Cas clinique n°2

1. Cas clinique n°2 • Mr Henry B., âgé de 40 ans, vient vous consulter pour une dysphagie. Celle-ci a débuté il y a trois ans et devient de plus en plus fréquente. La gène s'est accentuée progressivement. Initialement, elle prédominait sur les liquides. Il a perdu 4 kg depuis le début des symptômes. Son poids est aujourd'hui de 61Kg pour 1,72 m. Il se plaint aussi de régurgitations alimentaires, pluri hebdomadaires, et d’une toux nocturne.Il a fumé 1/2 paquet de cigarettes par jour pendant une quinzaine d’année, et a arrêté définitivement le tabac il y a trois ans.

2. Question 1 : Quelles sont les notions essentielles à connaître devant toute dysphagie pour orienter le diagnostic étiologique?

3. L’interrogatoire précise : – la localisation rétro-sternale de la gêne et son niveau ; – l’électivité pour les solides (dysphagie des sténoses organiques) ou l’association avec une dysphagie pour les liquides qui peut prédominer (dysphagie paradoxale) ; – le mode de début (brutal ou non) ; – l’évolution (progression plus ou moins rapide, intermittence) ; – le terrain : âge, intoxication alcoolo-tabagique, exposition à des agents irritants pour l’oesophage (médicaments, caustiques,radiations), affection maligne ou maladie générale (sclérodermie, diabète) connue ; – les symptômes associés : signes de reflux gastro-oesophagien (RGO) et leur relation chronologique avec la dysphagie, signes ORL et/ou respiratoires,hoquet, hypersialorrhée, fausses routes ; – l’existence d’une altération de l’état général (anorexie, amaigrissement)

4. Question 2 : Quelles sont les deux grands types de dysphagies ? Citez en les principales étiologies.

5. LES LÉSIONS ORGANIQUES – les sténoses tumorales : • cancer épidermoïde, • adénocarcinome soit primitivement oesophagien développé sur un endobrachyoesophage, soit initialement cardial et étendu vers l’oesophage, • autres – les sténoses non tumorales : • oesophagite peptique +++ • oesophagite caustique ou radique, compression extrinsèque – les oesophagites non sténosantes : • d’origine médicamenteuse • à éosinophiles • d’origine infectieuse (candida, CMV, herpes) observées le plus souvent dans un contexte particulier (immunodéprimé, diabète) ; – le diverticule de Zenker,

6. LES CAUSES MOTRICES : • Troubles primitifs : – achalasie – maladie des spasmes diffus de l’oesophage ; – oesophage « casse-noisettes ». • Troubles secondaires : – au cours du RGO ; – au cours de certaines collagénoses (sclérodermie, dermatomyosite, lupus) ; – au cours de maladies touchant l’innervation ou la musculature oesophagienne (diabète, amylose, myasthénie).

7. Question 4 : Quels examens complémentaires peuvent aider le diagnostic étiologique d’une dysphagie ?

8. Pour rechercher une cause organique : • FOGD + biopsies ++++ • TDM thoracique • EEH (++ si achalasie après 50 ans) • TOGD • Pour rechercher une cause fonctionnelle : • TOGD • Manométrie oesophagienne

9. Notre brave Henry, que l’on a failli oublier, a finalement bénéficié d’une gastroscopie qui retrouve des résidus alimentaires dans l’œsophage, et des parois oesophagiennes légèrement dilatées et atones.

10. Question 3 : Quel diagnostic suspectez vous ?

11. Achalasie de l’œsophage ( ou cardiospasme), qui peut aboutir au méga-œsophage idiopathique

12. Quels signes manométriques confirmeront ce diagnostic ?

13. Le critère obligatoire du diagnostic est l’absence totale de péristaltisme dans le corps de l’oesophage (absence de contractions oesophagiennes propagées en réponse à des déglutitions d’eau). • Il existe fréquemment une hypertonie du SIO ainsi qu’une absence de relaxation ou une relaxation seulement incomplète de ce sphincter

14. Question : Quelles sont les complications potentielles de cette maladie ?

15. Complications infectieuses pulmonaires par inhalation nocturne • Dénutrition • Majoration du risque de carcinome épidermoïde de l’œsophage.

16. Traitement ? ….seulement si vous êtes motivés, car hors programme…