1.93k likes | 5.32k Views
Diabetul zaharat. Definiţie. Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea secreţiei de insulină şi /sau de insulinorezistenţă .
E N D
Definiţie Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea secreţiei de insulină şi/sau de insulinorezistenţă. În paralel cu tulburările metabolismului glucidic apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.
Clasificarea diabetului zaharat • 1. Diabet zaharat tip 1 • -mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulină • A. Autoimun • B. Idiopatic • 2. Diabet zaharat tip 2 • -mecanisme: • insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină • deficit predominant de secreţie de insulină,cu insulinorezistenţă moderată
3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat • defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY) • defecte genetice ale acţiunii insulinei • Insulinorezistenţa tip A • - Leprechaunism etc • afecţiuni ale pancreasului • pancreatită, traumatisme, pancreatectomie • fibroză chistică • - endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing • droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină • infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus • sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel • forme rare de diabet zaharat: • - sindromul ,,bărbatului rigid” • - anticorpi antireceptori de insulină • 4. Diabet zaharat gestaţional
5. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (Impaired glucose tolerance- IGT) glicemia la2 h (TTGO): 140 şi < 200 mg/dL 6. Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired fasting glucose-IFG) glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dL
Circumstanţe de diagnostic pozitiv • în prezenţa semnelor clinice • întâmplător • în prezenţa complicaţiilor DZ • activ
Tablou clinic • poliurie • polidipsie • scădere ponderală • astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale • polifagie • semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
Diagnostic de laborator • glicemia din plasmă recoltată întâmplător ≥ 200 mg/dL (la 2 determinări, în zile diferite) • glicemia din plasmă recoltată àjeun ≥ 126 mg/dL • TTGO: glicemia la 2h≥ 200 mg/dL
Depistarea activă • orice individ peste 45 de ani, cu repetare din 3 în 3 ani • la orice vârstă la subiecţii cu risc crescut de DZ, anual • subiecţi cu ereditate sigură, la rude de gradul I • supraponderali şi obezi • femei care au născut copii macrosomi • hipertensivi • subiecţi cu HDL sub 35 mg/dL şi TG peste 250 mg/dL • pacienţi cu STG sau MGB
Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat Glicemia (mg/dL) Metabolism glucidic TTGO (glicemia la 2 ore) Glicemiaà jeun Normal <140 70-110 MGBSTG 110 –125 < 110 140 –199 sau 126 200 Diabet zaharat
Cetoacidoza diabetică • Definiţie • Hiperglicemie • Cetoză • Acidoză
Factori precipitanţi ai CAD • - întreruperea tratamentului insulinic, în DZ tip 1 • - infecţii acute severe • - infarct miocardic acut • - pancreatită acută • - stres chirurgical sau traumatic
Tablou clinic • - pacient comatos (50% din cazuri) • - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oligurie • - halenă de acetonă • - respiraţie Kussmaul • - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare musculară (,,pseudoabdomen acut”) • - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor osteotendinoase
Tratamentul cetoacidozei diabetice • Obiective: • 1. Restabilirea metabolismului intermediar, a utilizării glucozei, prin aport adecvat de insulină • 2. Refacerea deficitului de apă • 3. Corectarea hipopotasemiei • 4. Combaterea acidozei • 5. Tratamentul factorilor precipitanţi • 6. Evitarea complicaţiilor terapiei
Măsuri generale: • Abord venos periferic sau central • Sondă uretro-vezicală • Sondă nazogastrică- comatoşi, vărsături
1. Tratamentul insulinic • - se utilizează doar insuline cu acţiune scurtă (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid) • - calea de administrare: intravenos, în bolus sau în perfuzie • - doza iniţială: 0,15-0,3 UI /Kgc i.v., în bolus • - urmată de 0,1 UI /Kgc /h în perfuzie i.v. • Glicemia trebuie să scadă cu 50-70 mg%/h dar numai mult de 75-100 mg%/h
Schema de administrare a insulinei Insulină scurtă Iniţial: 0,15-0,3 U/kgc i.v. în bol 0,1 U/kgc/h i.v. în perfuzie Dacă glicemia nu scade cu 50-70 mg% în prima oră 0,2 U/kgc/h i.v. în perfuzie urmărind ca glicemia să scadă cu 50-70 mg%/h Practic: 1 ml insulină (100 U/ml) + 9 ml Sol NaCl 0,9% în injectomat ritm 1 ml/h
2. Refacerea deficitului de apă • deficitul de apă este cuprins între 5 şi 10 litri • soluţia administrată: NaCl 0,9% sau 0,45% • atunci când glicemia se reduce sub 250 mg%, se introduce glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină
Refacerea deficitului de apă Fluide i.v. Starea de hidratare şi TA Hipotensiune sau TA normală Şoc hipovolemic cert NaCl 0,9% 1l/h, (cu adaptare în funcţie de statusul volemic şi cardiovascular) Na+ Na+ normal sau ↓ Na+>150mmol/L NaCl 0,45% 4-14 ml/kgc/h NaCl 0,9 % 4-14 ml/kgc/h Când glicemia este < 250 mg%: glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină
Practic: • 1000 ml NaCl 0,9% +10UI/h în ora 1 şi 2 • 500 ml NaCl 0,9% +10UI/h în ora 3, 4, 5 şi 6 • 250 ml NaCl 0,9% +10UI/h în următoarele ore • când glicemia < 250 mg%: ●500 ml glucoză 5% + 6-12 AR (în funcţie de glicemie) sau ● 500 ml glucoză 10% + 12-24 AR (în funcţie de glicemie)
3. Corectarea hipopotasemiei • K+ se administrează sub forma soluţiei de KCl 7,45 % (1 ml=1 mmol) • Dupa caz K+ nu se administrează în prima oră sau până la reluarea diurezei cu excepţiaK+ <3,5mmol/L K+< 5,5 mmol/L K+ < 3,5 mmol/L K+ ≥ 5,5 mmol/L Nu se administrează K+ Monitorizare EKG Urmărire orară a K+ Nu se adm insulină Se adm 40 mmol K+/h până K+ >3,5mmol/L K+ = 4,5-5,5; K+ 20 mmol/L pev. K+ = 3,5-4,4; K+ 30 mmol/L pev. K+<3,5; K+ 40 mmol/L pev. • Se monitorizează K+ plasmatic la 1-4 ore • Se urmăreşte diureza • Se administrează până la stabilizarea valorilor - max. 150mmol/24h • Administrare orală cât mai repede posibil • Hipopotasemie „refractară“- atenţie la hipomagnezemie
4. Combaterea acidozei • - se corectează prin instituirea terapiei de reechilibrare volemică şi administrare de insulină • - administrarea de NaHCO3 se va face cu prudenţă şi doar la un pH < 7 • - se administrează 1/3 din deficit: • (RA normală – RA reală) x Gx 0,35 • se utilizează soluţie NaHCO3 8,4% (1 ml=1 mmol) sau 14 %0 (100 ml=17 mmol) • Practic: • pH < 6 ,9: se diluează 100 mmol NaHCO3 (100 ml NaHCO3 8,4%) în 400 ml H20 şi se adm în ritm de 200 ml/h • pH=6,9-7: se diluează 50 mmol NaHCO3 (50 ml NaHCO3 8,4%) în 200 ml H2O şi se adm în ritm de 200 ml/h • se repetă administrarea NaHCO3 la 2 h interval până cînd pH> 7
Protocol pentru managementul CAD Insulină Potasiu Bicarbonat Intravenos nu în prima oră şi până la reluarea diurezei pH < 6,9 pH 7 pH 6,9-7 Starea de hidratare Fluide i.v. Şoc Hipovo lemic K+< 3,5 mmol/L se adm 40 mmol K+/h (2/3 KCl şi 1/3 KPO4) Evaluarea Na+ 0,15-0,3 U/kgc i.v. în bol nu Na+>150 mmol/L Na+= N Na+ ↓ NaHCO3 100 mmol în 400 ml H20 Pev 200ml/h NaHCO3 50 mmol în200 ml H20 Pev 200ml/h 0,1 U/ kg/h i.v în perfuzie NaCl 0,9% (1l/h) şi/sau plasma expander K+ = 3,5-5,5 mmol/L, se adm 20-30 mmol K/L (2/3 KCl, 1/3 KPO4) 0,45% NaCl 0,9% NaCl dacă glicemia nu scade cu 50-70 mg%/h 4 - 14 ml/kgc/h K+≥ 5,5 mmol/L nu se adm K+, dar se verifică la 1- 2 h Se repetă HCO3+ la 2 h şi se adm până la un pH >7 0,2 U/kgc/h ■ Când glicemia atinge 250 mg% se poate administra glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină ■ Se verifică electroliţii, ureea, creatinina, glicemia, la fiecare 2 h
Investigaţii suplimentare: • - durere toracică: enzime cardiace, radiografie torace • - durere abdominală: radiografie abdomen pe gol, echografie abdominală, consult chirurgical • - febră: radiografie torace, examen de urină, urocultură • - pacient comatos: examen neurologic, ±CT cerebral
5. Tratamentul factorilor precipitanţi • - infecţii de orice natură • - procese infecţioase ascunse (abcese pararectale, pionefroză etc) • - stres medical (infarct miocardic acut, pancreatită acută etc)
6.Complicaţiile tratamentului • 1. Hipoglicemia • 2. Hipopotasemia • 3. Edemul cerebral • 4. Plămânul de şoc -ARDS • 5. Trombembolii
Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice de acidoză sau comă
Refacerea deficitului de apă Fluide i.v. Na+cor=Na++1,6(G-100)/100 Starea de hidratare şi TA Hipotensiune sau TA normală Şoc hipovolemic NaCl 0,9% 1l/h, (cu adaptare în funcţie de statusul volemicşi cardiovascular) Na+corectat Na+↑ Na+↓ Na+ normal NaCl 0,9% 4-14 ml/kgc/h NaCl 0,45% 4-14 ml/kgc/h NaCl 0,45% 4-14 ml/kgc/h Când glicemia < 250 mg%: glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină