1 / 61

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK. DEFINICJA CŚZN. Grupa chorób o różnorodnej etiologii charakteryzującej się występowaniem zmian morfologicznych, które wyjściowo obecne są wyłącznie w tkance śródmiąższowej. OBJAWY USZKODZENIA TK. ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ :. Kora:

Download Presentation

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK

  2. DEFINICJA CŚZN Grupa chorób o różnorodnej etiologii charakteryzującej się występowaniem zmian morfologicznych, które wyjściowo obecne są wyłącznie w tkance śródmiąższowej

  3. OBJAWY USZKODZENIA TK. ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ: Kora: cewka bliższa - glukozuria, aminoacyduria, β2-mikroglobulinuria, fosfaturia, urykozuria, kwasica cewkowa proksymalna. cewka dalsza - kwasica cewkowa dystalna, utrata sodu Rdzeń nerki: upośledzenie zagęszczania moczu (wielomocz, nerkowa moczówka) oraz reabsorbcji sodu

  4. PODZIAŁCSZN I. Ostre II. Przewlekłe I. Infekcyjne II. Nieinfekcyjne

  5. ad. OSTRE CSZN (OSZN) • proces zapalny obejmuje tkankę śródmiąższową i cewki (obrzęk, nacieki komórkowe); • kłębuszki nerkowe oraz naczynia nie są typowo zajęte • najczęściej proces odwracalny • może towarzyszyć gwałtowne pogorszenie funkcji nerek

  6. PRZYCZYNY OSZN • Leki:(antybiotyki β-laktamowe, NSLPZ, diuretykitiazydowe, furosemid, allopurynol, sulfonamidy, omeprazol, fenytoina, azatiopryna, cyklosporyna, metyldopa, klofibrat, streptokinaza, zioła chińskie) • Zakażenia:(ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) • Pośredni wpływ zakażeń układowych bakteryjnych (paciorkowce β- hemolizujące, Legionella, Mycoplasma, TreponemA) riketsjowych (gorączka Gór Skalistych) wirusowych (Epstein-Barr, HIV, CMV, różyczka) pasożytniczych (Toxoplasmosagondi, Leishmaniadonovani) grzybiczych (Histoplasmacapsulatum)

  7. cd. PRZYCZYNY OSZN 4. Choroby o podłożu immunologicznym: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, krioglobulinemia, ostre odrzucanie przeszczepu) 5. Idiopatyczne 10 – 20%

  8. ad. INFEKCYJNE CŚZN: ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO (ZUM) Definicja: obecność patogenu powyżej zwieracza pęcherza moczowego

  9. CZYNNIKI USPOSOBIAJĄCE DO ZUM • Patologiczne: • zastój moczu: wady układu moczowego, kamica moczowa, przerost gruczołu krokowego,Choroby rozrostowe zmniejszające światło dróg moczowych • pęcherz neurogenny • refluks pęcherzowo- moczowodowy, • instrumentacja dróg moczowych, • leczenie immunosupresyjne, • cukrzyca, dna moczanowa, nadczynność przytarczyc, • nadużywanie NLPZ

  10. cd. CZYN. USPOSOBIAJĄCE DO ZUM B. Fizjologiczne: • starzenie się • ciąża C. Czynniki zjadliwości bakterii: • Fimbrie • wytwarzanie enzymów • inne

  11. NATURALNE MECH. OCHRONNE: • budowa cewki moczowej • perystaltyka moczowodów • czyn. zastawek pęcherzowo-moczowodowych • mech. działanie strumienia moczu • wł. biofizyczne moczu (pH, c. właściwy) • fizjologiczna flora bakteryjna pochwy

  12. cd. NATURALNE MECH. OCHRONNE: • właściwości wydz. gruczołu krokowego • mech. przeciwadhezyjne dróg moczowych • obecność przeciwciał w moczu • fizjologiczna flora bakteryjna • białko TommaHorswalla • mukopolisacharydy i oligopolisacharydy śluzówki pęcherza moczowego

  13. ETIOLOGIA ZUM: Bakterie Gram (-) Escherichia coli 80-85% Inne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Bakterie Gram (+) Staphylococcus Chlamydie i mykoplazmy Rzadko grzyby (candida) i wirusy (adenowirusy)

  14. ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ(LICZBA KASSA): Definicja: • Obecność ponad 105 (100 000) bakterii w 1 ml moczu ze środkowego strumienia Kryteria rozpoznania znamiennego bakteriomoczu: • Pacjenci bez objawów klinicznych: >= 105/ml moczu • Kobiety z objawami klinicznymi ZUM: • a. >= 102E. coli /ml (+leukocytura) • b. >= 105 innych drobnoustrojów/ml • Mężczyźni bez objawów klinicznych ZUM: >= 103 /ml • Obecność bakterii w moczu uzyskanym z nadłonowego nakłucia pęcherza moczowego

  15. JAŁOWA LEUKOCYTURIA Definicja: patologiczna leukocyturia z bakteriomoczem do 10²/ml zwykle bez objawów dysurii, z tzw. jałowym moczem. Najczęstsze przyczynyjałowej leukocyturii: • niebakteryjne schorzenia nerek: cewkowo-śródmiąższowe lub kłębuszkowe zapalenia nerek, gruźlica, chlamydioza, • popromienne lub polekowe uszkodzenia pęcherza moczowego, • zespół Reitera (zapalenie cewki moczowej z zapaleniem spojówek i zapaleniem stawów), • przyczyny pierwotnie pozanerkowe: wysiłek fizyczny, znacznie odwodnienie, zmiany zapalne narządów sąsiadujących z układem moczowym.

  16. ad. BAKTERIURIA BEZOBJAWOWA • Występowanie znamiennego bakteriomoczu u chorego nie wykazującego innych objawów ZUM (klinicznych i laboratoryjnych) • Nie powinna być leczona, jeśli nie towarzyszą jej ropomocz lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych

  17. KIEDY LECZYĆ BAKTERIURIĘ BEZOBJAWOWĄ? • ciąża • immunosupresja • zespoły obniżonej odporności • po przeszczepieniu narządów • przed planowanymi zabiegami na drogach moczowych

  18. KLASYFIKACJA ZUM: I. W zależności od objawów klinicznych: A. Bezobjawowa bakteriuria B. Objawowe: - Niepowikłane - Powikłane II. W zależności od lokalizacji: A. Górnych odc dr mocz B. Dolnych dr mocz

  19. ad. OBJAWOWE ZUM NIEPOWIKŁANE: młode zdrowe kobiety POWIKŁANE: Mężczyźni ZUM u chorych z czynnościowymi i strukturalnymi zaburzeniami dróg moczowych

  20. POSTĘPOWANIE W NIEPOWIKŁANYCH ZUM • Można leczyć empirycznie – posiew moczu, gdy brak efektu • W przypadku jałowych posiewów moczu badanie w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasmaurealyticum, Trichomonasvaginalis, Candida albicans, Neisseriagonorrhoeae • czas leczenia: 3 dni - chinolony, trimetoprim/sulf. 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina

  21. ad. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH OSTRE ZAP. PĘCHERZA MOCZOWEGO: Objawy kliniczne • Nagły początek i różnorodność dolegliwości: dysuria, częstomocz, pollakisuria, tkliwość w okolicy nadłonowej, temperatura ciała do 37 C. Bad.dodatkowe: • Bad. ogólne moczu: leukocyturia, erytrocyturia, komórki z nabłonka przejściowego dróg moczowych • prawie zawsze posiew moczu 10³ lub powyżej 105 bakterii (najczęściej E.coli lub Staphylococcus saprophiticus). Uważa się, że leczenie przeciwbakteryjne ostrego zapalenia pęcherza moczowego powinno trwać 3 dni.

  22. cd. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ*: A. Pierwotne (gł. przenoszone drogą płciową): • Rzeżączkowe (Neiserriagonorrhoae): coraz rzadziej • Nierzeżączkowe: Chlamydiatrachomatis, Mycoplasmagenitalium, rzadko Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum B. Wtórne: powikłane (cewnik, zwężenie cewki moczowej): pałeczki G (-), Staphylococci C. Ostry zespół cewkowy: ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu   *często wywołane przez: Chlamydiatrachomatis, Candida albicans, Trichomonasvaginalis, wirus opryszczki, Neisseriagonorrhoeae,

  23. OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN): śródmiąższowe zapalenie nerek związane z zakażeniem układu moczowego; Definicja: Ostre, nieswoiste, bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek i układu kielichowo-miedniczkowego

  24. OBRAZ KLINICZNY OOZN: Wywiad: Gorączka do 400C Dreszcze, złe samopoczucie Ból jedno- bądź obustronny w okolicy lędźwiowej Bóle brzucha z nudnościami i wymiotami Objawy dyzuryczne Bad. przedmiotowe : dodatni (+) objaw Goldflama

  25. DIAGNOSTYKA OOZN Badanie ogólne moczu: Ropomocz Wałeczki leukocytarne Białkomocz (zwykle poniżej 1 g/d) Niekiedy krwinkomocz Badanie krwi: Leukocytoza wzrost OB, CRP, prokalcytoniny Wzrost kreatyninemii Badanie obrazowe: USG nerek: nerki obrzęknięte

  26. POWIKŁANIA: Ostra niewydolność nerek Martwica brodawek nerkowych Posocznica RÓZNICOWANIE: Zawał nerki Zakrzepica żył nerkowych Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek Zapalenie płuc, ropień płuc Stany „ostrego brzucha”

  27. LECZENIE OOZN: Etap I Leczenie objawowe: l. p/bólowe, rozkurczowe, p/gorączkowe; ew. płynoterapia Leczenie przyczynowe: antybiotykoterapia Przed włączeniem antybiotykoterapii należy pobrać mocz na posiew (optym2x)!

  28. ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII: • 14 dni antybiotykoterapia lekiem o szerokim spektrum działania, • po uzyskaniu wyniku posiewu moczu z antybiogramem ewentualna zmiana leczenia na celowane • początkowo podawane parenteralnie, następnie doustnie

  29. cd. ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII: • rekomendowane grupy: cefalosporyny II i III generacji, aminoglikozydy, fluorochinolony • w przypadku ciężkiego przebiegu leki w skojarzeniu • dawkowanie leku uzależnione od stopnia wydolności nerek !!!

  30. cd. LECZENIE OOZN: Etap II: Leczenie podtrzymujące - mające na celu wyjałowienie układu moczowego przez 4 tygodnie podaje się lek p/bakteryjny w dawce ½ - ¼ dawki/d na noc, np.: nitrofurantoina, furagina, kotrymoksazol, trimetoprym, ciprofloksacyna w uzasadnionych przypadkach leczenie może być wydłużone

  31. cd.LECZENIE PODTRZYMUJĄCE OOZN • Po zakończeniu leczenia (2-4 tygodnie od zakończenia) wskazane jest ponowne badanie ogólne moczu oraz posiew moczu • U chorych z niepowodzeniem terapeutycznym należy przeprowadzić konsultację urologiczną, a u kobiet również ginekologiczną

  32. NAWRACAJĄCE ZUM Definicja: dwukrotne zakażenia dróg moczowych w okresie pół roku lub 3 epizody/rok • Wznowa: • nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem: • anomalie dróg moczowych, • niedostateczne leczenie, • obecność bakterii w miąższu • gruczołu krokowego lub nerek • nadkażenie • ponowne zakażenie

  33. ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM jednorazowe przyjęcie leku po stosunku: trimetoprim/sulfametoksazol (240-480mg) trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg) nitrofurantoina (50-100 mg), ciprofloksacyna (125 mg) profilaktyka ciągła: trimetoprim (100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina (50-100 mg) *profilaktyka przew. 6-12 m-cy doraźne przyjęcie leku: natychmiast po wystąpieniu objawów leczenie jedną dawką lub trzydniowe

  34. cd. ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM NIEFARMAKOLOGICZNE MET. ZAPOBIEGANIA NAWRACAJĄCYM ZUM • Wypijanie przynajmniej 2 litrów płynów dziennie (zapewnienie dużej diurezy) • Częste opróżnianie pęcherza, konieczna mikcja przed snem • Wypijanie szklanki płynu przed stosunkiem oraz opróżnienie pęcherza po stosunku płciowym • Właściwa higiena (unikanie kąpieli w wannie, „bąbelkowych”, z dodatkiem środków chemicznych, przeciwwskazane intymne dezodoranty) • Unikanie zaparć

  35. OSTRE NIEINFEKCYJNE SZN (OSZN) OBRAZ KLINICZNY: Brak typowych objawów! Gorączka (60-100%)– występująca od kliku dni do tygodni po podaniu leku (średnio 14 dni), często po przejściowej poprawie i ustąpieniu podwyższonej temperatury ciała związanej z zakażeniem Zmiany skórne – wysypka plamisto-grudkowa (30-50%) Eozynofilia (>700 / mm3 w rozmazie) i eozynofiluria(>5% w osadzie)

  36. cd. OBRAZ KLINICZNY OSZN • Bóle stawowe • Poliuria i nykturia • Krwiomocz, białkomocz (1-2 g/d) • Bóle okolicy lędźwiowej • Upośledzenie funkcji nerek do ostrej niewydolności włącznie ze skąpomoczem • Inne: małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna np. po rifampicynie

  37. POLEKOWEOSZN Powinno być brane pod uwagę u każdego chorego z zakażeniem i/lub przyjmującego leki (zwłaszcza od niedawna), u którego wystąpiło nagłe pogorszenie czynności nerek. Objawy nadwrażliwości humoralnej i komórkowej Poprawa po odstawieniu leku Powiększone bądź prawidłowej wielkości nerki z podwyższoną echogenicznością Scyntygrafia przy użyciu 67Galu (wychwytywany przez komórki nacieku zapalnego) Biopsja nerki – O. Ś. Z. N. stanowi od 3% do 14% przyczyn ostrej niewydolności nerek.

  38. cd. POLEKOWEOSZN po NLPZ Zespół nerczycowy (80%) (ze zmianami minimalnymi) Ostra niewydolność nerek (hamowanie syntezy prostaglandyn i spadek przepływu nerkowego) Brak objawów nadwrażliwości

  39. RÓŻNICOWANIE OSZN W przypadku gwałtownego pogorszenia czynności wydalniczej nerek O. Ś. Z. N. należy różnicować z: Ostrą martwicą cewek nerkowych (ATN- acutetubularnecrosis) Gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek Zapaleniem naczyń Zatorowością naczyń nerkowych

  40. LECZENIE I ROKOWANIE OSZN W 90%OŚZN po odstawieniu leku wywołującego i/lub ustąpieniu zakażenia obserwuje się szybkie wycofanie objawów i powrót prawidłowej czynności nerek Ważnym czynnikiem jest niezwłoczne odstawienie podejrzanego leku (nieodwracalne zmiany włókniste mogą rozwinąć się już po 7-10 dniach)

  41. cd. LECZENIE I ROKOWANIE OSZN Farmakoterapia – glikokortykosteroidy: • Metyloprednizolonpodawany w pulsach (dawka 0,5 – 1,0 g/20kg m.c. podawanych co 2 dzień) • Prednizon (dawka 0,5 – 1,0 mg/kg m.c./d) z szybką redukcją dawki i odstawieniem leku w ciągu około 6 tygodni W przypadku chorych dobrze reagujących na leczenie poprawę obserwuje się już po 2 tygodniach leczenia Leczenie nerkozastępcze (hemodializa) w przypadku zawansowanej ostrej niewydolności nerek

  42. ad. PRZEWLEKŁE SZN (PSZN) • jednostki chorobowe o różnej etiologii i odmiennym mechanizmie rozwoju uszkodzenia nerek • przewlekły proces zapalny w obrębie tkanki śródmiąższowej nerek • prowadzący do zaniku cewek, włóknienia nabłonka>> defekty cewkowe • zwykle wolna progresja do niewydolności nerek

  43. PRZYCZYNY PSZN Leki i inne czynniki zewnętrzne : Nefropatia poanalgetyczna Cyklosporyna, takrolimus Cisplatyna Pochodne nitrozomocznika Lit Metale ciężkie (kadm, ołów; rzadko miedź, arsen, bizmut) Promieniowanie jonizujące

  44. cd. PRZYCZYNY PSZN • Zaburzenia metaboliczne: • Hiperkalcemia, hiperkalciuria • Hipokaliemia • Szczawianice • Hiperurikemia • Cystynoza

  45. cd. PRZYCZYNY PSZN 3. Choroby krwi: Szpiczak mnogi, choroba lekkich łańcuchów Białaczki, chłoniaki Napadowa nocna hemoglobinuria Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa 4. Utrudnienie odpływu moczu Nefropatia zaporowa Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (refluks)

  46. cd. PRZYCZYNY PSZN 5. Zakażenia • Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek 6. Inne • Sarkoidoza • Choroby autoimmunologiczne • Nefropatia bałkańska • Przejście ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek w proces przewlekły

  47. OBRAZ KLINICZNY PSZN Przebieg kliniczny może być przez dłuższy czas bezobjawowy! U 75% chorych w chwili rozpoznania stwierdza się już niewydolność nerek z filtracją kłębuszkową <50 ml/min

  48. cd. OBRAZ KLINICZNY PSZN Objawy • Zaburzenia cewkowe (niewspółmierne do ubytku filtracji kłębuszkowej) • upośledzenie zdolności zagęszczania z wielomoczem i nykturią • Nadmierna utrata sodu z moczem (salt losing nephritis) • Kwasica metaboliczna • Nadciśnienie tętnicze • hamowanie syntezy prostaglandyn>>upośledzenie ukrwienia brodawek nerkowych>>martwica brodawek nerkowych • Niedokrwistość • Białkomocz – nieprzekraczający 2 g/d (upośledzona reabsorbcja małocząsteczkowych białek w cewce bliższej) • Jałowy ropomocz (nierzadko współistnieje ZUM • Krwinkomocz

  49. PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (POZN) Definicja: Przewlekła nefropatia śródmiąższowa wywołana nieswoistym zakażeniem bakteryjnym, którego dalszy rozwój jest niezależny od obecności drobnoustrojów w nerkach

  50. OBRAZ KLINICZNY POZN • Przebieg podstępny, skąpoobjawowy aż do przewlekłej niewydolności nerek • Wielomocz + nykturia (zab. zagęszczania moczu) • Nadciśnienie tętnicze • Okresowo leukocyturia lub ropomocz • Białkomocz • Znamienna bakteriuria (zab. odpływu moczu) • Defekty cewkowe (zespół utraty sodu, potasu; kwasice cewkowe) • Niedokrwistość

More Related