SINDROAME ÎN BOLILE RENALE

1. SINDROAME ÎN BOLILE RENALE DOINA GEORGESCU

2. SEMIOLOGIA HEMATURIEI • Hematuria - prezenţa în urină a sângelui care are diferite provenienţe (boli extrarenale, renale sau postrenale) -cu sau fără colorarea roşie a acesteia. • În caz de hematurie, în urină vor fi prezente toate elementele constitutive ale sângelui: hematii, leucocite, plasmă.

3. SEMIOLOGIA HEMATURIEI Aspectul urinii • a) macroscopică (> 0,5 ml sânge /l urină) – vizibilă cu ochiul liber - urina are culoare de la roşu deschis, până la roşu închis (brun), uneori cu cheaguri de sânge • urina hematurică este tulbure şi după agitare formează o spumă albă, spre deosebire de alte urini roşii (Hb-urie, Mgl-urie, porfirie, medicamente: metamizol, amidopirină, fenolftaleină, fenotiazine) în care urina este limpede; • lăsată câtva timp într-un vas transparent se depune un sediment roşiatic în care se pot găsi cheaguri filiforme • b) microscopică (ocultă) – în sedimentul urinar > 5 H/c, sediment Addis > 5000 H/min, -aspect macroscopic nemodificat.

4. Cauze Renale (medicale, urologice) • GNA, GNC, PN • TBC renală • litiază renală • tumori renale • tromboze şi embolii arteriale şi venoase, renale, • traumatisme, • boli chistice renale

5. Cauze Postrenale(medicale,urologice) • tumori ureterale, vezicale, prostatice • litiază ureterală, vezicală, prostatică • cistita hemoragică • afecţiuni uretrale (polipi, inflamaţii, tumori)

6. Cauze Extrarenale(prerenale) • diateze hemoragice: boli de sânge (hemofilii, trombocitopenii, leucemii) • tratament anticoagulant (supradozaj dicumarinic, heparină), tratament antiagregant (ticlopidină, clopidogrel) • boli infecţioase cu afecţiune renală secundară (leptospiroză, endocardită) • stări toxico-septice: CIVD

7. Simptome asociate hematurieiîn funcţie de etiologie • litiază reno-uretrală – durere colicativă, - hematuria precede, concomitent, sau succede colicii • litiază vezicală – întreruperea bruscă a jetului micţional • tumori – uneori primul şi unicul simptom -nedureroasă -spontană, caracter repetitiv, capricios -micro sau macroscopică

8. Simptome asociate hematurieiîn funcţie de etiologie • TBC -asociată cu piurie şi uroculturi sterile -capricioasă, nemodificată de repaus • GN – fără durere -în GNA – macroscopică (spălătură de carne) -în GNC - microscopică • Rinichi polichistic -hematurie precoce, evoluţie capricioasă -obstrucţia cu cheaguri a ureterului – colică reno-ureterală • Esenţiale (2-5%) -hematurie fără nici un alt simptom, fără nici o cauză aparentă

9. Diagnostic diferenţial • Alte coloraţii roşietice (urini hipercrome), dar limpezi: pigmenţi: Hb, Mglb, B, porfirine • substante medicamentoase: antipiretice, antibiotice • poluarea urinii cu sânge genital (la femei): menstruaţie, fibrom uterin, • Constatarea unei hematurii impune cercetarea: sediului şi cauzei: • Sediu: proba celor 3 pahare : -iniţială, origine subvezicală-uretro-prostatică -terminală-origine vezicală -totală-origine supravezicală:renală sau prerenală Hematuria • macroscopică – în primul rând excluderea unor cauze urologice (consult urologic, cistoscopie,etc) • microscopică – cauză medicală (explorări paraclinice, ecografie, urografie, PBR) • cercetarea morfologiei eritrocitare :hematiile dismorfe (inelare, baston) – originea glomerulară (cilindrii eritrocitari )

10. SINDROAMELE RENALE Sindromul nefropatiilor glomerulare • Nefritic acut • Nefritic cronic • Nefritic rapid progresiv • SN Sindromul nefropatiilor interstiţiale • acut • cronic • Sindromul nefropatiilor tubulare • Sindromul nefropatiilor vasculare • IRA • IRC • Sindromul HTA din bolile renale

11. SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR GLOMERULARE • Studiul clinic şi paraclinic al unei nefropatii glomerulare vizează 4 obiective (primele 2 obligatorii): • precizarea naturii glomerulare a nefropatiei • precizarea tipului histopatologic • stabilirea profilului evolutiv-pg • elucidarea mecanismelor FP implicate (±) Primul obiectiv este esenţial.

12. SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR GLOMERULARE FP: imune şi nonimune • cele imune: -CIC, -Ac anti MBgl (sindrom Goodpasture,GNRP)

13. Circumstanţe de diagnostic – varietăţi clinice Proteinuria glomerulară • este cel mai frecvent semn, de aceea se poate exclude o afectare glomerulară dacă lipsesc simultan proteinuria şi hematuria • compoziţia prot-urei: albumină predomină (izolată sau asociată în dif % cu globuline) • selectivă (>80% alb), absenţa albuminei din proteinurie – excluderea originii glomerulare

14. Circumstanţe de diagnostic – varietăţi clinice Hematuria • frecventă, acompaniată de leucociturie, care întotdeauna este inferioară hematuriei • prezenţa cilindrilor hematici şi a dismorfiei eritrocitare – originea glomerulară

15. Circumstanţe de diagnostic – varietăţi clinice sindrom nefrItic acut (Cameron) -apariţia brutală a unui ansamblu de simptome şi semne: • edeme, • oligurie cu urini concentrate, • proteinurie, • hematurie, • HTA, ± IR

16. Circumstanţe de diagnostic – varietăţi clinice SN-sindrom clinico-biologic caracterizat prin: • edeme, • proteinurie > 3,5 g/24h, • hipoalbuminemie <3 g/24h, • hipercolesterolemie

17. Circumstanţe de diagnostic – varietăţi clinice HTA • apare în cadrul sindromului nefritic acut sau cronic IR • are caracter organic (scăderea FG, creşterea retenţiei azotate) uneori cu caracter tranzitor(GNA)

18. NG acute • caracterizate prin apariţia rapidă a semnelor de suferinţă renală, cel mai adesea cu o expresie clinică zgomotoasă – sindrom nefritic acut: • tipic: edeme, oligurie, hematurie, proteinurie, HTA • atipic: IRA, • forme pauci, oligosimptomatice (proteinurie, hematurie izolală, HTA ), rapid instalate

19. EtiologiaGN acute • Boli infecţioase: -GNA streptococică, - GNA nestreptococică • bacteriene: E.I., pneumonii, leptospiroză, febră tifoidă • virale: hepatita B, mononucleoza inmfecţioasă., echo,coxacki • paraziţi: toxoplasma, malaria, • ricketsii, fungi • Boli de sistem – alură acută - LES, PR, Sclerodermie -vasculite – sindrom Goodpasture, purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemie mixtă(HCV)

20. GNA difuză poststreptococică • Proces expansiv proliferativ de natură inflamatorie localizat la nivelul capilarelor gl -sindrom GN proliferativă endocapilară pură-, ce survine după o infecţie streptococică. • Apare mai frecvent la bărbaţi (2/1) în adolescenţă.

21. Etiologie • factori determinanţi: strepto β hemolitic gr A.Din cele 12 gr cele mai nefritegene sunt tipurile A: 4, 12 -infecţiile inelului rino-faringian, scarlatina, infecţiile cutanate (impetigo, ectima, erizipel, scabia infectată), infecţii dentare • factori favorizanţi: -vârsta (15-20 de ani, incidenţa maximă), -sexul bărbătesc -CVM – frig, umezeală, aglomeraţie -denutriţie -efort fizic excesiv

22. GNA difuză poststreptococică • FP: CIC – depozite pe versantul extern al MBgl • MP: glomerulopatie endoteliomezangială acută

23. Tablou clinic • secvenţă :infecţie strepto cu diferite localizări → latenţă clinică de 1-4 săptămâni → debut • Debut 1.- brusc cu febră, lombalgii, stare generală influenţată, 2.-insidios :subfebrilitate, jenă lombară 3.- printr-o complicaţie (EPA)

24. Tablou clinic Perioada de stare– sindrom nefritic acut: 1.sindrom edematos hidropigen-edeme renale cu tendinţă la anasarcă 2.sindrom urinar • oliguria (400-600 ml, densitate >) • hematurie • leucociturie • proteinurie (1-3 g/24h) cu predominanţa albuminelor • cilindrurie (hematici, granulari, hialini) 3.sindrom IR (scăderea FG) – tranzitoriu 4.sindrom cardio-vascular – HTA – moderată; ex FO – N, complicaţii cardiace, cerebrale -pulsul – bradicardie, -apariţia tahicardiei – instalarea ICC

25. Explorări paraclinice • sindrom inflamator: VSH, leucocitoză, • anemie normocromă • PCR crescut, C3 scăzut, CIC crescut • Elfo: hiper α2 şi γglob • Teste specifice infecţiei strepto – ASLO crescut • Explorarea funcţiei renale: FG scade – retenţie azotată tranzitorie

26. Evoluţie • vindecare: completă, sau cu defect • cronicizare (40-60%)

27. NG rapid progresivă (malignă) • Definită printr-un criteriu histopatologic: proliferare intensă a celulelor epiteliale la mai mult de 60% din glomeruli (GN extracapilară, cu semilune epiteliale,GN crescens)cu blocarea spaţiului de filtrare • Formă clinică gravă de GNDAc • oligo-anurie asociată sau nu cu infecţie streptococică

28. NG rapid progresivă (malignă) • Mecanism imun (Ac anti MBGV sau CIC) • Evoluţie între 6 luni-2 ani către IR gravă şi exitus

29. NG cronice • Sunt afecţiuni renale cronice • având drept substrat histologic leziuni glomerulare diverse, • evoluţie lent-progresivă spre IRC; • 55% din decesele prin IRC au la bază o GNC

30. Etiologia I.cauză necunoscută – primitive (>70%) II.cauză cunoscută:nefropatii glomerulare secundare 1. GNG poststreptococică (GNA nevindecată) 2. GNG infecţioase nestreptococice (microbi,alergeni, virusuri, toxine diferite, nevindecate) 3. GNC asociate unor boli generale: • - boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoza renală • - boli colagen: LES, PR, SCL, PAN • - boli sistem: MM, macroglogulinemia Waldenstrőm, neoplasme viscerale, limfoame 4. alte cauze: sindrom Goodpasture (vasculită autoimună), NG de sarcină, NG ereditare (sindrom Alport)

31. NGC primitive • absenţa antecedentelor de GNDAc. de diferite etiologii • debut insidios, greu de precizat în timp • clinic: -sindrom nefritic cronic, - sindrom nefrotic

32. NGC primitive • Sindromul nefritic cronic se caracterizează prin : • anomalii urinare persistente (proteinurie, hematurie), • edeme, • HTA • afectarea lent progresivă a funcţiei renale. • Evoluţie stadială (latent – clinic manifest – IRC)

33. NGC primitive Circumstanţe de diagnostic: • descoperire întâmplătoare a : -unei anomalii urinare, -scăderea funcţiei renale, -hipertensiune arterială la un pacient asimptomatic • pacient simptomatic cu debut insidios, prezentând adesea anemie şi hipertensiune arterială • după o exacerbare a NG (puseu de acutizare) frecvent în context infecţios

34. NGC primitive Substratul histologic (a suscitat diverse revizuiri, numeroase clasificări!): • NG cu leziuni minime (glomeruli optic normali;boala proceselor podocitare în ME) • clinic – SN pur (vechea nefroză lipoidică pură a copilului) – vindecare în 80-90% din cazuri

35. NGC primitive NG proliferative -(MBgl. subţire – proliferare endo-extracap, difuză sau segmentală) - clinic:sindrom nefritic cronic sau SN: • Proliferare endocapilară (mezangială) sau extracapilară – leziuni difuze • proliferare segmentală şi focală – leziuni segmentale ale unor glomeruli alături glomeruli optici normali→clinic:hematurie macroscopică recurentă

36. NGC primitive NG membranoasă (neproliferative) – depuneri de CIC pe versantul extern MBG • îngroşare difuză a MBgl. • Clinic:proteinurie – SN pur sau impur NG mb-proliferative – depozite la nivelul MB şi proliferare (formele cele mai grave) -clinic SN impur, evoluţie rapidă spre IRC

37. NGC primitive NG cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger) -clinic episoade recidivante hematurice declanşate de afecţiuni rinofaringiene; titrul IgA creşte NG cu hialinoză şi sclerozăsegmentală şi focală (frecvent), rar leziuni difuze clinic –clinic: SN impur (HTA, IRC); pg sever

38. NGC primitive NG neclasificabile -Diagnosticul pozitiv: • criterii clinice (edeme, HTA, astenie), • sindrom urinar, • expl funcţiei renale (FG alterare progresivă cu menţinerea funcţiei tubulare iniţial, ulterior afecţiune globală), • Rx , echografie • PBR

39. NGC secundare Poststreptococică • 10-20% se cronicizează (tratament incorect, insufficient, repetarea unor pusee de GNA vindicate incomplet, • terenul: factori locali Tablou clinic 1.Forma vascular-hipertensivă (tip Ellis I sau A Longcope) • 80% din cazuri evoluţie stadială -latent -clinic manifest compensat HTA, IR compensată, anemie şi ulterior decompensat cu IRC -terminal (IRC stadiu uremic, HTA, sindromul urinar sărac) 2. Forma cu SN (tip Ellis II sau B) – frecvent impur (hematurie, IR)

40. SINDROMUL NEFROTIC Definiţie: entitate clinico-biologică ce se caracterizează prin : -proteinurie masivă > 3,5 g/24 h, - hipoproteinemie < 6 g %, -hipoalbuminemie < 3,5 g %, -hipercolesterolemie > 300 mg % -clinic prin prezenţa edemelor renale.

41. SINDROMUL NEFROTIC Tabloul histologic prezintă o varietate de leziuni glomerulare, elementul caracteristic fiind permeabilitatea exagerată a capilarelor glomerulare. • Din punct de vedere practic SN se poate observa în toate NG primitive sau secundare.

42. SINDROMUL NEFROTIC

43. Clasificare (etiologică) I. SN primare (2/3) – cauză necunoscută, având drept substrat histologic: • NG cu leziuni minime (copil, nefroza lipoidică pură) - clinic: SN pur (proteinurie selectivă) • NG cu hialinoză segmentală şi focală (sclerozantă) - clinic: SN impur (HTA, IR) • NG membranoase (împroşcare regulată şi dif a pereţilor capilarelor, depozite de VE al MBG) - clinic: SN pur, SN impur cu hematurie moderată • NG proliferative (NG poststreptococice) – proliferare mezangiată - clinic: SN impur • NG mb. prolif (proliferare celulară şi imgroşare pereţi) • clinic: SN impur cu evoluţie prelungită, pg grav

44. SN pur- leziuni minime

45. Clasificare (etiologică) II. SN secundare (<1/3) – SN a căror etilogie poate fi evidenţiată • boli generale: diabet zaharat, amilordoză (primară, secundară), MM, paraproteinemii, LES, PR, cancere viscerale, limfoame • boli circulatorii: tromboză de venă renală, stenoză de arteră renală, pericardită constrictivă, IT, ICC • infecţii: GN poststreptococică (acută, cronică), sifilis, malaria, EI, SIDA • vasculite: purpura H-Sch, PAN • intoxicaţii cronice: penicilnamina, probenecid, fenilbutazonă • reacţii alergice: vaccinoterapie, seroterapie, administrare γ glob alergeni diferiţi • anomalii genetice: SN familiale (sindrom Alport) • tumori renale

46. Patogenie • imună - CIC (GN poststreptococică, colagenoze (LES)) - Ac anti MGgl. (GNRP – sindrom Goodpasture) • unele SN – mecanismul imun nu poate fi dovedit (tromboza venei renale, ICC, amiloidoza, intoxicaţii cronice)

47. Tablou clinic • apare la orice vârstă, frecvent la copil (nefroza lipoidică pură), • la tineri şi adulţi SN poate fi atât primar, cât şi secundar Debut (variat): • frecvent insidios cu oboseală, cefalee, anorexie, anemie nornocromă moderată • alteori după un episod infecţios (febră, lombalgii) • rareori debut brutal cu sindrom edematos rapid instalat • alteori apare în cursul evoluţiei unor boli cunoscute (amiloidoza, LES, diabet zaharat) • Simptomul de debut cel mai frecvent citat este edemul, care se instalează lent, pregresiv.

48. Tablou clinic • Tabloul clinic complet se întâlneşte în SN în puseu evolutiv: 1.Sindrom edematos-hidropigen • edem cu caracter renal – generalizare- anasarcă • severitatea edemelor depinde de nivelul albuminemiei • serinemie< 1,5 g % - edeme generalizate, • serinemie > 3 g % - edem absent • la copii în general realizează tablou de anasarcă • există şi SN fără edem (sau cu edeme discrete mai ales în SN secundare)

49. Tablou clinic 2.Sindrom vascular hipertensiv • SN pur, TA normală sau uşor crescută • apare în SN impur sau secundar

50. Tablou clinic 3.Sindrom urinar • Oligurie cu densitate şi osm crescută • poliurie cu densitate scăzută apare la topirea edemelor • proteinuria > 3,5 g/24h (selectivă > 80 % albumine, neselectivă – toate fracţiile) • lipuria (N = 10-12 mg lipide/24h; până la 1g/24 h); toate fracţiile lipidice sunt crescute (colesterol, fosfolipide, AGL) • hematurie în SN impur, • leucociturie (IU sau poate apărea în LED), • cilindrii granuloşi, hialini, grăsoşi