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Que reste-t-il des indications de la ponction biopsie hépatique en 2012?

Que reste-t-il des indications de la ponction biopsie hépatique en 2012?. Dr Alexandre PATRIS CHwapi. Introduction (1). La PBH est un geste invasif Evaluation du rapport bénéfice/risque " Primum non nocere ". Quelles questions?. Pas de diagnostic précis possible sans PBH

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Que reste-t-il des indications de la ponction biopsie hépatique en 2012?

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Presentation Transcript

  1. Que reste-t-il des indications de la ponction biopsie hépatique en 2012? Dr Alexandre PATRIS CHwapi

  2. Introduction (1) • La PBH est un geste invasif • Evaluation du rapport bénéfice/risque • "Primum non nocere" Quelles questions? • Pas de diagnostic précis possible sans PBH • PBH nécessaire à l’établissement du pronostic et/ou • Indication d’un traitement lié aux résultats de la PBH

  3. Introduction (2) • Indications • Etablir un diagnostic • Préciser le degré de sévérité de l’affection • Arguments pronostiques et thérapeutiques • Diminution des indications suite au développement • Tests sanguins sensitifs et sensibles • Sérologiques (viral, auto-immunitaire) • Génétique (hémochromatose) • Evaluation de mesures non-invasives de la fibrose • Fibrotest (ApoLA1, γGT, Hapto, Bili, α2 macroG) • Fibromètre (plaq, PTT, α2 macroG, ac hyaluronique, GOT, urée, âge) • Fibroscan (physique) mesure d’élastométrie hépatique

  4. Fibroscan • Utilité dans la mise au point initiale • Mais surtout dans le suivi (intérêt pronostique) • Hépatopathie chronique (HCV) • Cirrhose (perspectives ++, des groupes à risque) • HTP (<21,5 kPa,100%VPN pour survenue complication ¹) • CHC (>25 kPa, incidence à 3 ans 38,5%²) • VPN >90%³ • 27,5 kPa , VO grade 2 à 3 • 37,5 kPa, score Child Pugh B ou C • 49,1 kPa, antécédent d’ascite • 53,7 kPa, antécédent HCC • 62,7 kPa, antécédent de rupture VO ¹ Robic et al, J Hepatol 2011 ² Masuzaki et al, Hepatology 2009 ³ Foucher et al, Gut 2006

  5. Hépatite C • Pas pour le diagnostic • Pas pour la surveillance (Fibroscan) sans R/….. • Evaluation activité (inflammation/nécrose) et fibrose (score Métavir) Fibroscan • Comorbidité?  pronostic • Alcool • Stéatose ou NASH • Surcharge Fer • Obligation légale avant de démarrer R/. • Pas pour génotype 2 et 3 • Nécessaire pour génotype 1 et 4 (légal, sauf hémophilie et R/ anticoagulation)

  6. Hépatite B et delta • Pas pour le diagnostic • Pas pour le suivi des porteurs inactifs et des immunotolérants (transaminases normales) • Marqueurs non invasifs de la fibrose : moins bien validé • Recommandé avant décision thérapeutique (activité et fibrose)

  7. Maladie alcoolique • Peu utile pour diagnostic • Nécessaire si tableau hépatite alcoolique • Score Maddrey > 32 (Score = 4,6 x [ TP (sec) - contrôle] + Bilirubine (mg/dL) • Voie transjugulaire • Juger de l’utilité des corticostéroïdes • Evaluation fibrose pour tableau + chronique  Fibroscan

  8. Hémochromatose • Pas pour le diagnostic • Ferritine + coef saturation • Enquête familiale, analyse génétique • Evaluation surcharge en fer  IRM • Evaluation fibrose  Fibroscan • Réponse au traitement  ferritine

  9. Hépatite auto-immune • Est nécessaire au diagnostic • Permet seule le diagnostic des formes séronégatives (FAN, AML, SLA, LKM) • Permet seule l’évaluation des lésions de Fibrose • Permet de rechercher des formes frontières dans les formes cholestatiques (overlap Σ) • Indispensable avant arrêt traitement IS

  10. Cirrhose biliaire primitive • Pas pour diagnostic (cholestase, ac anti-mitoch, Ig M) • Evaluation fibrose  Fibroscan • Nécessaire si cytolyse associée ++ ou mauvaise réponse URSO

  11. Stéatopathies métaboliques (NAFLD) • Plus fréquente des hépatopathies chroniques • Prévalence de 20 à 30% • Utile pour différencier stéatose vs NASH • Facteurs prédictifs de fibrose • IMC> 28 kg/m² • GPT>2N • GOT/GPT >1 • Hypertriglycéridémie • >50 ans • Insulino-résistance ou diabète • HTA • Evaluation fibrose Fibroscan

  12. En pratique, cytolyse avec éléments du syndrome métabolique • Exclusion autres causes • Echo  stéatose? • Fibroscan F0-F1-(F2) • Mesures diététiques • Activité physique • Perte pondérale  (F2)-F3-F4 • PBH pour confrontation, éléments pronostiques, suivi • PBH d’emblée si diabète installé?

  13. Autres indications • Cytolyse inexpliquée après bilan complet • Cholestase inexpliquée après bilan complet • Intrication de causes multiples • Fièvre au long cours • Transplantation hépatique

  14. Voie d’abord Transpariétale Transjugulaire + long Cirrhose décompensée Gradient porto-systémique Suspicion d’amylose Absence de dilatation voies biliaires • + douloureux • Absence de coagulopathie • Absence de thrombopénie • Absence ascite • Absence de dilatation voies biliaires

  15. Modalités optimales PBH • Paramètres hémostase pour choisir la voie • Pertinence de l’indication et respect des contre indications • Repérage ou guidage échographique en cas de PBH transpariétale • Se limiter à 1 ou 2 passages • Surveillance hospitalière 24h

  16. Complications • Morbidité 3 à 5,7/1000 • Malaise vagal • Hématome • Hémopéritoine • Pneumothorax • Cholepéritoine • Perforation autre organe • Mortalité 1 à 3/10000

  17. Conclusions • Reste un acte invasif, ne pas sous-estimer sa morbidité • Evaluation individuelle rapport risque/bénéfice • Diminution des indications depuis apparition Fibroscan • Reste utile pour diagnostic et pronostic de nombreuses maladies hépatiques

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