- Diabetul insipid - Secreţie inadecvată ADH - Craniofaringiomul - alte sindroame hipotalamice

1. SINDROAME HIPOTALAMICE - Diabetul insipid- Secreţie inadecvată ADH- Craniofaringiomul- alte sindroame hipotalamice Prof. dr. CORINA GĂLEŞANU

2. SINDROAME HIPOTALAMICE DIABETUL INSIPID (DI) Definiţie:Sindrom poliuro-polidipsic hipotonic, secundar unui deficit complet/parţial în ADH, prin atingere centrală hipotalamo-hipofizară, sau lipsa de răspuns a rinichiului la ADH. Fiziopatologie: lipsa ADN →poliurie, polidipsie → inhibarea ADH ( diabet insipid indus) Scăderea ADH-ului antrenează poliurie, creşterea concentraţiei lichidelor extracelular cu creşterea senzaţiei de sete şi polidipsie (funcţia corticosuprarenală este normală) Clasificare/ etiologie: a) Diabet insipid neurogen b) Diabet insipid nefrogen

3. Testul restricţiei hidrice:dimineaţa pacientul urinează, se cântăreşte, după care se interzice orice aport hidric. Se urmăreşte volumul, osmolaritatea şi densitatea urinară la fiecare oră. Testul se opreşte când pacientul a pierdut 5% din greutatea iniţială sau când apar primele semne de deshidratare. În deficitul de ADH urinele rămân diluate, densitatea şi osmolaritatea rămân scăzute. În potomanie testul duce la normalizarea volumului, osmolarităţii şi densităţii urinare. Testul la ADH:Se administrează un preparat hormonal antidiuretic (Adiuretin, Minirin, Diapid etc) intranazal. Se urmăreşte diureza; în formele de insuficienţă centrală de ADH urinele se normalizează; în DI nefrogen volumul urinar este crescut, densitatea rămâne sub 1005. Acest test permite diagnosticul diferenţial între DI neurogen şi DI nefrogen. Testul la nicotină:Fiziologic nicotina stimulează nucleul supraoptic şi eliberează ADH-ul. Testul permite diagnosticul diferenţial dintre DI neurogen total sau parţial şi o potomanie. Testul la diuretice (hidroclorotiazidă):se foloseşte pentru diagnosticul DI nefrogen. Paradoxal hidroclorotiazida - un diuretic - administrat 3 zile consecutiv la un pacient cu DI nefrogen reduce diureza. Se apreciază că hidroclorotiazida modifică fluxul renal şi implicit diureza. Se foloseşte în terapia DI nefrogen.

4. Explorare morfologică:1. neuro-oftalmologică (FO, CV); 2. neuroradiolgică: Rg craniu cu şa, CT , RMN. Forme clinice:- Diabet insipid parţial - există rezervă de ADH - Diabet insipid indus (polidipsie primară = potomanie) - Diabet insipid autoîntreţinut - (după DI tranzitoriu) - Diabet insipid mascat - carenţa de cortizol ; atingerea centrului setei Diagnostic diferenţial: - potomanie:- polidipsia se instalează progresiv, nu există o cauză organică - teren psihic particular sau traumatism psihologic - sindrom poliuro-polidipsic este variabil/24 h - biologic: testul restricţiei hidrice pozitiv; testul la nicotină pozitiv - cazuri dificile: - diabet insipid indus - diabet insipid întreţinut - tulburări ale centrului setei - diabet insipid nefrogen - testul la hidroclorotiazidă pozitiv

5. Tratament 1. - cauzal 2. - hormonoterapie de substituţie:  parenteral - soluţie apoasă de retrohipofiză (timp de acţiune 4-6 h) - soluţie uleioasă 5 UI ( timp de acţiune > 24 h)  nazal - pulbere de retrohipofiză - Diapid - spray - Minirin - instilaţii, p.o. - Adiuretin (Spofa) 3. - alte medicamente: - diuretice tiazidice 500-1000 mg/24 h(DI nefrogen) - clorpropamide (Diabinèse 250-500 mg/24 h risc hipoglicemic) - Clofibrat (Lipavlon) 3 x 375 mg/24 h - Carbamazepin (Tegretol) 200-600 mg/24 h Indicaţii:- diabetul insipid neurogen complet = ADH - diabetul insipid neurogen parţial = alte medicamente - diabetul insipid nefrogen = hidroclorotiazidă.

6. SINDROM DE SECREŢIE INADECVATĂ ADH HIPERVASOPRESINISMUL = SINDROMUL SCHWARTZ – BARTTER(PARHON) A fost descris prima dată în 1957. Definiţie: Secreţie crescută şi inadecvată de ADH ce antrenează imposibilitatea rinichilor de a dilua urina ducând la hiperhidratarea organismului cu hiponatremie. Etiologie: - hipersecreţie de origine hipotalamică de "iritaţie"- orice proces intracranian:- inflamator - tumoral - vascular - metabolic - hipersecreţia de ADH sau ADH - like - într-un ţesut neoplazic - potenţializarea activităţii ADH - renal - sindrom de secreţie inadecvată de ADH / după tratamentul diabetului insipid cu ADH şi ingestie crescută de apă. Fiziopatologie: - hiponatremia antrenează hpoosmolaritate plasmatică, - hiperosmolaritate urinară cu fuga renală de Na - absenţa semnelor de deshidratare - urinile sunt diluate cu incapacitatea excreţiei normale la supraîncărcare cu apă - funcţia cardiacă, hepatică, renală, suprarenală, tiroidiană este normală - imposibilitatea corectării dezordinii electrolitice prin aport de Na - ameliorarea simptomatologiei prin restricţie hidrică. - hiperhidratare globală - fără edeme (fenomen de scăpare a tubilor la ADH) - hipernatriurie - creşterea filtratului - scăderea secreţiei de mineralocorticoizi - scăderea reabsorbţiei tubulare de Na (factor hormonal natriuretic ?)

7. ALTE SINDROAME HIPOTALAMICE ANOREXIA NERVOASĂ Definiţie: O slăbire adesea extremă, cu perturbarea imaginii corpului şi frica de a deveni obeză cu refuzul voluntar al alimentaţiei. Frecvenţa: Este mai mare la fetele tinere. Este însoţită de amenoreea de origine hipotalamică cuhipoestrogenie cronică. Clinic: - anorexia - accentuează scăderea ponderală 10-50% faţă de iniţial - comportament activ cu pulsiuni bulimice şi vomă provocată - BMI (indicele de greutate corporală) < 17 kg/m2 - acrocianoză - oligodipsie - constipaţie - reducerea masei osoase = osteoporoză.

8. AMENOREEA PSIHOGENĂ(de stress, de efort) Definiţie: Lipsa menstrei şi a ovulaţiei ca urmare a alterării secreţiei de GnRH şi secundar de LH. Clinic:- amenoree (minimum 4 luni) - anovulaţie (infertilitate) - regresia caracterelor sexuale secundare - frigiditate Etiopatogenie: efort fizic intens, stress ce descarcă b-endocrfine la nivel de hipotalamus cu alterarea secreţiei de GnRH. Tratament: - estro-progestative - Clomifen - LH-RH - gonadotropi (HMG + HCG) - stimularea gonadotropică fără răspuns în forma ovarioplegică

9. PUBERTATEA PRECOCE NEUROGENĂ “ADEVĂRATĂ” Definiţie: Declanşarea funcţiei hipotalamo-hipofizo-gonadică la o vârstă precoce: înainte de 9 ani la băieţi şi de 8 ani la fete. Ea presupune secreţie hormonală şi gametogeneză. Clasificare: Gn-RH pulsatil (de tip adult) - la Bfrecvenţa crescută - tumoră hipotalamică posterioară, tuber cinereum - la F- idiopaticămaturizare sexuală armonioasă completă cu gametogeneza Fără Gn-RH (prepubertar): - testotoxicoza - Sd. Mc Cune-Albright - hipotiroidie primară

10. HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP PUR( DISPLAZIA OLFACTO-GENITALĂ, SD.KALLMAN De MORSIER) A fost descris prima dată în 1856 de Maestre de San Juan, ulterior a fost descris de Kallman şi de De Morsier. Se caracterizează prin hipogonadism datorat abseenţei de Gn-RH şi anosmie (absenţa congenitală a bulbilor olfactivi) Frecvenţa: - B: 1/10.000 - F: de 57 de ori mai rar Transmitere: familială - transmitere legată de - cromosomul X sau - autosomal dominant - autosomal recesiv • defect de localizare a genelor pe cromosomi - o translocaţie între cromosomul 7 şi 12 (autosomal dominante) • un rearanjament între cromosomii - 3,9,12,13,15 şi 21 • legat de cromosomul X o deleţie a subsecvenţei Xp 22.3 = gena KALexistă şi cazuri dobândite, posttraumatic.

11. SINDROMUL ADIPOZO-GENITAL(BABINSKI-FRHLICH) Clinic:- obezitate - hipogonadism dobândit: tumoral, meningoencefalită Parapubertar: B- penis infantil, în buton ascuns în cuta grăsoasă abdominală - testiculi mici, criptorhidici - pilozitate deficitară, voce subţire F- amenoree primară, absenţa sexualizării secundare La adult: - diminuarea funcţiei genitale, regresia caracterelor sexuale sec. - obezitate progresivă - sindrom tumoral = lezarea nucleului ventro-medial cu polifagie Tratament: cauzal.

12. SindromulLawrence-MoonBardet-Biedl Este forma congenitală a sindromului adipozo-genital datorat unei mutaţii genice. Clinic: - obezitate - hipogonadism - sindactilie / polidactilie - retinită pigmentară - debilitate mintală. Tratament: nu există. Dg. dif.:obezitate simplă

13. TUMORILE HIPOFIZARE LA COPIL DEFINIŢIE Tumori ce se dezvoltă în majoritatea cazurilor în porţiunea anterioară a hipofizei, rare la copil, în majoritatea cazurilor benigne şi curabile. (Axa hipotalamo-hipofizarăeste vulnerabilăla compresii sau invazii din aria paraselară). FRECVENŢA • 10-20% din tumorile intracraniene ale copilului (Kendall) • 10-15% (Xun Zang – 1999) • 10% din totalitatea tumorilor hipofizare au fost identificate la copii

14. TRATAMENTUL ADENOAMELOR HIPOFIZARE CHIRURGICAL - transsfenoidal - transcranial POSTOPERATOR - funcţia hipofizei posterioare  vasopresină - în recidivă - radioterapie PROGNOSTICUL - tipul de adenom - vârsta pacientului - starea generală de sănătate.

15. CRANIOFARINGIOMUL • cea mai frecventă tumoră hipofizară a copilului • 8-13% din tumorile intracraniene sub 14 ani (Kendall) • origine – punga Rathke • masa bine definită – solidă / chistică • conţine calcificări • creştere lentă • în general supraselară – erodarea dorsumului selar extindere intraselară • vârsta de apariţie 9-10 ani • reacţie intensă glială în parenchimul cerebral adiacent  chirurgia dificilă

16. CRANIOFARINGIOMUL – MANIFESTĂRI CLINICE(Carmel – 1985)