1 / 32

KARDİYOPULMONER BYPASS CERRRAHİSİNDE KAN ŞEKERİ REGÜLASYONU ve DİYABETİK HASTALARA YAK

KARDİYOPULMONER BYPASS CERRRAHİSİNDE KAN ŞEKERİ REGÜLASYONU ve DİYABETİK HASTALARA YAKLAŞIM. Şükran Akbulut. DİABETES MELLİTUS. Kronik bir karbonhidrat metabolizma bozukluğudur.

george
Download Presentation

KARDİYOPULMONER BYPASS CERRRAHİSİNDE KAN ŞEKERİ REGÜLASYONU ve DİYABETİK HASTALARA YAK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KARDİYOPULMONER BYPASS CERRRAHİSİNDE KAN ŞEKERİ REGÜLASYONU ve DİYABETİK HASTALARA YAKLAŞIM Şükran Akbulut

  2. DİABETESMELLİTUS Kronik bir karbonhidrat metabolizma bozukluğudur. İnsülin aktivitesindeki eksikliğe bağlı gelişen hiperglisemi ve glikozüri ile karakterizedir .

  3.  İNSÜLİN GÖREVLERİ • Yağ ve  kas hücrelerine  glukoz ve potasyum girişini •  Karaciğerde  glikojen yapımını •  Glukozdan yağ asiti oluşumunu ARTTIRIR. •  Glukojenolizi (karaciğerdeki glikojen moleküllerinden glukoz birimlerine ayrılması) • Glukoneogenezi (Karbonhidrat olmayan maddelerden glukoz yapılması) •  Ketogenezi • Lipolizi  • Protein katabolizmasını  AZALTIR. 

  4. TANISI; •   Açlık kan şekerinin iki ayrı zamanda 125 mg/dl üzerinde bulunması •  Glukoz yükleme testi sonrası 2.saatte 200 mg/dl üzerinde olması DİABET •   110-125 mg/dl arasında olması PREDİABET olarak kabul edilir.  

  5. DM TİPLERİ; • Tip1 (insülin bağımlı) diabet; Juvenil diabet olup otoimmün hastalıklarla ilgilidir. • Tip2 (insüline bağımlı olmayan) diabet; İleri yaşta ve obez kişilerde görülür • Tip3(sekonder)diabet • Tip4; Gestasyonel diabet

  6. Diabetin Komplikasyonları • Erken komplikasyonlar; 1)Diabetik ketoasidoz (Tip 1) 2)HiperosmolarNon ketotik koma (Tip 2) 3) Hipoglisemi • Geç komplikasyonlar; 1) Otonomik nöropati 2) Periferik ve serebral vasküler hastalıklar 3) Böbrek yetmezliği 

  7. DİABETİK HASTALARDA CERRAHİ GİRİŞİMDE ENDOKRİN VE METABOLİK CEVAP Endokrin •   Kontrregulatuar hormonların aşırı salınımı • İnsülin salınımında azalma sonucu,insülinin anabolik etkisinin azalması •    Kontrregulatuar hormonların neden olduğu  insülin direnci sonucu insülin etkisinin azalması 

  8. Metabolik  * Glukoz kullanımının azalması  * Hiperglisemi  * Glikojenoliz ve glukoneogenez sonucu endojen glukoz üretiminde  artış                                                                                                                                            * Protein katabolizmasında artış  * Lipolizde artış ve keton cisimciklerinin oluşumu

  9. Akut ve Uzun süreli etkiler •  Osmotik diüreze bağlı dehidratasyon ve hemodinamik bozukluklar •  Vücut kitlesinde azalma • Negatif nitrojen dengesi •  Yara iyileşmesinde yetersizlik • Enfeksiyonlara direnç azalması

  10. Insülin - Glukagon • Hipotermik Bypass Sırasında InsülinCevabı (konsantrasyonu) Azalır Ve Glikoz Düzeyi Yükselir(hiperglisemi). • Isınma Safhasında Ise Insülin Cevabı(konsantrasyonu) Artmaktadır. Glukagon Konsantrasyonu CPB Esnasında Artar. • Cerrahinin stresi, katekolamin uygulaması ve hipotermi insüline rezistansı arttırarak kan şekerinin kontrolünü güçleştirebilir. • Dekstrozlu priming solüsyonları da bu etkiyi arttırabilir.

  11. Diabetes mellitus olguların büyük cerrahi girişimler sonrası morbidite, mortalite  oranı daha fazla olup hastanede kalış süreleride diabetik olmayanlara oranla %30-50 daha fazladır. • KVC sırasında kan glikoz seviyesinin kontrolü mortaliteyi ve morbititeyi azaltmaktadır.Kan glikoz seviyesinin 200mg/dl altında tutulması hedeflenmelidir. • KVC sırasında insülin rezistansı gelişmektedir ve buna bağlı hiperglisemi gelişmektedir.Hasta soğutulduğunda hiperglisemi daha da belirginleşmektedir.

  12. intraoperatif kan şekeri düzeyi sık aralıklarla ölçülmeli ve insülin infüzyonu ile kontrol altında tutulmalıdır. Yeniden ısınma döneminde ve katekolamin infüzyonu başlatıldığında insülin gereksinimi yeniden gözden geçirilmelidir. Bu hastalarda renal yetersizlik sık görüldüğünden idrar çıkışını arttırmak için önlem alınması (mannitol, loop diüretik, düşük doz dopamin) doğru olur. • İnsülin kullanımı sc ve iv inf. şeklinde tercih edilebilir.Araştırmalar iv inf.insülin kullanımının sc göre daha üstün olduğunu göstermiştir. • İnsülin inf. 1ü/ml veya 0.5ü/ml içerecek şeklinde olmalıdır.İntraoperatif insülin kullanımı giderek artmaktadır.

  13.  ANESTEZİNİN KAN ŞEKERİ ÜZERİNE ETKİLERİ •    Genel anestezi başlamasından itibaren kan şekeri yükselir •   30.dk da en yüksek düzeye ulaşır daha sonra düşerek 60 dakikada normale döner.   Hipergiseminin nedeni; kısmen genel anestezinin etkisinden kısmen de sempatik stimulasyona bağlıdır. *Korku,hızlı indüksiyon, hipoksi ve kullanılan anestezik ajanın sempatik stimülasyona etkisi vardır. 

  14. İntraoperatif yaklaşım En önemli hedefler ; • Diabetik asidoz • Hipogliseminin önlenmesidir. Anestezist normal metabolizmayı taklit etmeli ve mümkün olduğunca yakın takiple; •  *Aşırı hiperglisemi •  *Lipoliz •  *Ketogenez •  *Protein katabolizması •  *Elektrolit dengesizliğinden kaçınmalıdır Bu hedefe en iyi şekilde; •    yeterli miktarda insülin •     yeterli düzeyde glukoz verilerek ulaşılabilir.

  15. KONTROLLÜ DİABETTE   İZLENECEK YOL İnsülin Bağımlı DM; • İnsülin dozu,daha sık (4-6 saatte bir) aralıklara bölünmüş bir şemada verilmelidir •  Uzun etkili insülin orta etkili  veya kısa etkili  insülin •   Ameliyat için en uygun zaman  öğle saatleridir . •   Sabah insülin ve erken bir kahvaltı verilir. •   En az 5 saat aç kalmalı. •    Uzun sürecek girişimlerde %5 Dx, kısa etkili insülinle antagonize edilir. • Ameliyattan 2-3 gün önce soluble insülin uygulanır.

  16. İnsülin gereksiniminin hesaplanması *1Ü insülin                K.Ş de 25-50 mg/dl *bazal - bolus   insülin gereksinimi                  KŞ/50Ü *Saatlik infüzyon            Ü/saat = plazma glukozu (mg/dl)/150                    

  17. Diabetiklerde Cerrahi girişimlerde İnsülin dozu hesaplanması insülinle tedavi edilen diabetiklerde (IDDM ve NIDDM) veya insülin dozajı >50 ü/gün ise; • Regüler insülin dozu 36ü/gün’ dür Örnek; • KŞ düzeyi 141-180 mg/dl ise; saatte 1.5  Ü (36ü/gün) olacak şekilde infüzyon yapılır.

  18. Doz ayarlamasında göz önüne alınacak koşullar    İnsülin gereksinimini arttıran koşullar; •  Kötü metabolik kontrol  (AKŞ >240mg/dl,GHb >%10) Hesaplanan doz x1.5 • Obezite,KC hastalığı :Hesaplanan doz x 1.5 •  Şiddetli enf.,Steroid tedavisi :Hesaplanan doz x 2   Cerrahi girişimin türü; •    Genel cerr. Hesaplanan doz yeterlidir. •   Koroner arter bypass; Hesaplanan doz x 3-5

  19. *Kan şekeri<80 mg/dl ise ;İnsülin infüzyonu durdurulur,25ml%5 dx bolus halinde verilir.*Kan şekeri>80 mg/dl bulunduğunda infüzyona tekrar başlanırCPB sırasında KŞ 150 ile 200 mg/dl arasında tutulmalıdırKoşullara göre infüzyon hızında değişikliğe gidilebilir.

  20. İnsülin uygulama yöntem ve düzeni; • Düzenli ve sürekli İ.V infüzyonu en uygun yöntemdir. • İyi metabolik kontrol gerektiren ve sabah erken saatlerde cerrahi girişim uygulanacak olan olgularda   İnfüzyona operasyon gecesi başlanılmalıdır • İyi metabolik kontrol sağlanmış olan hastalarda; insülin veya OAD akşam dozu verilir. Operasyon günü sabah rutin tedavi uygulaması yapılmaz .  İnfüzyona  cerrahi girişimden 2-3 saat önce başlanır . • İnsülin infüzyonu uygulanan olgularda cerrahi girişim sırasında her saat başı,gereksinime göre daha kısa aralıklarla Kan Şekeri ölçümleri yapılmalıdır. • Hızlı ve güvenilir KŞ ölçüm olanakları yoksa insülin-glukoz kombine infüzyon yöntemlerine öncelik verilmelidir

  21. İnsülin-Glukoz infüzyonlarının uygulaması 2 şekilde yapılır;     1) İnsülinin ve glukozun ayrı ayrı verilmesini sağlayan infüzyon sistemleri     2) Kombine Glukoz-İnsülin İnfüzyon Sistemi  İnsülinin ve glukozun ayrı ayrı verilmesini sağlayan infüzyon sistemleri •     Sıvı %5 oranında dekstroz içermelidir,100 ml\saat olacak bir hızda verilir •     Sıvı hacminde kısıtlamayı gerektiren bir durum varsa %10 dx 50 ml\saat hızla verilebilir •     Hastaya bağlantı yapmadan önce,insülinin plastik ve cama yapışma özelliğinden dolayı,50 ml sıvı setten geçirilmelidir.

  22. *İnsülin gereksiniminde azalma; •  Diyet ve oral antidiabetiklerle tedavi edilen hastalar, veya günlük insülin dozu<50ü olan hastalar, endokrin yetmezlikli hastalar *İnsülin gereksiniminde artış: • Obesite • Sepsis •   Steroid tedavisi, •   Endokrin hiperfonksiyon •   Renal tx •   Koroner arter by-pass • KOMBİNE GLUKOZ-İNSÜLİN

  23. Ringer Laktat;   Kullanımı tartışmalıdır • Laktat glukoneogenik bir prekürsör olup açlık ve katabolik ortamlarda hızla metabolize olur ve KC de hızla glukoza dönüştürülür •  Hızlı ve yüksek miktarlardaki glukoz infüzyonunun(50gr/saat); • Aşırı FFA yükselmesine neden olup;         *myokard O2 tüketimini         *kardiak aritmi riskini arttırdığı gösterilmiştir.

  24. İNSÜLİNLER KISA ETKİLİLER (soluble) • Actrapid (40 IÜ/mL) • Actrapid-HM (40/100 IÜ/mL). • Humulin-R (40 IÜ/mL) • İnsan Rek. DNA • Orgasülin-R (40 IÜ/mL)

  25. ORTA ETKİLİLER •     Humulin-M 70/30, 80/20, 90/10 • (NPH / regüler) •    Humulin-N •     İnsulatard-HM (40/100 IÜ/mL) • Mixtard 10, 20, 30, 40, 50 (100 IÜ/mL) • Mixtard 30 (40 IÜ/mL) • NPH flk./Retard NPH süs.(40IÜ/mL) • Orgasülin mix 30/70 • Orgasülin NPH (40/100 IU/mL)

  26. İnsülin infüzyon pompası ile operasyona alınacak hastalar için protokol 1.Preoperatif verilecek sıvı:%5 dekstroz Solüsyonu 100ml/saat 2. İnsülin 250ml serum fizyolojik +25 ünite regüler human insülin

  27. Kan şekeri (mg/dl) 80 ve altında 81 -100 101-140 141-180 181-220 221-260 261-300 301-340 340 ve üzerinde İnsülin (Ü/saat) ml/ saat 0 0 0.5 5 1 10 1.5 15 2 20 2.5 25 3 30 4 40 5 50 İntraoperatif saat başı kan glukozu ölçümü yapılarak insülin infizyon hızı aşagıdaki gibi ayarlanır.

  28. İNSULİN İNFÜZYON (PORTLAND) PROTOKOLÜ • Glucose mg/dl Ünite/saat • <150 0 unite • 150-200 1 unite • 201-250 2 unite • >251 3 unite --Stabilize olana kadar (sonuclar 150-200 arasında ise ve sık dozaj değişimi gerekmiyorsa) her saat kan sekeri kontrolü sonra her iki saatte bir kez. -- Vazopressor kullanılıyorsa ve doz değiştiriliyorsa stabilize olana kadar her 30 dakikada bir kez. -- Postop 3.gün iki saatlik kontroller azaltılabilir.

  29. İnsulin İnfüzyonu : • Kan sekeri <75 ise insulin infuzyonu durdurulur, 25 ml 50% dekstroz verilir, 30 dakika sonra kan sekeri kontrol edilir eğer >150 ise daha önceki infüzyon hızının % 50’ si ile devam edilir. • 75-100 ise insulin infüzyonu durdurulur. 30 dakika sonra kan şekeri kontrol edilir eğer >150 ise daha önceki infüzyon hızının % 50’ si ile devam edilir.

  30. 101-150 ise ve daha önceki sonuçtan < %10 daha az ise infüzyon hızı 0.5 ünite/saat azaltılır eğer önceki sonuçtan > % 10 daha az ise infüzyon hızı % 50 azaltılır. • 151-200 ise aynı hızda devam edilir. • 201-250 ise daha önceki sonuçtan daha az ise aynı hızda devam edilir. Eğer daha önceki sonuçtan fazla ise infüzyon hızı 0.5 unite/saat artırılır. • >250 ise önceki sonuçtan > %10 daha az ise aynı hızda devam edilir. Eğer önceki sonuçtan < %10 daha az ise veya daha fazla ise infüzyon hızı 1 unite/saat artırılır. • Eğer kan şekeri 3 saatlik infüzyona ragmen >251 ise infüzyon hızı iki katına çıkarılabilir.

  31. TEŞEKKÜRLER...

More Related