่ผ่านเกณฑ์ในปีที่ผ่านมา = 50:50 3.3) แนวทางการจ่ายต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. • 3. เพิ่มจ่ายตามผลงานทั้งเชิง ปริมาณงานและคุณภาพ ผลงานบริการ

P งบบริการผู้ป่วยนอก • ปี 55 • แบ่งบริการย่อยเป็น 4 รายการ • ได้แก่ • บริการที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ • บริการที่จ่ายตามผลงานบริการ • บริการที่จ่ายตามเกณฑ์บริการปฐมภูมิ • บริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อเฉพาะข้ามจังหวัด • ปี 56 Improvement • 4) ปรับหลักเกณฑ์และแนวทางการบริหารจัดการในส่วนค่าสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการปฐมภูมิ โดย 4.1 เพิ่มงานกำกับติดตามและประเมินผล 4.2 จัดสรรไม่น้อยกว่า 80% เป็น global budget ระดับเขต ด้วยสูตร จำนวนผู้มีสิทธิ : จำนวนหน่วยบริการปฐมภูมิที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์ในปีที่ผ่านมา = 30:70 4.3 แนวทางการจ่ายต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. • 3. เพิ่มจ่ายตามผลงานทั้งเชิง ปริมาณงานและคุณภาพ ผลงานบริการ

P งบบริการผู้ป่วยนอก • ปี 55 • แบ่งบริการย่อยเป็น 4 รายการ • ได้แก่ • บริการที่จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ • บริการที่จ่ายตามผลงานบริการ • บริการที่จ่ายตามเกณฑ์บริการปฐมภูมิ • บริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อเฉพาะข้ามจังหวัด • ปี 56 • 2. เพิ่มจ่ายตามผลงานทั้งเชิง ปริมาณงานและคุณภาพ ผลงานบริการ

งบผู้ป่วยใน

แนวทางการบริหารจัดการกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2556 ที่เปลี่ยนแปลงจากปีงบประมาณ 2555 (4)

5. งบบริการ P&P ปี 2556 P&P Capitation ( 232.36 บาท x ปชก. ทุกสิทธิ 65.404ล้านคน) คำนวณจาก 313.70 บาท/ปชก.UC 48.445 ล้านคน (1) NPP & Central procurement (p.129-130) (25.72 บ./คน) (4) สนับสนุนและส่งเสริม (7.68 บ./คน) (3) PPA (57.40 บ./คน) (2) PPE (124.96 บ./คน) (5) ทันตกรรมส่งเสริม (16.60 บ./คน) หักเงินเดือน กองทุนฯท้องถิ่น (40.00 บ./คน) Quality Performance (25.00 บ./คน) Capitation (99.96 บ./คน) จังหวัด/เขต (17.40 บ./คน+ส่วนที่เหลือจากจัดสรรกองทุนฯท้องถิ่น) CUP/สถานพยาบาล กรณี สปสช.เขต 13 (กรุงเทพมหานคร) ให้สามารถบูรณการการบริหารงบ PPE และ PPA เพื่อให้เกิดผลผลิต ผลลัพธ์ตามที่กำหนด เนื่องจากไม่มีสาขาจังหวัดและบริบทพื้นที่แตกต่าง

สิ่งที่ต่างจาก ปี 2555 (1) • PP Express demandเพิ่มการจัดสรรตาม workload โดยใช้ข้อมูลผลงานจาก OP/PP individual และจัดสรรตามคุณภาพผลงานบริการ • PP Area based เพิ่มบทบาทให้จังหวัดทำหน้าที่บริหารการจัดสรรเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพ คุณภาพการบริการให้ได้ตามเป้าหมายใน 2 บริการได้แก่ บริการตรวจคัดกรองภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน บริการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก หรือบริการอื่นๆที่มีปัญหาในพื้นที่ • กระจายอำนาจการกำหนด หลักเกณฑ์ แนวทางการบริหารจัดสรรเงินลงสู่พื้นที่ ให้แก่ สปสช.เขต และจังหวัดในการกำหนดเกณฑ์คุณภาพ(Quality performance)ในงบ PPE , งบ PPA และงบสนับสนุนส่งเสริมการจัดบริการ

งบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์งบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ (12.88 บาท/ประชากร)623.971ลบ. 6 งบสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ (ไม่เกิน10%)62.397ลบ. งบบริการฟื้นฟูและอุปกรณ์เครื่องช่วยความพิการ (ไม่น้อยกว่า 90%)561.574ลบ. • สนับสนุนงบให้หน่วยบริการ/กองทุนฟื้นฟูฯ จว. ตามแนวทางที่กำหนด • ค่าอุปกรณ์เครื่องช่วยความพิการ • จัดหา ผลิต ซ่อม • ค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย sub acute(บริการผู้ป่วย OPD และในชุมชน) • ค่าฝึกการใช้อุปกรณ์เครื่องช่วย ความพิการ • สนับสนุนงบให้หน่วยบริการ/องค์กรคนพิการ กองทุนฟื้นฟูฯ จว.ตามแนวทางกำหนด • พัฒนาระบบหน่วยบริการตามความพร้อม • พัฒนาศักยภาพองค์กรคนพิการ/ผู้ดูแล • พัฒนาระบบบริการในชุมชนร่วมกับอปท. • พัฒนากำลังคนด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ • พัฒนาบริการรูปแบบใหม่พัฒนาองค์ความรู้ ทั้ง 2 ส่วน บริหารโดยจัดสรรเป็นงบสำหรับสปสช.กลาง 10% สปสช.เขต 90%

7. การจัดสรรค่าบริการแพทย์แผนไทย ปี 2556 บริการแพทย์แผนไทย 7.20 บ./ปชก. สิทธิ UC 2. งบสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ 0.35 บ./ปชก.(ไม่เกิน5%) 1. งบค่าบริการเพิ่มเติม 6.85 บ/ปชก. (ไม่น้อยกว่า 95%) จัดสรรงบเป็น Global เขต ตามจำนวน ปชก. และผลงานเดิม ในสัดส่วน 70:30 จัดสรรงบเป็น Global เขต ตามจำนวน ปชก.

8. การบริหารเงินค่าเสื่อม ปี2556 เงินค่าเสื่อม (A) ภาครัฐ (B) ภาคเอกชน หน่วย บริการ (A2) ตติยภูมิเขต (500 ลบ.) (A3) ภาครัฐนอก สังกัดสป.สธ. (A1) ภาครัฐสังกัดสป.สธ. (A1.1) ส่วนกลาง(กสธ.) 10% 10302040 หน่วย บริการ (A1.2) เขต 20% (A1.3) จังหวัด/หน่วยบริการ 70% หมายเหตุ เงินตติยภูมิ (A2) เฉพาะเขต 9 และ13 ตัดจากงบของเอกชนมารวมด้วย หน่วยบริการ หน่วยบริการ จังหวัด ไม่น้อยกว่า ไม่เกิน 50% 20%

9. งบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพ ปี 56 การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ บริหารจัดการระดับเขต เงินส่งเสริมคุณภาพ ผลงานบริการ 4.76 บ.ต่อผู้มีสิทธิ บริการผู้ป่วยในทั่วไปจาก Global budget ระดับเขต ไม่เกิน 15 บ.ต่อผู้มีสิทธิ + แบ่งวงเงินรายเขตตามจำนวนผู้มีสิทธิ วงเงินผ่านความเห็นชอบของ อปสข จำนวนผู้มีสิทธิ : 48,445,000คน

สิทธิประโยชน์ด้านยา บัญชี จ2

Reimbursement design for special items in pharmacy reimburse reimburse

The access to high cost drugs 31 March 2012 ข้อมูล ถึง 31 มี.ค. 55

ระบบการโอนเงินงบกองทุนระบบการโอนเงินงบกองทุน

ขั้นตอนการเบิกจ่ายและแจ้งการโอนเงินกองทุน ฯ สปสช. ธนาคาร หน่วยบริการ หน่วยบริการ • โอนเงินเข้าบัญชี SMS 1. รับเงินโอน 2. รับรายงานการโอนเงินผ่าน website 3. รับข้อมูลแจ้งโอนเงินผ่านระบบ SMS (กรณีแจ้งขอรับ) 4. Statement (รายไตรมาส) • ดึงข้อมูลจาก SAP และประมวลผลทุกคืน ส่งข้อมูลขอเบิกผ่านโปรแกรม หรือส่ง เป็นเอกสารผ่านเขต/กองทุนย่อย ตรวจสอบ และทำการเบิกจ่ายเงิน ผ่านระบบ SAP

Username และ Password เดียวกับ ACC

ตัวอย่าง กรณีค้างรับค้างจ่าย

ตัวอย่าง รายได้พึงรับ กรณีผูกพันตามนิติกรรมสัญญา

การแจ้งโอนเงินผ่าน SMS

ใส่รหัสหน่วยงาน หรือชื่อหน่วยงาน คลิก ค้นหา

การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2556