Vad menar vi med risk?

1. Riskbedömning inför dagkirurgiEvidensbaserade funderingarPeter CoxJag sover mer på arbetet än hemma ! Ansvarig för anestesi Dagkirurgiska Enheten Finspång

2. Riskbedömning inför dagkirurgiEvidensbaserade funderingarPeter Cox Anestesikliniken Vrinnevisjukhuset Ansvarig för anestesi Dagkirurgiska Enheten Finspång

3. Vad menar vi med risk? Att en viss händelse inträffar under en viss period under vissa omständigheter Kan vara positiv eller negativ risk negativa händelser = Adverse Events

4. Kirurgisk risk och dagkirurgi Potential andningshinder Sepsis risk Blödningsrisk Risk för vätskebalansrubbning Behov av parenteral nutrition Behov av avancerad smärtlindring Behov av syrgas terapi postop Drän Infektionsrisk (proteskirurgi)

5. Anestesi risk och dagkirurgi Allvarliga händelser Hjärtstillestånd Perioperativ infarkt Stroke Permanent neurologisk skada Död Alla dessa är extremt sällsynta. Mortalitet i samband med dagkirurgi som den ser ut idag är 0,001% MEN hur blir det om vi tänjer gränserna?

6. Adverse events och dagkirurgi Kardiovaskulära hyper/hypotoni tachy/bradykardi arytmi. Luftvägsproblem hypoxi laryngospasm bronkospasm aspiration intubationssvårigheter

7. PONV Smärta Blödning Oväntad inläggning Sällan leder till långvariga problem eller morbiditet. Inte förutsebara för det mesta!

8. Faktorer som påverkar risk • Ingrepp: ASA III + lapgalla >> ASA III + CTS • Patienten: många faktorer som gör patienten till hög risk särskilt organsvikt (berör inte dagkirurgi). • De lokala resurserna: Del av central operation med närliggande IVA. Fristående enhet i ett sjukhus med IVA/avdelning Fristående enhet utan tillgång till IVA/avdelning

9. Co-morbiditet och risk • Hypertoni • KOL/astma • Kranskärlssjukdom • Obesitas • Obstruktiv sömn apné • Diabetes • RA • Hiatus bråck • (Ålder)

10. Hypertoni • 2X risken för peroperativa kardiovaskulära AE • Risken är högre vid obehandlad hypertoni • Hypertoni ökar inte risken för morbiditet/mortalitet Slutsats: Även om AE händer är de ofarliga eller lätta att åtgärda

11. KOL/Astma • Fördubblar risken för postop lung komplikationer i serier med inlagda patienter (större operationer). • Studie på 706 dagkirurgiska patienter med astma. 2% fick bronkospasm men ingen ökad vårdtid dvs lindriga händelser • Symtomfria astma patienter löper samma risk som vanliga patienter

12. Astma symtom inför operation ger 50% risk för perioperativa AE. Har 30 dagar gått faller risken till 4,5%. • Rök stopp måste vara minst 4 veckor för effekt. • Spirometri? Finns inget bevis att det ger någonting. Bäst är klinisk undersökning dyspné och ronki.

13. Kranskärlsjukdom • I USA 27 milj anestesier varje år. 8 milj patienter har CAD och 50000 får perioperativ infarkt • Arbets-EKG har lågt prediktivt värde • Symptomfria patienter utan känd CAD men har risk faktorer t.ex rökning, hereditet, obesitas, har inte ökad risk för infarkt • Men liknande patienter med diabetes (särskilt långvarig) har ökad risk för perioperativ infarkt.

14. Patienter med känd CAD. Så länge de…. klarar en trappa utan andfåddhet har ingen besvärlig angina har skyddande medicinering finns inget hinder till dagkirurgi Finns ingen anledning till särskild utredning Avancerad monitorering ökar inte säkerheten

15. Hur länge bör man vänta efter en infarkt? AHA/ACC guidelines Man bör vänta 6 veckor efter en okomplicerad infarkt

16. Obesitas – vad är problemet? Obesitas = BMI > 30 Morbid obesitas = BMI > 35 37% med BMI > 30 har någon hjärt/kärl sjukdom 5% har obstruktiv sömnapné 4x risk för respiratoriska adverse events 30% minskad FRC snabb desaturation bronkospasm

17. Intubation inga svårigheter om inga vanliga varningssignaler typ Mallampati, bullneck osv Om patienter BMI 30 - 40 accepteras för dagkirurgi ökar tillgängligheten med 30%

18. Commission on the provision of surgical services guidelines for day case surgery.Royal College of Surgeons of England 1992 BMI > 30 unsuitable for day surgery

19. Obesity as a risk factor for unanticipated admissions after ambulatory surgeryHofer R et al. Mayo Clin Proc. 2008 Aug; 83(8) 235 polikliniska patienter BMI > 40 kontrollgrupp BMI 25 Högre co-morbiditet Ingen skillnad i oväntad inläggning Slutsats: Obesitas är inte en kontraindikation för dagkirurgi

20. Obstruktiv sömnapné 4% av alla män 2% av alla kvinnor incidensen är troligen underskattad 22% svårintuberad i en studie men detta har inte bekräftats Bland inlagda patienter för större ingrepp finns postoperativt en klart ökad risk för respiratoriska AE speciellt om opiat smärtlindring postoperativt

21. Ett flertal dödsfall/hjärnskador har rapporterats Bättre om CPAP behandling är etablerad. Även ett par dagars behandling ger förbättring. Få studier på dagkirurgi. En retrospektiv från Mayo klinik visade ingen skillnad oväntad inläggning bland 234 patienter med OSA C Sabers et al, Anesth Analg 2003; 95:1328-35 Om smärtlindringsbehov postoperativt kräver opiater bör dessa patienter vara inlagda

22. Diabetes Sockerkontroll sällan problem vid DK Diabetes år inte en oberoende risk faktor Co-morbiditet bestämmer risken: Kardiovaskulära sjukdom Obesitas Infektion risk Enligt litteraturen finns ökad risk för svår intubation MENen stor studie kunde inte bekräfta detta.

23. Reumatoid artrit 50% av patienter har torra ögon 50% har symptomfri patologi i halsryggraden: Atlanto-axial subluxering Subaxial sjukdom Odontoid förflyttning Facetleds subluxering Studier visar att röntgen av halsrygg ger ingenting ALLA BÖR BETRAKTAS SOM RISK

24. Hiatusbråck/reflux 33%symptomfria personer har hiatusbråck Reflux i ungefär 16% av dessa Ingen korrelation mellan reflux hos symptomfria personer och: obesitas Trendelenburg ökat intraabdominellt tryck. MAN KAN ALDRIG VARA SÄKER!

25. Dagkirurgi och de äldre Vi blir allt äldre Pat. > 70 år: 32% ASA I, 54% ASA II, 14% ASA III ”sedering/lätt narkos” farligast: sänkt respons till hyperkapné samt ökad känslighet till opiater En faktor korrelerar med oplanerade inläggning: inläggning på sjukhus för annan sjukdom inom 6 månader av operationen.

26. Frekvens kardiovaskulära AE och ålder

27. Prospektiv studie från Toronto, 17,640 DK pat. 21% > 65 år, 73% av dessa ASA II/III Peroperativt Kardiovaskulära events 5X bland äldre Luftvägsproblem vanligare bland yngre

28. Adverse events postoperativt PONV 4X vanligare bland yngre Smärta/huttring/rastlöshet 10X bland yngre Kardiovaskulära 2X hos äldre 218 inlagda – mest för PONV och smärta Inga dödsfall, stillestånd eller stroke Ålder är inte en riskfaktor för dagkirurgi

29. Hur ska vi gradera risk? • Skala som tar hänsyn till både patient och ingrepp • Kliniskt lätt att använda, läkare/narkossjuksköterska • Går bra med pappersbedömning – hälsodeklaration

30. Varför en risk score? • Ett instrument för att beskriva och kommunicera en riskbedömning • Att, på ett objektivt sätt, identifiera patienter där ändring i perioperativ vård väntas minska morbiditet. • Evidens-baserade studier har svårt att visar att detta fungerar • Det visar sig att onödiga utredningar/behandlingar orsaker mer problem än de löser! • Tekniska och andra oförutsebara problem orsakar mycket morbiditet/mortalitet

31. ULTIVA

32. ASA Statusgradering INTEriskgradering Patienter ASA I – III aktuellt för dagkirurgi ASA I Helt frisk ASA II Lindrig sjukdom – inget funktionshinder ASA III Allvarlig sjukdom – funktionshinder Mortalitet i samband med mindre/medelstor kirurgi Ålder <50 50-69 >70 ASA I <0,1% 0,1% 0% ASA II 0,1% 0,3% 0,4% ASA III 0,4% 0,8% 1,3%

33. Tar ingen hänsyn till ålder, akuta åkommor, fetma eller graviditet Tar ingen hänsyn till ingrepp Trubbig indikator av risk för morbiditet/mortalitet

34. Studie på 230 patienter >69 år inför höft fraktur op. Jämförde 6 olika risk scores inklusive ASA Co-morbiditet: Cerebrovaskulärt 61% Hypertoni 60% Kardiovaskulärt 24% Diabetes 24% 24 allvarliga komplikationer Överlägset bäst score var Risk-VAS baserad på narkosläkarens samlade intryck

35. Specifik risk score Intubationssvårigheter tidigare problem ÖLV patologi annan patologi kan ej gapa thyromental avstånd nackrörlighet Mallampati Risk för PONV (Apfel score) Tidigare PONV/åksjuka kvinna icke rökare opiater postop.

36. Obesity Surgery Mortality Risk Score BMI > 50 Man Hypertoni Risk för pulm embolism > 45 år Studie på 4433 obesitas patienter . 1% mortalitet Score 0-1 = A, 2-3 = B, 4-5 = C Grupp B 3x mortalitet än A, grupp C 6x mortalitet

37. Utredningar och provtagning EKG Meta-analys 10524 dagkirurgiska patienter 30% visade nåt fel men endast 2,6% ledde till åtgärd • undersökning/anamnes FF, arrytmi, ischemi • Finns ingen grund för att ta EKG för ”utgångs kurva” • ACC/AHA riktlinjer: rutin EKG hos symptomfria patienter ger ingenting och är kanske negativt!

38. Lungfunktionsutredning • Inget värde som prediktor av lung komplikationer • Kan visa om patienten behöver extra behandling men man får lika mycket från en klinisk undersökning.

39. Graviditetstest • Liten risk för fostret vid narkos för mindre ingrepp. De flesta vill dock begränsa kirurgi till andra trimestern om den måste ske. • Om man ska testa bör det ske inom 24 timmar USA: endast 20% av narkosläkare skulle stryka en operation om patienten är gravid. • Graviditetstestning av unga kvinnor är den enda utredning som är rimlig – hur många gör det??

40. Blodprover • Rutinmässigt genomförda biokemiska screeningsanalyser minskar inte riskerna i samband med kirurgiska ingrepp. • Isolerade nyupptäckta patologiska laboratorievärden sällan (<0,1%) föranleder specifika åtgärder. • Av 13 prover tagna på en frisk person är det sannolikt att minst ett svar är patologiskt.

41. Prospektiv studie: F.Chung Toronto 2009 A&A • 1061 dagkirurgi patienter. Inriktade preop prover eller inga • Periop och postoperativa adverse events – ingen skillnad • Återkontakt med sjukhuset inom 7 dagar – högre i provgruppen • Sparar 2500kr per patient! Slutsats Endast riktade prover på klinisk indikation

42. Vem ska bedöma risken och när? • Den stora majoriteten av dagkirurgiska patienter behöver inte träffa någon före operationsdagen så länge det finns ett välfungerande system med hälsodeklaration. • En hälsodeklaration ska vara enkel och relevant • Det behövs en hälsodeklaration utformad för dagkirurgi som är standard för hela landet

43. Patienter som kräver extra bedömning kallas till preoperativ bedömning nära operation • Yttersta ansvaret för anestesi har narkosläkaren • Bedömningen som han/hon baserar beslut på kan delegeras till andra t.ex. specialutbildade sjuksköterskor

44. Effectiveness of appropriately trained nurses in preoperative assessment.Kinley H et al. BMJ 2002. 325: 1323 1900 patienter. Hälften bedömdes av en ST narkosläkare, hälften av en specialutbildad sjuksköterska. Alla efterkontrollerades av samma narkosöverläkare 13% av sjuksköterskornas bedömningar missade någonting som kunde ha påverkat narkos 15% av ST läkarnas bedömningar missade någonting. Slutsats: Sjuksköterskor lika kapabla som ST läkare att göra preoperativ bedömning.

45. Men ”shit happens”!

49. Department of Health: Day Surgery 2002 • Mest medelstora och en del stora ingrepp bör kunna göras som dag/dygnkirurgi • Dagkirurgi endast uteslutas vid klar kontraindikation • Noggrann bedömning är viktigt om man ska undvika onödig strykning

50. Det ska finnas 24 timmars back-up. • Primärvård ska inte var inkopplad • 75% av all kirurgi ska kunna bli dag/dygnskirurgi • Många fall som nu görs dagkirurgiskt bör kunna göras på mottagningen