Prélèvements d’organes et de tissus sur des personnes décédées Entretien avec les proches Faut-il respecter la loi ?

1. Prélèvements d’organes et de tissus sur des personnes décédéesEntretien avec les prochesFaut-il respecter la loi ? Education Nationale ROUEN Docteur Renaud GRUAT Médecin coordinateur du réseau nord francilien de prélèvements d’organes et de tissus.

2. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? AUCUNE GREFFE D’ORGANE NE PEUT SE FAIRE SANS PRÉLÈVEMENT D’ORGANE AUCUN PRÉLÈVEMENT NE PEUT SE FAIRE SANS S’EFFORCER DE RECUEILLIR LE TÉMOIGNAGE DES PROCHES

3. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ?

4. Consentement présume et accueil des proches

5. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi Lafay du 7 juillet 1949 Autorise les prélèvements de cornées, en vue de greffe, chaque fois que la personne décédée avait par disposition volontaire, légué ses yeux à un établissement public ou à une œuvre privée, pratiquant ou facilitant cette activité. A partir des années 50 les techniques de transplantation se développe sans encadrement juridique. 1959 : Goulon et Mollaret : coma dépasssé 1968 : Harvard Medical school : Brain death Loi Caillavet du 22 décembre 1976 INSTAURE LE PRINCIPE DU CONSENTEMENT PRÉSUMÉ ET LE PRINCIPE DU REGISTRE DU REFUS.

6. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi de bioéthique Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-1 Le prélèvement d’organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques Ce prélèvement peut être effectué dès lors que la personne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement

7. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi de bioéthique Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-1 Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organe éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés.

8. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi de bioéthique Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-2. Si la personne était un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement à l’une ou plusieurs des fins mentionnées à l’article L. 1231-1 ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. Toutefois, en cas d’impossibilité de consulter l’un des titulaires de l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à la condition que l’autre titulaire y consente par écrit.

9. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Personne décédée La mort La mort « habituelle »: critères cardiaques, mort à cœur non battant inconscience arrêt du cœur arrêt de la respiration refroidissement, rigidité L’état de mort encéphalique: critères neurologiques, mort à cœur battant

10. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? L’état de mort encéphalique EME L'EME est caractérisé par l'arrêt de la perfusion cérébrale et ses conséquences Cet arrêt entraîne la disparition des fonctions cérébrales puis la destruction irréversible de l ’encéphale L'EME est une situation rare 1% des décès hospitaliers en court séjour

11. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Physiologie Cerveau = 2% du poids du corps 14% du débit sanguin 20 % de la consommation en O² 25% de la consommation en glucose Besoins énergétiques énormes sans réserves

12. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Physiopathologie de la ME Deux causes à l’arrêt de la circulation cérébrale interruption de la circulation cérébrale (pendaison, arrêt cardiorespiratoire…) atteinte cérébrale sévère entraînant une augmentation de la pression intra-crânienne (PIC)

13. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Étiologies Accidents vasculaires cérébraux (56 %) Traumatismes crâniens (27,4 %) Anoxies cérébrales (16,6 %)

15. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Diagnostic Étiologie Examen clinique Test d’hypercapnie 2 EEG ou artériographie ou angioscanner cérébral

16. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Certains mouvements, liés à un automatisme ou des réflexes médullaires peuvent persister : Flexion des bras Élévation des membres Opisthotonos

17. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Diagnostic paraclinique 2 EEG à 4 heures d’intervalle pratiqués dans des conditions précises : Amplitude maximum Interprétés par un spécialiste Sans médicaments dépresseurs du SNC

19. Diagnostic paraclinique • Artériographie cérébrale • ou • Angio-scanner cérébral Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ?

20. Artériographie cérébrale

21. Aucune circulation n’est visible La circulation est visible

22. Angioscanner cérébral Temps précoce Tempstardif

23. Réchauffement > 35° Stabilisation cardio-vasculaire Examen clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration Épreuve d ’hypercapnie • P.A.S > 90 mm Hg • Pas d ’hypoxémie • Monitorage spO² Examen para clinique Soit 2 E.E.G. à 4 h d’intervalle Soit angiographie cérébrale Soit angioscanner PV du constat de la mort Signature de 2 médecins

24. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Art L 671-10 « Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation, d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts. » Le constat de la mort / certificat habituel Le procès verbal de la mort doit être établi par deux médecins

25. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES Les problèmes pour les proches La personne est morte, mais dans son lit elle semble dormir elle respire, elle est chaude et rose elle a un pouls et une tension artérielle la méconnaissance de la physiologie peut entraîner la méfiance ET SI LA PERSONNE N’ETAIT PAS MORTE ?

26. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES Qui sont les proches ?

27. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES De l’importance de l’accueil Quand ? Qui ? Où ? Comment ?

28. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES Tout d’abord, il s’agit d’annoncer la mort de la personne aux proches d’annoncer une mort « particulière » pour eux de s’assurer que les proches ont bien compris de respecter leurs émotions et d'avoir une attitude bienveillante envers eux

29. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Il s’agit ensuite d’aborder la question du don d’organes et de tissus de façon claire, loyale et adaptée en sachant que la façon de s’exprimer et de poser certaines questions est fondamentale et déterminante qu’au delà de la compassion il existe une technique d’entretien

30. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? la disponibilité la qualité de l’écoute le choix des mots la tonalité de la voix la nature du lieu réservé à l’entretien la prise en compte des étapes de l’annonce de la mort sont les déterminants de la qualité de l’accompagnement d’une situation toujours singulière et tragique, accompagnement qui devrait être instauré , en dehors de tout contexte de don, pour tous les proches des patients qui décèdent à l’hôpital.

31. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Le témoignage des proches n’est pas un consentement des proches. Dilemme parfois entre la recherche d’un oui vécu comme une réussite et la peur d’un non pouvant être ressenti comme un échec. Quid de l’interférence entre demande de don et le deuil Il faut "naviguer" avec tact et prudence, entre utilitarisme et individualisme ; entre corps sujet et compassion Toute communication reste-t-elle manipulation ?

32. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Question Doit on ou peut on simplement appliquer la loi ?

33. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? On n’obtient pas les mêmes réponses selon la question posée Aviez vous déjà parler de don d’organes avec votre mari ? Etes vous favorable aux dons d’organes ? Est ce que votre mari était favorable aux prélèvements d’organes ? Est ce que votre mari était pour le don d’organes ? Aviez vous déjà parlé de don d’organes avec votre mari ? Est ce que de son vivant votre mari s’était opposé au don de ses organes ?

34. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Est-ce que de son vivant votre proche s’était opposé au don de ses organes et de ses tissus ? Oui, il m’avait dit qu’il y était favorable. Oui, il m’avait dit qu’il ne voulait pas. Non, nous n’en avions jamais parlé. Je pense qu’il était ( ou aurait été) d’accord. Je pense qu’il n’était ( ou n’aurait pas été) d’accord. Je ne veux pas parler de ça. Qu’est ce que vous voulez lui prendre ? Je veux qu’on le laisse tranquille, il a déjà assez souffert. Notre religion interdit de donner nos organes. S’il est mort , pourquoi continuez vous à le réanimer ? Moi, je suis contre. Surtout n’insistez pas et n’essayez pas de me culpabiliser. J’ai honte de vous dire ça mais je refuse le don d’organe pour mon mari. Nous on est pour mais notre sœur est contre. Ce n’est pas parce qu’on est pour la greffe qu’on est pour les prélèvements.

35. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Qu’elle est la valeur de la consultation du RNR ou registre national du refus ? Qu’elle est la valeur de la carte de donneur ?

36. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Questions" éthiques " ? Etat de mort encéphalique entre science et concept non universel La question de la transgression Les termes et la sémantique employés posent problème « Il n’est pas possible de faire de la science et peut-être de la médecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais le prix à payer est une éternelle vigilance. » Richard Lewantin Peut on communiquer sans manipuler ? La loi même pose problème, « tout ce qui est éthique n’est pas légal et réciproquement » La mort surtout pose problème

37. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Conclusion Faut-il s’efforcer de diminuer le taux de refus en France ? Faut-il appliquer la loi ? Peut-on en pratique appliquer facilement la loi ? Faut-il modifier la loi ? Faut-il mieux faire connaître la loi ?

38. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION VIVANT MORT ACR EME DAC

39. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ?

40. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION ACR Pas de réanimation = DCD Réanimation 30 mn = DCD Réanimation 30 mn = VIVANT ? DAC ECMO C = 0 R = 0 V = 0 Et pourtant VIVANT ?

41. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION Quelle conception nous faisons nous de la vie et de la mort ? Peut-on donner une définition de la mort ? Sommes nous dans le mesurable, le rationnel, le scientifique Sommes nous dans le conceptuel, l’irrationnel, la croyance Sommes nous entre BIOS et  ZOE ? Descartes a t-il eu tort ? Est ce que Tristam Engelhart a raison ?

42. Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ?  Il n’est pas possible de faire de la science et peut-être de la médecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais le prix à payer est une éternelle vigilance.  Richard Lewantin* * Cité par J.C. Ameisen dans : Le grand livre de la mort à l’usage des vivants, PARIS, Editions Albin Michel, 2007.