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Introduo. Recm nascidos prematuros tardios (34 s at 36 s 6 d) apresentam um maior risco de morbidade e mortalidadeRepresentam a maioria dos recm nascidos prematuros, apresentando um grande impacto no sistema de sade, quando comparados aos recm nascidos a termo.Desordens respiratria
E N D
1.
Ddo Alexandre José S. Silva
Ddo Rodrigo de Souza Lima
Ddo Sérgio do Prado Silveira
Ddo Júlio Beserra Evaristo
Coordenação: Dra. Denise Cidade / Dr. Evaldo Costa
Ginecologia e Obstetrícia - HRAS – 6º ano
Medicina/ESCS
www.paulomargotto.com.br
2. Introdução Recém – nascidos prematuros tardios (34 s até 36 s + 6 d) apresentam um maior risco de morbidade e mortalidade
Representam a maioria dos recém – nascidos prematuros, apresentando um grande impacto no sistema de saúde, quando comparados aos recém – nascidos a termo.
Desordens respiratórias são mais comuns nos prematuros tardios do que nos recém – nascidos a termo
28,9 versus 4,2 %
Há um maior risco de necessidade de oxigênio, suporte ventilatório e de cuidados intensivos
3. Introdução Os principais distúrbios respiratórios são:
Taquipnéia transitória do recém – nascido
Síndrome do desconforto respiratório
Pneumonia
Hipertensão pulmonar
A prevenção desses distúrbios tem sido uma preocupação, tendo sido proposto que a terapia com corticóide poderia acelerar a maturidade pulmonar em prematuros tardios
4. Introdução Existem poucas evidências a esse respeito
Revisão da Cochrane que inclui recém – nascidos com 33 e 34 semanas
Não há redução significativa na SDR em recém – nascidos entre 35 e 36 s (RR 0.61, IC 95% 0.11-3.26)
Objetivo
Determinar a efetividade da corticoterapia na redução da incidência de distúrbios respiratórios em gestações de 34 - 36 s
5. Metodologia
6. O desenho do estudo Um estudo randomizado, triplo-cego, controlado por placebo, clínico foi realizado entre abril de 2008 e Junho de 2010.
No Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), localizado em Recife, Brasil.
Todos os participantes concordaram voluntariamente em participar do estudo e assinaram um termo de consentimento informado.
7. A população do estudo O tamanho da amostra foi calculado com o software open source (versão Openepi 2.3, Atlanta, EUA), assumindo uma taxa de 28,9% de distúrbios respiratórios em lactentes prematuros moderados, um erro alfa de 5% e um poder de 80% para detectar uma redução de 50 % na taxa de distúrbios respiratórios com o uso de corticosteróide.
O tamanho da amostra foi assim definido em 266 pacientes (133 em cada grupo) e este número foi aumentado para 320 pacientes para atender a perdas e exclusões.
8. A população do estudo As mulheres grávidas atendidas no instituto foram incluídos se eles tinham uma idade gestacional entre 34 0 / 7 e 36 6 / 7 semanas e com risco de parto prematuro iminente (espontaneamente ou se o parto antecipado foi recomendado como um resultado de problemas com a mãe e / ou feto) no momento da admissão ao hospital.
A idade gestacional foi definida de acordo com a data da última menstruação da paciente, se for conhecida e confiável, ou por ultrassom antes de 20 semanas de gravidez.
9. A população do estudo As mulheres foram excluídas do estudo em caso de gravidez múltipla, malformações congênitas, síndromes hemorrágicas com sangramento ativo, quando havia sinais clínicos de corioamnionite, uso prévio de corticosteróides ou quando a resolução imediata da gestação foi previsto por razões maternas ou fetais.
Os pacientes que receberam alta do hospital, enquanto estava grávida e que chegou a da a luz noutro local, foram excluídos do estudo após a randomização.
10. Randomização e acompanhamento Um estatístico que não esteve envolvido no estudo preparou uma tabela de números aleatórios em um único bloco (Random software de alocação, versão 1.0), com 163 pacientes que estão sendo designados para receber betametasona e 157 placebo.
Em seguida, a farmácia do hospital preparou 320 caixas de papelão, cada uma contendo quatro ampolas de betametasona ou placebo, idênticas em termos de volume, aparência e cor, e numeradas de acordo com a tabela de números aleatórios.
Cada ampola de betametasona continha 6 mg: 3 mg de acetato e 3,945 mg de fosfato dissódico, e foi elaborado pelo Laboratório Mantecorp (Rio de Janeiro, Brasil).
11. Randomização e acompanhamento
O placebo ampolas continha um volume similar de solução salina 0,9% e foram preparados para este estudo pelo Departamento de Farmácia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Apenas o farmacêutico responsável pela preparação das caixas estava ciente de seu conteúdo.
Nem os investigadores nem os médicos que cuidaram de as mulheres nem o estatístico, nem os pacientes tinham conhecimento do conteúdo, estas informações só sejam divulgadas após a análise dos dados foi concluída.
12. Randomização e acompanhamento Pacientes potencialmente elegíveis foram identificados pelos médicos a cargo do Departamento de Obstetrícia e, em seguida, abordado pelos investigadores.
Só depois de terem assinado um termo de consentimento que as mulheres concordar em participar do estudo receberá a caixa de papelão correspondente ao seu grupo de randomização.
Duas ampolas foram aplicadas por via intramuscular, com mais dois sendo administrado 24 horas depois.
Não houve interferência dos pesquisadores do estudo no manejo pré-parto ou pós-parto de pacientes, ou na gestão neonatal.
Pacientes em trabalho de parto prematuro foi submetida a tocólise com nifedipina, em conformidade com a prática da rotina hospitalar, em uma tentativa de adiar o parto e permitir que o curso completo de medicação a ser administrada.
13. Randomização e acompanhamento Os dados sobre as gestantes e seus recém-nascidos foram coletados prospectivamente em um formulário padronizado pelos pesquisadores e o neonatologista, que acompanhou as crianças.
Se o paciente desse a luz antes de receber a segunda dose da medicação, ela foi analisada como parte do grupo a que ela tinha sido randomizados (com intenção de tratar a análise).
Se o paciente completou o esquema agendada, mas recebeu alta ainda grávida e passou a dar a luz em outro hospital, ela foi considerada uma perda pós-randomização de follow-up.
14. Desfechos avaliados Os desfechos primários foram a ocorrência de distúrbios respiratórios neonatais: síndrome da angústia respiratória (RDS) ou taquipnéia transitória do recém-nascido (TTN), definida pela presença de desconforto respiratório por mais de duas horas após o nascimento e caracterizada por taquipnéia, gemido expiratório, retração da parede torácica, queima das narinas, cianose e uma crescente necessidade de oxigenoterapia.
Para o diagnóstico diferencial entre RDS e TTN, critérios radiológicos utilizados foram: na RDS, reticulogranular infiltrado difuso e TTN, espessamento do pacote broncovasculares, hipertensão pulmonar e a presença de líquido nas fissuras interlobares.
15. Desfechos avaliados Os desfechos secundários incluíram tipo de parto e resultados neonatais:
a) idade gestacional ao nascimento, peso ao nascer, primeiro e quinto minuto de escores de Apgar;
b) A terapia com surfactante exógeno, suporte ventilatório; (duração, presença e tipo: invasiva ou não invasiva) e admissão à UTI.;
c) hipoglicemia neonatal, icterícia neonatal (presença de exigência e fototerapia) persistência do canal arterial, sepse neonatal e morbidade neonatal (qualquer uma das complicações respiratórias ou quaisquer outras morbidades) e
d) A duração da hospitalização e morte.
16. A análise estatística A análise estatística foi realizada utilizando o Epi Info versão 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA), sob a intenção de tratar.
O estatístico e os investigadores foram mantidos cegos para os grupos de tratamento até que as tabelas foram preparados e a conclusão da análise.
As características basais dos participantes em cada grupo foram comparadas pelo teste t de Student para variáveis ??contínuas com distribuição normal e U de Mann-Whitney para variáveis ??discretas e ordinais ou aqueles com distribuição não-normal.
17. A análise estatística As variáveis ??categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, conforme apropriado.
P-valores para todos os testes foram bicaudais e o nível de significância foi estabelecido em 5%.
Os mesmos testes foram utilizados para determinar os efeitos da corticoterapia sobre os resultados perinatais.
18. A análise estatística Para comparar respiratórias e outras complicações neonatais de acordo com o fato de corticosteróide ou placebo foi usado, riscos relativos (RR) foram calculadas como uma medida de risco relativo, juntamente com os seus intervalos com 95% de confiança (IC 95%).
Para determinar o risco destas complicações, quando ajustados para a idade gestacional, uma análise estratificada (Mantel-Haenszel) foi realizada. O número necessário para tratar (NNT) foi calculado com seu IC 95% para os resultados em que o efeito benéfico do corticóide foi mostrado.
19. Resultados
20. Resultados
22. Resultados
23. Resultados
24. Resultados
25. Resultados
26. Discussão
37. Conclusão
38. Conclusão Apesar de uma baixa mortalidade, prematuros tardios apresentam uma morbidade significativa
Este estudo sugere que a corticoterapia antenatal não resulta na redução da incidência de morbidades respiratórias, não sendo recomendado o seu uso em gestações de prematuro tardios
Corticoterapia após 34 semanas diminui a necessidade de fototerapia em casos de icterícia neonatal
Possivelmente a corticoterapia promove uma aceleração da maturação hepática
39. Conclusão Propõe - se uma mudança de paradigma na interrupção de gestações com 34 semanas
A chave para a prevenção de morbidades relacionadas a prematuridade, seria a maior permanência do bebê no útero, desde que as condições maternas e fetais permitam
Diante disso, propõe – se uma conduta expectante
Recomenda – se a realização de mais estudos, afim de se evitar conclusões apressadas.
Em 2013 ocorrerá a análise final do ensaio clínico do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), envolvendo 2800 mulheres no ensaio ALPS (antenatal late preterm esteroids)
40. O QUE JÁ E CONHECIDO SOBRE ESTE TEMA:
41. Referências (em forma de links) 1. Young PC, Glasgow TS, Li X, Guest-Warnick G, Stoddard G. Mortality of late-preterm (near-term) newborns in Utah. Pediatrics 2007;119:e659-65. [PubMed]
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44. Consultem o artigo integral Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants: randomised clinical trial.
Porto AM, Coutinho IC, Correia JB, Amorim MM.
BMJ. 2011 Apr 12;342:d1696. doi: 10.1136/bmj.d1696.
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45. Consultem também: