Soins Palliatifs en milieu hospitalier

1. Soins Palliatifs en milieu hospitalier Construction d’un modèle dédié à la détection de séjours palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

2. Une enquête menée par Morize [MOR, 1999] à l’hôpital de La Pitié-Salpétrière (Paris) a montré que 13% des hospitalisations relèvent de soins palliatifs. Mais malgré un effort de définition et de revalorisation de l’activité palliative, l’information n’est pas toujours relevée et lorsque qu’elle l’est, les soins palliatifs figurent rarement comme étant le diagnostic principal du séjour. Une simple étude de la base nationale publique montre que, sur l’ensemble de la France, seulement 0.2 % des hospitalisations portent le code Z51.5 (soins palliatifs dans le pmsi) en diagnostic principal [ATIH, 2000]. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

3. Qu’en est-il en Belgique, au niveau hospitalier ? • On distingue deux types de structures mises en place • Les unités de soins palliatifs • Les équipes mobiles de soins palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

4. Unités de soins palliatifs L'arrêté n° 1544 du 15 juillet 1997 fixe des normes en matière d'organisation matérielle de ces services (chambre du patient spacieuse et adaptée, nécessité d'espaces communs, prise en charge matérielle de la famille...). Les services peuvent accueillir des patients souffrant d'une " maladie incurable en phase terminale et qui nécessite des soins palliatifs ", doivent disposer des moyens techniques nécessaires pour combattre la douleur et doivent faire l'objet " d'une évaluation régulière par le biais de l'enregistrement des actes médicaux, médico-techniques et infirmiers effectués ". Cet enregistrement doit montrer la pertinence des actes effectués. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

5. Equipes mobiles de soins palliatifs L'arrêté n° 1545 du 15 juillet 1997 précise qu'elles doivent avoir un lien fonctionnel avec un service spécialisé de traitement et de réadaptation qui prend en charge les patients qui nécessitent des soins palliatifs et enregistrer les activités de soins, qui doivent être régulièrement évaluées. Les équipes intervenant dans le domaine des soins palliatifs sont pluridisciplinaires. Elles sont composées de médecins, d'infirmières, d'aides soignantes, de bénévoles, de kinésithérapeutes, de psychologues et d'assistantes sociales. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

6. Equipes mobiles de soins palliatifs L’abandon de la pratique curative et le passage aux soins palliatifs sont souvent ressentis comme des echecs par les praticiens , ce qui entraîne un recours souvent tardif à l’équipe mobile . Parmi les rôles multiples de cette équipe mobile , celui de la sensibilisation du corps médical hospitalier aux soins palliatifs n’est certainement pas le moindre . Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

7. Définition et Objectifs • Le but de l’étude est d’analyser au travers de nos systèmes de codification, à savoir l’enregistrement des résumés cliniques, la validité de la codification des soins palliatifs. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

8. 1° Phase: construction d’un modèle au départ de données mono hospitalières La première démarche consiste à établir un modèle sur un échantillon ciblé . Dans une deuxième étape, il est prévu de l’étendre aux autres hôpitaux désirant participer à l’étude. L’hôpital de référence ne possédant pas d’unité de soins palliatifs reconnue, le modèle ne reprend que les patients hospitalisés dans des lits « aigus » Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

9. Base de donnée • 52.862 enregistrements de séjours hospitaliers • 468 séjours qualifiés comme « palliatifs » • Le relevé de l’équipe mobile de soins palliatifs • Le relevé « patients  palliatifs» du service social Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

10. Codification ICD9 La codification des soins palliatifs tourne actuellement, en Belgique, sur base d’un seul code ICD9. • Le code V66.7 'admission pour soins palliatifs' est utilisé chez les patients hospitalisés pour soins de fin de vie. • Ce code doit toujours être spécifié en diagnostic secondaire, le code de la pathologie sous-jacente étant mentionné en premier lieu Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

11. Source d’information Nombre de séjours identifiés Base commune (1) et (2) Base commune (1), (2) et (3) équipe mobile soins continus/ Douleurs 274 369 468 Service social 151 Fichier RCM 209 209 Total 634 578 468 Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

12. On constate dès à présent que la codification RCM n’identifie que 209 patients sur les 468 qualifiés comme palliatiffs, soit moins de 50 %… Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

13. Les 20 diagnostics principaux les plus fréquents chez les patients palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme) Les 20 diagnostics principaux les plus rencontrés dans nos 468 séjours palliatifs

14. Les 20 diag. principaux les plus fréquents chez les patients NON -palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme) Les 20 diagnostics principaux les plus rencontrés dans nos 468 séjours palliatifs

15. Les 20 diagnostics secondaires les plus fréquents chez les patients palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

16. Les 20 diag. secondaires les plus fréquents chez les patients NON palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

17. Palliatif et durée de séjour Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

18. Les 10 APR-DRG les plus fréquents pour les patients palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

19. Test de comparaison de moyenne (Student α de1%) Comme nous pouvons le constater, la plupart des tests sont significatifs indiquant tous une durée de séjour moyenne plus importante en cas de séjour palliatifs. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

20. Palliatifs et index de sévérité Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

21. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

22. Modélisation Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

23. Nous souhaitons différentier la population palliative de la population normale (non palliatifs) . Seules donc les différents codes (diagnostics, prestation, …) associés à cette base nous apparaissent intéressant. Ce choix nous permet de faire un premier écrémage parmi l’ensemble de l’information disponible (plus de 15.000 diagnostics principaux ou secondaires envisageables, …). Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

24. Etape 1 : Présélection des codes utiles Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

25. A titre d’exemple, parmi les 468 patients composant notre base de données palliative, 196 diagnostics principaux différents ont pus être listés. Le plus rencontrés est apparu 25 fois, alors que 120 n’apparaissent qu’une fois. Afin d’éviter des problèmes statistiques ultérieurs (problème de significativité des résultats), nous décidons de ne sélectionner les codes apparaissant au moins 3 fois, ce qui dans notre exemple, nous ramène à 44 codes diagnostic principal utilisables. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

26. Dans un second temps, afin de poursuivre notre écrémage, nous réalisons une série de tests statistiques afin sélectionner, parmi ceux restant, les codes les plus discriminants. Ces tests consistent en des tests de proportions. Le principe de ces tests est relativement simple. Pour chaque code pré sélectionné lors de l’étape 1, nous effectuons un test nous indiquant dans quelle mesure la proportion du nombre de cas présentant le diagnostic considéré est plus important dans l’une ou l’autre population Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

27. Sur la base des tests réalisés, nous sélectionnons uniquement les codes pour lesquels le test de proportion réalisé est significatif au seuil de 1%. Le tableau suivant nous fournit le nombre de codes restant par catégories. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

28. Les soins palliatifs • Modélisation • Pré-sélection des codes utiles Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

29. Etape 2 : Analyse des codes utiles et régression logistique Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

30. Sur la base des codes utiles sélectionnés lors de l’étape 1, nous réalisons une analyse plus fine fondée sur la régression logistique. L’objectif de cette analyse est de mesurer l’impact des variables explicatives potentielles retenues sur la décision et d’étudier les interactions entre ces variables. Il n’est pas inutile de signaler que les données ont été traitées via une analyse de régression linéaire afin de déceler et d’éliminer toutes les variables pouvant causer un problème de multi colinéarité. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

31. Type de code Pourcentage de classification correcte des séjours palliatifs Codes de diagnostic principal 0 Codes de diagnostic secondaire (sans le code V667) 16.2 Codes de diagnostic secondaire (avec le code V667) 48.9 Codes de prestation ICD 0.6 Codes de prestation INA 4.7 Codes produits 0 Les soins palliatifs • Modélisation • La régression logistique Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

32. les résultats sont peu satisfaisants • Le cheminement logique de l’étude conduit à construire un nouveau modèle incluant toutes les variables dans un même modèle. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

33. Amélioration du modèle en ajoutant deux études supplémentaires Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

34. Séjours dont le code de diagnostic principal est un code ayant conduit au moins une fois à un séjour palliatif. pas eu d’impact sur le nombre de variables à prendre en considération Amélioration légère des résultats Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

35. séjours dont le code de diagnostic principal est type néoplasique Pourcenatge de classification élevé mais appauvrissement de l’échantillonage , à confirmer par une étude à plus grande échelle Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

36. Conclusions et perspectives Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

37. Le rapport présenté ci avant ne constitue qu’une étape dans le projet soins palliatifs. Il a le mérite de fournir une première analyse de l’information disponible et de présenter une méthodologie d’analyse. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

38. les résultats obtenus sont intéressant sur une base agrégée mais moins convainquant sur une base plus fine. Cependant, on se doit de les relativiser par rapport à la petitesse de l’échantillon disponible. Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

39. Les étapes ultérieures passent par un élargissement de la base de données comprenant leRCM, le RIMet les données relatives aux consommation pharmaceutiques Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)

40. Echantillon plus large comprenant • Les autres hôpitaux • Les unités de soins palliatives en plus des services mobiles de soins palliatifs Cellule de Recherches en Economie de la Santé de l’ULB - Hôpital Erasme)