1 / 39

Vezikoüreteral Reflünün Kılavuzlar Eşliğinde Güncel Tedavisi

Vezikoüreteral Reflünün Kılavuzlar Eşliğinde Güncel Tedavisi. Dr. Zafer SINIK. VUR’ un Güncel Tedavisi. VUR artık klasik bir hastalık mı? Fizyopatolojisinde değişen birşeyler var mı? Tedavi şekli kesinleşti mi? Kesin kılavuzlar var mı?.

gryta
Download Presentation

Vezikoüreteral Reflünün Kılavuzlar Eşliğinde Güncel Tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vezikoüreteral Reflünün Kılavuzlar Eşliğinde Güncel Tedavisi Dr. Zafer SINIK

  2. VUR’ un Güncel Tedavisi • VUR artık klasik bir hastalık mı? • Fizyopatolojisinde değişen birşeyler var mı? • Tedavi şekli kesinleşti mi? • Kesin kılavuzlar var mı? … the biggest change is in our attitude to medical science, as we realize that today’s science is often tomorrow’s nonsense. (Barry O’Donnell)

  3. Primer Trigonal Yetmezlik

  4. IRS Derecelendirme %20 %46 %22 % 9 %3 (Greenfield, 1997)

  5. VUR • Prevalansı yüksektir. • İnsidans: % 1 (0,4 – 1,8) %40 (30-50) ÜE varsa • %10-20 bilateral (Baker, 1966)

  6. Yenidoğan Reflü 1323 infant Prenatal hidronefroz: %81 ÜE ile tanı: %19 %67,8 Erkek % 8,2 Kortikal skar • 2309 ÜE sonrası VUR tanılı infant • E=K • Reflü dereceleri eşit • Gr V erkek infantlarda sadece % 5 (Hansson,1999) (AUA Kılavuzu, 2010) Yenidoğan döneminde E>K Yaşla birlikte K/E: 3-6

  7. VUR Kalıtım ve Genetik • Poligenik genetik bozukluk (PAX2, UPK3) • Otozomal dominant eğilimi var • Kalıtsal bir hastalık: Kardeşinde VUR  1/3 öz. küçük kardeşde Ebeveynde VUR  2/3 (EAU Kılavuzu, 2010)

  8. PRİMER Üriner enfeksiyon Prenatal hidronefroz Tarama UP darlık, MKDB, renal agenez, SEKONDER Mesane: Anatomik obs. Fonksiyonel obs. İnflamatuar durum Orifis: İatrojenik Birlikte anomali (duplikasyon, divertikül, ektopi) VUR Sınıflama

  9. VUR – İD - ÜE VUR ÜE İD ? Yüksek basınç Yüksek AİM (AUA Kılavuzu, 2010) %44 %13

  10. Tanı • Öykü, FM • TİT  İK, Kreatinin? • VSUG, RNS, VUS, USG

  11. DMSA • Akut ÜE ve normal DMSA  düşük skar • Düşük dereceli VUR ve N DMSA  düzelme (EAU Kılavuzu, 2010) • Grade III-V ve skar  PN çok ve düzelme az • (Mingin, 2004)

  12. Tedavi Amacı Birincil Amaç Normal renal gelişim Tekrarlayan ateşli enfeksiyon riski Spontan düzelme oranı ÜE ve kalıcı renal hasarı önlemek Geç komplikasyonları önlemek

  13. VUR Komplikasyonları Ateşli üriner enfeksiyon Renal skar Reflü Nefropati Hipertansiyon (%1) KBY (%1,7) Somatik büyümede sorun (AUA Kılavuzu, 2010)

  14. Konjenital Renal Skar VUR ilişkili renal dismorfizm (Marra, 1994)

  15. Kazanılmış Renal Skar VUR ile 2,8 kat daha fazla PN (Mingin, 2004) (AUA Kılavuzu, 2010) PN sonrası renal skar %41 ve VUR ilişkili (Faust, 2009)

  16. VUR Seyri • VUR derecesi • Yaş • Uni/Bi lateral • Birlikte anomali • İD • İlk yıl %30/yıl • Sonra %16/yıl • düzelir Kompüter model ve nomogramlar (Campbell-Walsh Urology, 2007)

  17. Yenidoğan Reflü • 12- 48 ayda %50 spontan düzelme • Prenatal HN ile %60 spontan düzelme • Grade I-III  %71 düzelme • Grade IV-V  %28 düzelme • Sünnet önerisi? • %17,7 cerrahi uygulanmış (AUA Kılavuzu, 2010)

  18. Tarama • Ebeveynde varsa  %36 (21-62) Kardeşte varsa  %27 (3-52) • Prenatal HN varsa  %16 (7-35) • MKDB, renal agenez %15 ? • %19 kortikal skar • USG’ de skar veya ÜE varsa tarama önerilir. (AUA Kılavuzu, 2010)

  19. Konservatif medikal tdv Açık cerrahi girişim Laparoskopik girişim Endoskopik girişim TEDAVİ Erken tanı ve dikkatli takip esasına dayanır.

  20. Konservatif tedavi(bol sıvı, mesanenin düzenli ve tamamen boşaltılması, barsak disfonk. tdv, hijyen, düşük doz Ab) AMAÇ: Ateşli üriner enf. önlenmesi BEKLENTİ: Spontan düzelme 1- VSUG hacmi < %75 2- Tekrarlayan ÜE (Elder, 2008) (AUA Kılavuzu, 2010)

  21. VUR – İD - ÜE Tedavisi Öncelikle ÜE, birlikte İD tedavisi (Davranış tdv, pelvik taban eğitimi, antikolinerjikler, kabızlık tdv) %31 %61 İD %16 çocuk ortalama 30 ayda cerrahi (AUA Kılavuzu, 2010)

  22. Konservatif tedavi %15 ateşli ÜE olabilir % 17 yeni skar oluşabilir Takipte VUR derecesi önemli 12-24 ayda VUR kontrolü Düzelinceye kadar takip 5 yaş Ama anne-baba-çocuk VSUG, Ab ve skar ile ilgileniyor

  23. Gözleyerek Bekleme %6,1 – 15,2 %7,2 - 7,9 1- Mesane ve barsak disfonk. 2- Rekürren ateşli ÜE 3- Renal skar Grade I için düşünülebilir (AUA Kılavuzu, 2010)

  24. Cerrahi Endikasyonlar • Ab profilaksisine rağmen tekrarlayan ateşli üriner enfeksiyon • Tıbbi tedaviye uyumsuzluk • Yeni skar oluşumu • Birlikte anomali olması • Çift toplama • Ektopik üreter • Hutch divertikülü ? > 6 ay (EAU Kılavuzu, 2010)

  25. Açık Cerrahi • AMAÇ: İntramural üreteri uzatmak • Başarı: % 98 (92-99) • Prensipler: Ekstravezikal yaklaşım öncesi sistoskopi, Tension-free üreteral anastomoz Distal üreter kanlanması Uygun uzunluk ve genişlik • 1-2 gün hastanede • Komplikasyon: Düşük

  26. Açık Cerrahi Sonrası • Skar oranı kon.tdv. e benzer %17 (3-38) • Postop. obstrüksiyon  % 0,4 (0,2-1,2) • Postop. işeme sorunu  %4,2 (1,8-9,2) • Postop. karşı VUR  %9,6 (7,5-12,2) (AUA Kılavuzu, 2010)

  27. Laparoskopik Cerrahi (EAU Kılavuzu, 2010) Ekstra veya intravezikal teknik Postop. ağrı ve dizüri daha az ? Açık cerrahi girişime göre daha uzun Süre: 199 dk Başarı: %91 (Canon, 2007) Belirgin avantajı yok Rutin önerilmez

  28. Endoskopik Girişim • O’ Donnell ve Puri  1981 • Günübirlik uygulama • Morbiditesi düşük • Uzun süre kalıcılığı ? Subüreteral enj. Hidrodistansiyon intraüreteral enj.

  29. Endoskopik Girişim • ABD de FDA onaylı tek materyalDx/Ha • Minimal dizüri • Takipte VSUG • İlk tedavi seçeneği? Yenidoğan Reflü Tedavisinde

  30. Endoskopik Girişim • 5527olgu, 8101 renal ünite • 2. tdv  %68 • 3. tdv %34 • Tek üreter %73 Duplike üreter  % 50 • Mesane N %74 Nöropatik  %62 % 85 (Elder, Metaanaliz,2006)

  31. Endoskopi Sonrası • VUR nüksü ajana bağımlı. Sığır kollajen  %87 (Haferkamp, 2000) Dx/Ha  %13 (Lackgren, 2001) • 1. yılda % 27 nüks (Lee, 2009) • %0,5 obs. - %0,75 PN (Elder, 2006) • Başarı sonrası PN nüks için gösterge (Traxel, 2009)

  32. Tedavi Seçimi Reflü derecesi Yaş, bilateralite, cinsiyet Renal skar varlığı Mesane kapasite ve fonksiyonu  İD Birlikte olan ÜS anomalileri Klinik seyir Renal fonksiyon Tedaviye uyum Ebeveyn tercihi (EAU Kılavuzu, 2010)

  33. Cerrahi & Konservatif Tedavi • PN azalt • Düşük komplikasyon, yüksek başarı • Böbrek fonksiyonlarını bozmuyor • Yıllık testler yok • Ab yok • Stres yok • O zaman niye yıllarca bekleyelim 10 yıllık sonuçlar: Renal büyüme, yeni skar, HT, KBY cerrahi ile değişmiyor. (Jodal, 2006)

  34. Endoskopi & Konservatif Tedavi • Retrospektif • 2000-2004 • Anomaliler çalışma dışı Ort. ÜE konservatif tdv. grubunda 3.8 kat daha fazla Kızlarda önemli (Elder, 2006)

  35. Cerrahi & Endoskopi • Başarı: %98 & %85 • Hastanede kalış: 1-2 gün & günübirlik • Dizüri: 1 hf & 1 gün • Tam hareket: 1 hf & 1 gün • Takip: USG & VSUG • Uzun dönem sonuç: Öngörülebilir & ? Hangi olguya hangi girişim konusunda fikirbirliği yok. (Austin-Cooper, 2010)

  36. İD Başarıyı Etkiliyor mu? %97 - %97 Açık Cerrahi %50 - %89 Endoskopik girişim Sonrasında ÜE oranı  İD (+) %23 – İD (-) %5 (AUA Kılavuzu, 2010)

  37. Tedavi Önerisi • < 1yaş  Konservatif • 1-5 yaş Gr I-III  Konservatif Gr IV-V  Cerrahi • > 5 yaş Erkek  Nadiren cer. Kız  Cerrahi (EAU Kılavuzu, 2010)

  38. VUR Son Gelişmeler Her VUR girişimsel tedavi edilemez, Tedavi etmek her zaman komplikasyonları önleyemez. • Primer VUR • Açık Cerrahi Konservatif Tedavi 1960 2010 • Sekonder VUR • Endoskopik tdv VUR 2011 Yenidoğan Reflüsü Tıbbi Tdv İD

More Related