330 likes | 589 Views
Znieczulenie pacjentów z niewydolnością nerek. Agnieszka Sękowska SPSK. Funkcje nerek. Kontrola wydalania wody i elektrolitów utrzymanie stałości objętości i osmolalności przestrzeni pozakomórkowej. Regulacja gospodarki kwasowo-zasadowej
E N D
Znieczulenie pacjentów z niewydolnością nerek Agnieszka Sękowska SPSK
Funkcje nerek • Kontrola wydalania wody i elektrolitów utrzymanie stałości objętości i osmolalności przestrzeni pozakomórkowej. • Regulacja gospodarki kwasowo-zasadowej • Eliminacja końcowych produktów przemiany materii i substancji obcych • Przemiana materii • Produkcja hormonów
Nerki • Jednostka funkcjonalna to nefron (1,2 mln na nerkę) • Narząd o wysokim metabolizmie • Przepływ wynosi ok. 25% rzutu serca (1250 ml/min) • Masa stanowi < 1% masy ciała • GFR u osób dorosłych wynosi 125 ml/min • Wydalanie moczu ok. 2l/dobę • Prawidłowe wydalanie moczu w czasie operacji 0.5-1 ml/kg/min
Nerki • GFR • Autoregulacja nerkowa (60-160 mm Hg) • Aldosteron • ADH • Renina - angiotensyna • PGE2 i PGI2 • ANP • Erytropoetyna
PNN PNN może być następstwem: chorób kłębków, cewek, naczyń nerkowych, zakażeń, upośledzenia drożności dróg moczowych, chorób kolagenowych, metabolicznych, wrodzonych zaburzeń rozwojowych nerek.
PNN Sam rodzaj schorzenia nie ma znaczenia dla anestezji, bardziej istotne są ich następstwa czynnościowe oraz choroby współistniejące (cukrzyca, NT) ze względu na wywołane zaburzenia innych narządów.
Przewlekła niewydolność nerek • I Faza • Ograniczenie rezerwy nerkowe - GRF > 50 ml/min • II Faza • Ograniczenie czynności nerek - GRF 30-50 ml/min • III Faza • Jawna niewydolność nerek - GFR 10-30 ml/min • IV Faza • Skrajna niewydolność nerek - GFR < 10 ml/min
Cele postępowania anestezjologicznego • Ocena zaawansowania choroby (określenie wielonarządowych następstw PNN) • Potwierdzenie optymalnego stanu zdrowia u pacjenta • Wybór rodzaju znieczulenia i odpowiedniego postępowania w okresie okołooperacyjnym • Wybór optymalnego czasu operacji
Zaburzenia związane z PNN • Układ sercowo-naczyniowy • nadciśnienie tętnicze • przerost lewej komory serca • miażdżyca naczyń wieńcowych • wysięk lub zapalenie osierdzia • kardiomiopatia mocznicowa • neuropatia układu nerwowego autonomicznego
Zaburzenia związane z PNN • Układ oddechowy • zakażenia układu oddechowego • obrzęk płuc , wysięk w jamie płucnej • trudność zapewnienia drożności dróg oddechowych
Zaburzenia związane z PNN • Układ nerwowy • neuropatie obwodowe • drgawki • encefalopatia mocznicowa • Układ pokarmowy • zwolnienie opróżniania żołądka • nudności wymioty, nawracająca czkawka • krwawienia z żołądka i jelit
Zaburzenia związane z PNN • Wątroba • WZW B,C itd • przewlekłe przekrwienie wątroby • hemosyderoza
Zaburzenia związane z PNN • Układ krwiotwórczy i odpornościowy • niedokrwistość normochromiczna • zaburzenia czynności płytek • obniżenie stężenia białek we krwi • zaburzenia odporności humoralnej i upośledzenie fagocytozy białokrwinkowej
Zaburzenia związane z PNN • Układ wewnątrzwydzielniczy • wtórna nadczynność przytarczycy i osteodystrofia mocznicowa
Zaburzenia związane z PNN • Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitoewej • kwasica metaboliczna • wzrost stężenia potasu w surowicy • zmienione stężenie wapnia w surowicy • podwyższone stężęnie fosforanów we krwi • spadek stężenia sodu w surowicy
Badania dodatkowe • Badanie ogólne moczu: ilość, ciężar właściwy, pH, obecność cukru, białka, barwników żółciowych, oznaczenie wydalania kreatyniny, mocznika, sodu w dobowym moczu oraz badanie osadu moczu. • Badania biochemiczne krwi: poziom mocznika i kreatyniny, sodu, potasu, wapnia, chlorków • Klirens kreatyniny: GFR = (140-wiek) x mc wkg . 72 x kreatynina w surowicy mg/dl
Badania dodatkowe • Morfologia • Układ krzepnięcia • Białko • EKG • RTG klatki piersiowej
Czas operacji Najlepszy czas operacji u chorego dializowanego to 24 godziny po ostatniej dializie. W tym czasie zaburzenia elektrolitowe jak i w układzie krzepnięcia są najmniejsze.
Dostęp naczyniowy • Na grzbietowej stronie ręki dominującej • Na ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylna • Należy zabezpieczyć przetokę przed urazem, zapewnić ciepło i przepływ krwi • Unikać kaniulacji tętnic • Nie należy używać linii przeznaczonych do dializy
Pomiar ciśnienia na ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylna • Należy unikać hiperwentylacji • Należy używać jednorazowych rur
Indukcja: szybka • Sukcynylocholina - o ile pozwala na to stężenie K (5 mEq/l) • MIWAKURIUM • H2 blokery - wieczorem i przed zabiegiem, cytrynian Na
Dożylne leki anestetyczne • Nie trzeba zmniejszać dawki tylko szybkość podawania. • Midazolam ma aktywny metabolit • Thiopental w dawkach typowych • Propofol 21 mg/kg
Leki zwiotczające • D-tubokuraryna, galamina, alkuronium, pankuronium są wydalane przez nerki • Kurara i pankuronium są metabolizowane również w wątrobie • Wekuronium - metabolizowane w wątrobie, ale się kumuluje
Leki zwiotczające • Lekiem z wyboru do zwiotczenia chorego z niewydolnością nerek jest ATRAKURIUM, CISATRAKURIUM oraz MIWAKURIUM • ANTYCHOLINESTERAZY - zmniejszony klirens
Leki opioidowe • MF ma aktywne metabolity (3- i 6-glukuronian) trzeba zmniejszyć dawkę • Petydyna ma metabolit-norpetydynę, który wywołuje większą aktywność drgawkową
Środki wziewne • Wszystkie zmniejszają ukrwienie nerek, filtrację kłębuszkową i wydalanie moczu • Zaburzenia ustępują szybko po przerwaniu ich podawania • Metoksyfluran i enfluran uwalniają jon fluorowy, który jest nefrotoksyczny
Płynoterapia • Niedobory płynów należy wyrównywać w sposób typowy • Utrata krwi powinna być wyrównywana raczej przez przetoczenie krwi
Znieczulenie przewodowe • Kontrola układu krzepnięcia • uszkodzenie płytek • uszkodzenie wątroby • Duża toksyczność ŚMZ • Polineuropatia obwodowa
Monitorowanie • RR • EKG • SaO2 • zawartość O2 w mieszaninie wdechowej • ET CO2 • ocena diurezy • monitorowanie zwiotczenia • OCŻ, PCWP
Okres pooperacyjny • Tlenoterapia FiO2 0,4 • Bilans płynów, OCŻ • Dopamina 2-5 g/kg/min • Unikać podawania leków im. • NIE PODAWAĆ NLPZ