Thème 2 : prestations en espèces du régime obligatoire et contrats dommages corporels

1. Thème 2 :prestations en espèces du régime obligatoire et contrats dommages corporels

2. introduction • Prestations en espèce: • Indemnités journalières en cas d’arret de travail (incapacité temporaire de travail) • Invalidité (rente) = incapacité permanente de travail • Décès => capital versé aux ayants droits • Contrat dommages corporels Peut etre accidentel ou non, indemnitaire ou forfaitaire… a) Accidentel: assurance scolaire; dommages au conducteur; pratique sportive; Garantie des accidents de la vie (GAV) b) Non accidentel (toutes causes accident ou maladie): gtie hospitalisation (IJ versées en cas d’hospitalisation) Garantie prévoyance collective (souscrite par l’employeur)

3. introduction • 3- différents régimes • Salariés: Caisse Nationale d’Assurance maladie • Indépendants (commerçants, artisans, prof libérale) Régime Social des Indépendants • Pour l’incapacité de travail , l’inval et le décès: • Une caisse pour les commercants / artisans + 11 caisses pour les prof libérale • Agricole (MSA: CCMSA, AMEXA …) • Régimes spéciaux • Fonctionnaire • IEG (Gaziers et electriciens) • SNCF

4. introduction • 4- Prestations • Incapacité de travail, invalidité ou décès ne sont versées qu’aux travailleurs en activité (et non aux retraités) • Garantie accident du travail et maladie professionnelle ne concerne que les salariés (et le monde agricole)

5. I - Prestations sociales • A – incapacité temporaire • 1) indemnités journalières des salariés (accident ou maladie vie privée) • Base de calcul • Calcul du salaire journalier de base (ou gain journalier de base • Somme des trois derniers mois plafonnée / 91,25 (91,25 = 365/4) Calcul de l’indemnité journalière versé par la sécurité sociale= 50 % du GJB (SJB) donc un maximum de 48,43 € par jour en 2011.

6. Incapacité temporaire • L’indemnisation du régime obligatoire, pour les salariés permet de compenser la perte de salaire subie par le salarié en cas d’arret de travail (absence = rupture du contrat de travail donc arret de versement du salaire). • Cette indemnisation intervient dans un cadre légal particulier: l’entreprise est tenue de maintenir le salaire de ses salariés (sous certaines conditions). C’est donc l’entreprise qui percevra, dans la majorité des cas l’indemnisation de la sécurité sociale. • De plus, l’entreprise peut souscrire un contrat de prévoyance collective qui garantira ce risque.

7. I - Prestations sociales Base de calcul • Avant 1erjanv 2012 Salaire des trois derniers mois avant l’arrêt de travail, plafonné au PMSS (2946 € en 2011, 3032 € en 2012) arret de travail au 15 nov 2011 salaire oct = 2500 € => 2500 sept = 2500 => 2500 aout= 3000 => 2946 € La base de calcul sera de 7946 € pour l’IJ de la sécurité sociale Après 1erjanv 2012 Salaire des trois derniers mois plafonné à 1,8 X le SMIC (1397 €)

8. I - Prestations sociales • A – incapacité temporaire • 1) indemnités journalières des salariés (accident ou maladie vie privée) • Délai de carence • 3 jours non indemnisés • Majoration pour 3 enfants à charge • L’indemnité journalière est portée à 2/3 du GJB (SJB) à compter du 30ème jour d’arret de travail si l’assuré a trois enfants à charge (- de 21 ans) • Exemple Assuré arrété du 15 nov au 31 décembre 2011 (base de calcul 7946 € pour trois mois précédant l’arrêt)

9. Assuré arrété du 15 nov au 31 décembre 2011 (base de calcul 7946 € pour trois mois précédant l’arrêt) • Nombre de jours d’arret de travail? 47 jours • SJB? 7946 / 91,25 = 87,08 • Indemnisation avec deux enfants à charge? • Par jour = 87,08 *0,5 = 43,54 • Pendant 44 jours => 44 * 43,54 = 1915,76 € • Indemnisation avec trois enfants à charge? • Période à 50 % = 26 * 43,54= 1132 • Période à 2/3 (66,66 %) = 18 * 87,08*2/3 =1044,96 Total: 2177 €

10. I - Prestations sociales • A – incapacité temporaire • 2) indemnités journalières des salariés (accident du travail ou maladie professionnelle) (page 16) • Base de calcul • Calcul du salaire journalier de base (ou gain journalier de base) sur le dernier mois / 30,42 plafonné à 0,834 % du PASS. (303,34 € en 2012) • Calcul de l’indemnité journalière versé par la sécurité sociale= 60 % du GJB (SJB) puis 80 % à compter du 29ème jour d’arret de travail. • Pas de délai de carence

11. 2) indemnités journalières des salariés (accident du travail ou maladie professionnelle) • Base de calcul: • Salarié accident de trajet le 15 novembre 2011. • Son salaire d’octobre est de 3000 € • Il est arrêté jusqu’au 31/12/2011. • SJB = 3000 / 30,42 = 98,62 plafonné à 288,73 € (0,834 % de 34620 € PASS 2011) IJ SS = 60 % de 98,62 (59,17 €) pendant 29 J et 80 % de 98,62 (78,90 €) pendant 18 J (pas de délai de carence) indemnisation complète = 59,17* 29 + 78,90*18= 3136,12

12. Incapacité de travail • Rappel du régime des arrêts de travail (incapacité temporaire de travail) • Vie privée (accident ou maladie) • SJB (3 derniers mois < pmss / 91,25) * 50 % = Ind Journalière • À compter du 1er janvier 2012 les trois derniers mois sont plafonnées à 1,8 * smic • Délai de carence = 3 j • Accident du travail ou maladie professionnelle • Dernier mois /30,42 = sjb plafonné à 0,834 % du PASS • Indemnités journalières = 60 % du SJB les 28 premiers jours puis 80 % ensuite • Pas de délai de carence • Maternité • 100 % du dernier salaire plafonné au PMSS • PASS = 36 372 € et PMSS = 3031 € en 2012

13. Dernières réformes • Au 1er décembre 2010 : • Salaire journalier de base se calcule sur une base de 365 jours (donc 91,25 pour trois mois) • Avant le 1erdec, il se calculait sur 360 jours ( donc 90 jours pour trois mois) Au 1er janvier 2012, le salaire est désormais plafonné à 1,8 smic mensuel (2597 €) au lieu d’un plafond mensuel de la sécurité sociale (3031 €) pour les arrets de travail « vie privée » (pas de changement pour les accidents du travail/ maladie professionnelle / maternité)

14. 3/ les indemnités journalières dans les autres régimes • A) commerçants artisans • RSI • B) professions libérales • Sections professionnelles des PL • C) fonctionnaires • Etat via mutuelles

15. A) IJ Commerçants / artisans • Pas de régime particulier pour les accidents du travail ou maladie professionnelle. • Régime quasiment identique à celui des salariés • Différences : revenu pris en compte et sur le délai de carence

16. A) IJ Commerçants artisans • Calcul de l’IJ • Revenu annuel moyen (calculé sur les trois dernières années) IJ = Revenu annuel moyen / 730 avec un plafond de 48,42 € (PASS / 730) Et un plancher de 19,37 € (40 % du PASS / 730) Délai de carence = 7 jours (3 jours si hospitalisation)

17. B ) professions libérales • Les IJ sont versées et calculées par les sections professionnelles: • => avocats par la CNBF (LPA la prévoyance des avocats) • => médecins par la CARMF • Certaines sections n’ont pas prévu d’IJ en cas d’arret de travail (architectes…) • Les IJ sont souvent forfaitaires (61 € / avocats; 92 € pour les médecins…) et soumises à un délai de carence important (91 jours)

18. c) fonctionnaires • Maintien du traitement (salaire du fonctionnaire) pendant trois mois en cas d’arret de travail, 50 % du dernier traitement après trois mois. • Possibilité de maintien de salaire au-delà sur certaines maladies (« professionnelles »)

19. B Incapacité permanente et invalidité • Pour les salariés: • Incapacité permanente partielle ou totale de travailler uniquement en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle (1) • Invalidité (perte d’au moins 2/3 de sa capacité de gain) en cas de maladie ou accident de la vie privée.(2) Pour les professions libérales et commerçants artisans: Invalidité (pas de notion d’accident du travail ou de maladie professionnelle) (3)

20. 1) Incapacité permanente des salariés (acc du travail Mal Prof) • Principe: • À la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, un capital ou une rente viagère peut être versée à l’assuré s’il souffre d’une diminution permanente de ses capacités physiques ou mentales. Fixation de la rente viagère d’incapacité: salaire annuel utile * taux utile Salaire annuel pris en compte est calculé sur la totalité du salaire plafonné à la tranche B (4 PASS) Taux utile est calculé sur la base d’un taux médical défini par le médecin conseil de la Sécurité sociale

21. Salaire annuel • Salaire jusqu’au PASS = totalement pris en compte • Tranche B du salaire (entre 1 et 4 PASS) = pris en compte pour un tiers • Au dela de 4 pass= pas de prise en compte • Exemple salaire annuel de 100 000 € • Salaire pris en compte pour la rente d’incapacité de travail (acc du travail) est calculé ainsi; • 36 372 € (PASS) * 100 % + (100 000 – 36 372) / 3 • 36 372 + 63 628/3 = 57 581,33 €

22. Taux utile • Taux utile est calculé à partir du taux médical, défini par le médecin conseil de la CPAM. • Taux médical est calculé sur les différentes diminutions des capacités physiques ou mentales (Par exemple, un manque d’amplitude dans le coude => taux d’incapacité de 10 %) • Taux utile est égal à la moitié du taux médical < 50 % + 1,5 * la partie du taux médical supérieur à 50 %

23. Taux utile est égal à la moitié du taux médical < 50 % + 1,5 * la partie du taux médical supérieur à 50 %. • Exemples: • Taux médical = 20 % • => taux utile = 20 / 2 = 10 % • Taux médical = 60 % • => taux utile = (50 / 2 + 10 x 1,5) % = 25 + 15 = 40 % • Taux médical = 80 % • => taux utile=(50/2 + 30x1,5)%= 25+45 = 60 % • Taux médical de 100 % • => taux utile = 50 /2 + 50* 1,5 = 100

24. exemple • Un salarié (salaire annuel 60 000 € en 2012 PASS 36 372), victime d’un accident du travail est reconnu par le médecin conseil de la CPAM comme ayant une incapacité de travail de 70 % (taux médical). • Calculez la rente d’incapacité de travail. • La rente est annuelle. • Le salaire et le taux médical sont minorés: • cette rente annuelle n’est donc versée qu’en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle et qu’aux seuls salariés

25. resultat • Salaire utile = 36372* 100 % + (60000- 36 372)/3 = 44 248 € • Taux utile => tx médical de 70 % = 50 + 20 => Taux utile = 50/2+ 20*1,5 = 55 % • Rente annuelle = 44 248 * 55 % = 24 336,4 € • Cette rente est viagère (versée y compris après l’age de la retraite et se cumule avec le salaire)

26. Modalités de versement • Un taux utile < 10 % entraine le versement d’un capital (et non d’une rente) calculé en fonction du taux (de 396 € pour 1 % à 3965,95 € pour 9 %) • Il est possible de demander : • Un capital plutôt qu’une rente • Une rente reversible au profit du conjoint

27. 2/ Invalidité • a) Salariés • b) Commerçants/ artisans • c) Professions libérales • d) Fonctionnaires • (chapitre suivant: décès)

28. a) Invalidité des salariés • Conditions d’attribution: • Salarié doit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le smic horaire (9,22 € en 2012) au cours des 12 derniers mois, dont 1015 * 9,22 € au cours des 6 derniers mois. Ou salarié doit avoir effectué 800 heures de travail au cours des 12 derniers mois dont 200 heures au cours des 3 premiers mois.

29. Invalidité des salariés • Définition: est considérée comme invalide toute personne ayant perdu au moins les deux tiers de sa capacité de gain, avant l‘âge légal de départ à la retraite ( 60 ans porté à 62 ans) • Prestation: • Rente versée jusqu’à l’age légal de départ à la retraite (60/62 ans), qui peut être prorogée jusqu’à l’age de départ à la retraite à taux plein (65/67 ans) en cas d’activité professionnelle.

30. Invalidité des salariés • Calcul de la prestation: • Sur le salaire moyen des dix meilleures années plafonné au PASS; • Le taux appliqué au salaire moyen est de 30 %, 50 % ou 90 %, en fonction de l’importance de la perte de gain: • première catégorie: perte de gain d’au moins 2/3, le taux est de 30 % • Deuxième catégorie: perte de gain totale: incapacité absolue d’exercer une activité professionnelle=> taux de 50 % • Troisième catégorie: perte de gain totale + necessité d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne => taux de 50 % + 1060, 16 € / mois

31. Invalidité des salariés • Salarié (60 000 € revenus) invalide première catégorie: • Doit avoir perdu les 2/3 de sa capacité de gain: • Salaire d’au plus 20 000 € Pension d’invalidité = 36372 (s’il a perçu plus du PASS pendant 10 ans) * 30 % = 10 911 € Il exerce son activité professionnelle jusqu’à 70 ans: à 67 ans, la pension d’invalidité s’arrête. S’il reprend une autre activité professionnelle (avant 60 ans) salariée ou non, sa pension d’invalidité se cumule avec ses revenus jusqu’au montant du revenu moyen de la dernière année civile qui précède l’arrêt de travail suivi d’invalidité. Le cumul s’effectue également en cas d’invalidité de deuxième catégorie.

32. b) Invalidité des commerçants / artisans • Artisans: • Invalidité totale à l’exercice de toute profession • Rente annuelle =, 50 % du revenu annuel moyen des trois dernières années (plafonné au PASS) • Invalidité à l’exercice de l’activité artisanale (cumul possible avec une autre activité): • rente annuelle: • 3 premières années = 50 % du revenu annuel moyen (RAM° des 3 dernières années (PASS) • ensuite = 30 % du RAM (PASS)

34. b) Invalidité des commerçants / artisans • Commerçants: • Invalidité partielle: • Perte de capacité de gain supérieur à 2/3 • Pension = 30 % du revenu annuel moyen des 3 dernières années (PASS) Invalidité totale Pension = 50 % du RAM + majoration pour tierce personne

35. d) Invalidité des professions libérales • Les montants sont forfaitaires et fixés par chaque section professionnelle, en fonction des cotisations, exemples de pensions annuelles d’invalidité: • Medecins: maximum 17 108 € • Pharmaciens: 8914 € • Officiers ministériels: 44 408 € • Avocats= 7620 €

36. e) Invalidité des fonctionnaires • Régime identique à celui des salariés sauf: • Pension se calcule sur le dernier traitement (+ indemnités) • En cas d’accident du travail ou maladie professionnelle, la rente se cumule avec la totalité du traitement (pas de condition de perte de revenu d’au moins 2/3) • NOTA BENE: le traitement est le nom du salaire du fonctionnaire.

37. Les conditions d’ouverture des droitsPrestations en espèces (7) • Assurance décès • Pour ouvrir droit au capital décès, l’assuré(e) doit justifier : •  avoir travaillé au moins 60 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 60 fois le montant du SMIC horaire, pendant 1 mois ; •  ou avoir travaillé au moins 120 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 120 fois le montant du SMIC horaire, pendant 3 mois.

38. Décès • Salariés • Décès (maladie ou accident vie privée) • Un capital est versé aux ayants droits par la sécurité sociale = 90 fois le salaire journalier de base (calcul des indemnités journalières) avec un minimum de 1 % du PASS (353 € en 2012) et un maximum de 3 Plafond MSS Décès en cas d’accident de travail ou maladie professionnelle même capital que ci –dessus + rentes pour les ayants droits : 40 % du dernier salaire annuel pour le conjoint (marié ou pacsé) et 25 % pour les deux premiers enfants (plafond de 85 % toutes rentes cumulées)

39. décès • Commerçants • 20 % du PASS Artisans: capital de 20 % du pass (artisans en retraite = 8 % du pass) capital égal à 5 % du pass par enfants de moins de 20 ans à charge Professions libérales forfaitaire en fonction de chaque section professionnelle • medecins 38500 € • Avocats 34 302 (maladie) et 68 603 (accident) Fonctionnaires: capital = dernier traitement annuel

40. Exercices • Page 35 et 36: quizz • Page38 (invalidité et décès) à rendre pour le prochain cours 28 mars.

41. exercices • 1/ conditions: • Age (avant l’age de la retraite) • Médicale (perte de capacité de gain >2/3) • Affiliation (cotisation sur 2030 x smic horaireou800 H de travail + un an d’affiliation à la sécurité sociale) 2/ différentes catégories d’invalidité en risque non pro 1ere catégorie= perte d’au moins 2/3 capacité de gain => rente annuelle = 30 % du salaire (limité au PASS) 2ème catégorie = perte totale capacité de gain => rente = 50 % du salaire (PASS) 3ème catégorie = perte totale + assistance tierce personne => rente de 50 % + 40 % (avec un minimum de 12 722,03 € par an) 3 / determination du taux d’invalidité Après consolidation, le taux est determiné par le medecin de l’assurance maladie. 4 / A quel moment fixe t on le taux d’invalidité? Après un accident ou une maladie, la première période d’indemnisation est effectué par le système d’indemnités journalières,. Lorsque l’état de santé de l’assuré est stabilisé ( consolidation), le taux d’invalidtié est fixé definitivement

42. 5 / quelles différences entre risque pro et risque non pro • Entre invalidité (vie privée) et incapacité permanente (acc du travail ou maladie prof) • 1re différence: le salaire pris en considération pour le calcul de l’indemnité (plafonné au PASS (36372 €) pour risque non pro; degressif pour le risque pro) • 2èm différence: condition de perte de gain > 2/3 (risque non pro) pas de condition pour risque pro • 3ème différence= prestation de 30 %; 50 % ou 90 % pour le risque non pro / prestation progressive pour le risque pro (de 10 % à 100 %) • 4eme différence = possibilité de verser un capital ou une rente reversible pour le risque pro • 5 ème différence = rente viagère pour le risque pro et limitée par l’age de la retraite (risque non pro)

43. 6 / salarié – txincap 60 % / salaire annuel 30 000 € • A) accident vie privée: • Si le taux d’incap se traduit par une perte de gain de 60 % => il ne sera pas classé en invalidité car il lui reste plus qu’un tiers de sa capacité de gain • Nota bene= en présence d’une GAV, ou d’un accident de la route (non resp) il pourrait avoir une prestation complémentaire qui couvrira sa perte de gain. B ) accident de travail taux médical de 60 % => taux utile de 40 % indemnisation = 40 % de 30000 = 12 000 € de rente annuelle versée jusqu’à son décès.

44. Exercice / décès • 1) prestations régime général / décès par maladie • Regime général n’est pas le régime acc du travail maladie professionnelle • Le capital (versé en une seule fois sur demande des ayants droits) = 90 * le salaire journalier de base • SJB = trois derniers mois plafonnés au PMSS / 90 • Depuis janvier 2012 capital décès = 91,25 * (trois derniers salaires mensuels plafonnés / 91,25) • 2) plafond du capital versé en 2011 et en 2012 • Plafond = 3 * PMSS (2946* 3= 8838 € en 2011 et 3031 * 3 = 9093 € en 2012) • 3 capital décès artisan = 7274,40 e en 2012 • 4) capital décès d’un avocat = 34 302 € (maladie) et 68 603 en cas d’accident

45. Garanties dommages corporels • Introduction: classification des dommages corporels dans l’assurance de personne • Les assurances de personne comportent: • - une branche assurance vie (basée sur la durée de la vie humaine: décès, épargne, en cas de vie, épargne retraite) • - une branche dommages corporels => risque de maladie et d’accident (frais de santé, arret de travail, invalidité, dépendance, décès)

46. Types de contrats dommages corporels Garantie complète ou limitée à l’accident: • Dommages corporels (couvre le risque de maladie et d’accident) • Accidents corporels (ne couvre que le risque d’accident) • Notion d’accident: toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure

47. Types de contrats dommages corporels • Indemnitaires ou forfaitaires: • indemnitaire: prestation évaluée en fonction des indemnisations du régime général et du préjudice réellement subi • Forfaitaire : prestation contractuelle définie à l’avance (à la souscription du contrat) et indépendamment du préjudice subi

48. Types de contrats dommages corporels • Prestation globale ou en inclusion • Globale= prevoyance collective des salariés (gtie IJ, inval, décès) ou GAV • Inclusion: garantie du conducteur (accessoire du contrat auto); assurance scolaire, assistance voyage (inclusion carte bancaire); accident corporel pratique sportive (inclusion dans la licence), chasse (permis de chasse + RC chasseur + dommages corporels)

49. Garanties dommages corporels • Frais de soins : • remboursement médicaux • Incapacité temporaire (et hospitalisation) • Indemnités journalières • Incapacité permanente • - rente annuelle • Décès • Capital ou une rente conjoint / éducation

50. Incapacité temporaire • Versement d’une indemnité journalière en cas d’arrêt de travail constaté médicalement. • Concerne les salariés et les TNS • Régime juridique: • Prévoyance collective pour les salariés • Madelin prévoyance pour les travailleurs non salariés (déduction fiscale des cotisations) • Possibilité de garantie individuelle complémentaire (hospitalisation…)