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Sepsis severa y choque septico Juan javier vargas

Sepsis severa y choque septico Juan javier vargas. SHOCK CUADRO CLÍNICO. HIPOTENSIÓN TAQUICARDIA OLIGURIA PIEL FRÍA ALTERACIONES DEL SENSORIO. SHOCK. LA HIPOTENSIÓN ES EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE. SEPSIS-SHOCK SÉPTICO, SDOM DEFINICIONES.

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Sepsis severa y choque septico Juan javier vargas

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  1. Sepsis severa y choque septico Juan javiervargas

  2. SHOCKCUADRO CLÍNICO • HIPOTENSIÓN • TAQUICARDIA • OLIGURIA • PIEL FRÍA • ALTERACIONES DEL SENSORIO

  3. SHOCK LA HIPOTENSIÓN ES EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE

  4. SEPSIS-SHOCK SÉPTICO, SDOMDEFINICIONES • Bone R.C. et al, ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, 1992;101:1644-1655 • Levy M.M. et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS INTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE Crit Care Med, 2003 Apr;31(4):1250-6

  5. DEFINICIONES SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA – SIRS • TEMPERATURA >38° ó <36°C • FRECUENCIA CARDIACA >90/min • FRECUENCIA RESPIRATORIA >20/min o PaCO2 <32 mmHg • LEUCOCITOS >12.000/mm3 o<4.000/mm3 O FORMAS INMADURAS > 10%

  6. SRIS INFECCIÓN “MEDIADORES” DEFINICIONES“SEPSIS” = SRIS POR UNA INFECCIÓN CUADRO CLINICO

  7. DEFINICIONES“HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS” • Presión sistólica < 90 mmHg • Disminución de la Presión sistólica mas de 40 mmHg • PAM < 60 mmHg • Responde a la infusión de líquidos (20-30 ml/kg)

  8. DEFINICIONES“SHOCK SÉPTICO” HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS QUE SOLO RESPONDE A LÍQUIDOS + VASOPRESORES Y PRESENTA SIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓN

  9. DEFINICIONES“SEPSIS SEVERA” • Sepsis + • disfunción orgánica • hipoperfusión • o hipotensión • Hipoperfusión puede incluir • acidosis láctica • oliguria • alteración aguda del estado mental

  10. DEFINICIONES“DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” (SDMO) “Presencia de una función de órganos alterada en un paciente agudamente enfermo tanto que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención”

  11. LA GESTACION ES UN ESTADO HIPERDINAMIO

  12. SISTEMA CARDIOVASCULAR

  13. Volumen plasmático Volumen eritocitos (suplementos) Volumen eritocitos (Sin suplementos) Porcentage de cambio frente a valores antes del embarazo Aumento en capacitancia de lecho vascular Disminución en resistencia vascular periférica Duración del embarazo (Ss) CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEO Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460. Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

  14. ANEMIA FISIOLOGICA • Disminución de viscosidad: • Reducción de resistencia al flujo • Facilitación de perfusión placentaria • Disminución de trabajo cardiaco • Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto: • Parto vaginal: 300-500 ml • Parto por cesárea: 600-1000 ml Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460. Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

  15. RCP en Embarazo RESISTENCIA VASCULAR • Disminución en resistencia vascular periférica. • Efectos presores de angiotensina II y norepinefrina. • Incremento en prostaciclina endotelial. • Aumento en la producción de oxido nítrico. • Estrógenos, progestágenos, prolactina Gant. Kidney Int 1980; 18:253 Goodman. AJOG 1982; 142: 817 Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842 Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367 Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.

  16. Presión venosa central permanece dentro de parámetros normales. • No alteraciones de la contractilidad miocárdica. • Presión de arteria pulmonar y final de diástole en ventrículo izquierdo sin cambios Dukevvot. AJOG 1993; 169: 1382 Clark. AJOG 1989; 161: 1439 GevaAm Heat J 1997; 133: 53. 199

  17. TENSION ARTERIAL Sentada Supino Tensión arterial sistólica Tensión arterial materna ( mmHG) Sentada Supino Tensión arterial diastólica Trimestres de gestación Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460. Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

  18. GASTO CARDIACO MATERNO • Incremento en 15% de FC • Flujo Uterino: 6 a 7 litros • Shuntfisiologico Incremento en gasto cardiaco (%) Semanas de gestación Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065. Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

  19. Precarga Postcarga Frecuencia cardiaca Incremento en Volumen plasmático Disminución en Resistencia vascular periférica Aumento en 15 a 20 latidos por minuto GASTO CARDIACO MATERNO Influenciado por postura: Decúbito lateral izquierdo Gasto cardiaco

  20. Basal Con contracción Gasto cardiaco materno Preparto Puerperio Trabajo de parto GASTO CARDIACO EN EL PARTO 25 % 15 % Puerperio: Autotransfusión materna: Incremento del 80% del gasto cardiaco materno

  21. SISTEMA RESPIRATORIO

  22. Incremento en niveles estrogénicos Hiperemia Hiperactividad glandular Actividad fagocitica de mucopolisacaridos Desplazamiento traqueal VIA AEREA VIA AEREA DIFICIL 1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16. Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.

  23. SISTEMA OSTEOMUSCULAR RESPIRATORIO Incremento del diametro anteroposterior 2 cm. Angulo subcostal: 18 a 103 ° Elevación diafragmatica: 4 cm. “ Torax en tonel” Circunferencia torax: 6 cm • Laxitud ligamentaria • Aumento tamaño uterino Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7.  Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

  24. PaO2 100-110 mmHG PaCO2 27-32mmHG Excreción renal de Bicarbonato: 18-21 mEq/ L INTERCAMBIO GASEOSO Ventilación minuto Alcalosis respiratoria pH: 7.4-7.45 Deficit de base: 3 a 4 mEq/L McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40

  25. Limitación en la reserva de oxigeno (posición supina) Rápida desaturacion durante periodos de hipopnea IMPLICACIONES CLINICAS Proceso de intubación Desarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

  26. EPIDEMIOLOGIA SEPSIS SEVERA • Mortalidad materna con shock séptico 20-50 % Martin et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 2003; 348:1546-1554

  27. Muy difícil de estimar • Variable según regiones • Sepsis como causa de muerte materna • 2.1% países desarrollados • 7,7- 11,6, resto según el grado de desarrollo SEPSIS SEVERA

  28. INFECCIÓN EN LA EMBARAZADACAUSAS • Endometritis/endomiometritis postcesárea 70-85 % • Endometritis postparto 1-4 % • Pielonefritis 1-6 % • Aborto séptico 1-2 % • Coriamnionitis 1 % • Fascitisnecrotizante < 1% • Síndrome de shock tóxico < 1% • Tromboflebitis pélvica séptica < 1%

  29. INFECCIÓN EN LA EMBARAZADAGÉRMENES Anaerobios Clostridiumperfringes Fusobacteriumspp Bacteroidesspp Peptostreptoco • Gram negativos • E. coli • Enterobacterias • Proteus • Serratia • Pseudomonas • Gram positivos • Streptpcoccus A, B, D • Pneumococcus • Staphylococcus Fein. ClinChest Med.1992:13(4):714

  30. Resucitación inicial Diagnóstico Terapia Antibiótica Control del foco infeccioso Terapia con líquidos Vasopresores Inotrópicos Esteroides SHOCK SÉPTICO MANEJO – “GUIDELINES” – Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of Severe sepsis and septic shock: 2008

  31. SEPSIS SEVERA / SHOCK SEPTICO EN LA GESTANTEESTRATEGIAS DE MANEJO • Manejo del estado de shock (colapso) • Identificación, erradicación y/o control de la infección • Soporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantes

  32. 50 * p = 0.009 40 30 20 10 46,5 30,5 0 MORTALIDAD % TTO ESTÁNDAR TTO DIRIGIDO

  33. Conclusión:Esta estrategia de reanimación agresiva en las primeras 6 horas fue valorada por Rivers y cols demostrando una disminución en la mortalidad a 28 días del 30.5% comparado con el grupo al que no se le realizo dicha estrategia que tuvo una mortalidad del 46.5%.(p=0.009)RAR = 16%, NNT = 6

  34. SHOCK SEPTICORESUCITACION-MANEJO HEMODINAMICO • La palabra mágica es: “EARLY” • La identificación de “shock séptico” y el manejo hemodinámico se iniciaron “tempranamente” desde su ingreso al servicio de urgencias

  35. SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATASREVERTIR HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN • Secuencia: Líquidos Vasopresores • “Hipotensión inducida por sepsis” vs. “Shock Séptico”: de acuerdo a respuesta a líquidos… *Rivers E. et al, NEJM, Nov 8, 2001 *Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004 *Hollenberg S.M. et al, Crit Care Med, Sept 2004 *Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

  36. SHOCK SÉPTICOLÍQUIDOS • CRISTALOIDES = COLOIDES 1B • Prueba con líquidos 1D • 500 a 1000 ml de cristaloides • 300 a 500 ml de coloides • Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004 • Surviving Sepsis Campaign: International • guidelines for management of severe sepsis • and septic shock: 2008

  37. SHOCK SÉPTICOVASOPRESORES CATECOLAMINICOS • Primera línea: Dopamina o Norepinefrina 1C • Segunda línea: Adrenalina o Fenilefrina 2B • Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004 • Surviving Sepsis Campaign: International • guidelines for management of severe sepsis • and septic shock: 2008

  38. Vasopresina SHOCK SÉPTICOVASOPRESORES - VASOPRESINA • Vasopresina: 0,01- 0,04 U/min (0,6 - 2,4 U/hora) • Infusión de “suplencia” • Shock refractario a • Líquidos adecuados y • Altas dosis de vasopresores • Ej.: Norepinefrina: >0,4 mcg/kg/min • 2C • Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004 • Surviving Sepsis Campaign: International • guidelines for management of severe sepsis • and septic shock: 2008

  39. SHOCK SÉPTICOACCIONES INMEDIATAS-REVERTIR HIPOPERFUSIÓN • Sat v Hb < 70%? y PCV :8 a 12 mmHg? • Transfunda GRE hasta Ht > 30% y/o • Dobutamina hasta 20 mcg/kg/min

  40. SHOCK SÉPTICO“VASOPRESORES” - ESTEROIDES • Hidrocortisona: 200-300 mg / día • Shock séptico • Adecuada reposición de líquidos • Vasopresor-dependiente • 2C • Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004 • Surviving Sepsis Campaign: International • guidelines for management of severe sepsis • and septic shock: 2008

  41. SHOCK SÉPTICOVASOPRESORES - ESTEROIDES • No use esteroides en sepsis en ausencia de shock, excepto si hay historia de uso o antecedentes endocrinos • 1D • Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004 • Surviving Sepsis Campaign: International • guidelines for management of severe sepsis • and septic shock: 2008

  42. ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN Estudios con necropsia en personas que mueren en UCI muestran que una falla en el diagnóstico, en el tratamiento correcto con antibióticos o drenaje quirúrgico son los errores más comunes que se podrían evitar. Mort T, Yeston NS. The relationship of pre mortem diagnoses and post mortem findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:299-303. Blosser SA, et al. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically undetected?. Crit Care Med 1998;26:1332-6.

  43. ELECCIÓN ADECUADA DEL ANTIBIÓTICO Mortalidad (%) p<0.001 70 60 50 40 30 20 10 0 Antibiótico inicial apropiado Antibiótico inicial inapropiado Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155

  44. Iniciar en la primera hora Sobrevida 80% Retrasos Aumento en la mortalidad 7.6% por hora

  45. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

  46. USO DE ANTIBIÓTICOS CLINDAMICINA – GENTAMICINA CLINDAMICINA – CEFTRIAXONA AMPICILINA – SULBACTAM QUINOLONAS AZTREONAM ( EVITAR AMINOGLICOSIDOS) PIPERACILINA – TAZOBACTAM CEFEPIME – METRONIDAZOL CARBAPENEMS: SHOCK SÉPTICO

  47. USO DE ANTIBIÓTICOS CONOCER LA EPIDEMIOLOGÍA LOCAL AMPLIO ESPECTRO – DOSIS ADECUADA INICIAR EN LA PRIMERA HORA CARBAPENEM EN SHOCK DE-ESCALAR CON RESULTADO DE CULTIVOS SIEMPRE COMITÉ DE INFECCIONES IDENTIFICAR Y ELIMINAR EL FOCO INFx. BACTERIA MUERTA NO MUTA !!!!

  48. SOPORTE DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DISFUNCIONANTES • Intubación endotraqueal y ventilación mecánica • Terapia de reemplazo renal • Disfunción endotelial y del sistema de • coagulación • Disfunción endocrina • Profilaxis TVP y úlceras por estrés • Surviving Sepsis Campaign: International • guidelines for management of severe sepsis • and septic shock: 2008

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