Consensus d’experts : Charge virale et risque de transmission du VIH

1. Consensus d’experts : Charge virale et risque de transmission du VIH Marc Steben 4 novembre 2014

2. Plan • Objectifs de la présentation • Contexte • Demande initiale • Groupe de travail • Méthodologie • Principaux constats • Définitions des niveaux de risque • Consensus d’experts • Conditions essentielles • Charge virale vs condom • Messages clés à diffuser

3. Objectifs de la présentation • Connaître les conclusions du consensus d’experts • Intégrer et comprendre les conditions essentielles à la réduction du risque • Identifier les messages clés

4. Contexte • Réduction du risque de transmission. • Étude de Rakaï • 2000 • HPTN-052 • 2011 • Partner Study 2014 • Arrivée des ARV • 1996 Consensus d’experts • Suisse • 2008 • France • 2009 • Royaume Uni • 2013 • Belgique • 2013 • Canada • 2 mai 2014 • Québec • 18 juin2014 • Les consensus ne visent pas le même public-cible. • Messages variables, parfois contradictoires, sur la réduction du risque de transmission du VIH.

5. Demande initiale • Mandat confié par le SLITSS (MSSS) au CITSS (INSPQ) en janvier 2013 • Dans le cadre de la mise à jour du GQDITSS: • Évaluer l’effet d’une charge virale indétectable sur le risque de transmission sexuelle du VIH. • Soutenir la mise à jour de l’outil : Estimation du risque associé aux activités sexuelles (disponible sur www.msss.gouv.qc.ca/ITSS)

7. Groupe de travail: sous-comité • Marc Steben, (président CITSS) INSPQ • Marie-Claude Drouin, (coordo CITSS) INSPQ • Mariève Talbot-Savignac, (coordo CITSS) INSPQ • Jean-Guy Baril, Comité consultatif sur la prise en charge clinique des PVVIH • Cécile Tremblay, Directrice scientifique, LSPQ, INSPQ • Claude Laberge, SLITSS • Françoise Gendron, DSP Estrie • Robert Gervais, (ASPC) • Riyas Fadel (SLITSS), • Avec la collaboration de Alain Demers et Dana Paquette (ASPC)

8. Méthodologie • Revue de littérature • Évaluation des données probantes : critères inspirés du US Preventive Service Task Force et du Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH • Utilisation des niveaux de risque de transmission de l’outil Estimation du risque. • Rencontres avec le sous-comité d’experts pour l’évaluation de la littérature et la rédaction du rapport Adoption du rapport le 11 novembre 2013 par le CITSS

9. Principaux constats de la littérature • Forte corrélation entre la charge virale plasmatique et celle présente dans les sécrétions génitales et rectales • Plusieurs facteurs qui influencent la charge virale • Réduction du risque de transmission si charge virale>1500 copies/ml ou indétectable chez les couples hétérosexuels • Plusieurs limites à l’extrapolation des données: • Études uniquement auprès des couples hétérosexuels • Absence de données pour les relations anales • Fréquence variable de l’usage du condom dans les études

10. Niveaux de risque • Aucun • Négligeable ou très faible • Faible • Élevé

11. Aucun risque • À notre connaissance, aucune pratique de cette catégorie ne présentant pas d’évidence de risque n’a entraîné une infection par le VIH. • Il n’y a pas de potentiel de transmission, puisque les conditions de base ne sont pas réunies : • source d’infection, • voie de transmission, • hôte sensible à l’infection, • voie de pénétration jusqu’aux cellules que le VIH cible • quantité de virus suffisante pour la transmission.

12. Risque négligeable ou très faible • Cette catégorie ne signifie pas une absence de risque. • Toutes les activités de cette catégorie comportent un potentiel de transmission du VIH. • Le risque de transmission est lié à l’échange de liquide organique (sperme, liquide pré-éjaculatoire, sécrétions vaginales, sang ou lait maternel). • Cependant, la faible quantité de liquides organiques ou de virus ainsi que le médium d’échange semblent permettre de limiter grandement le risque de transmission.

13. Risque faible • Toutes les activités de cette catégorie comportent un potentiel de transmission du VIH. • Le risque de transmission est lié à l’échange de liquide organique (sperme, liquide pré-éjaculatoire, sécrétions vaginales, sang ou lait maternel). • Des cas d’infection ont été attribués à ces activités généralement dans des études de cas ou des rapports anecdotiques et dans des conditions bien définies.

14. Risque élevé • Toutes les activités de cette catégorie comportent un potentiel élevé de transmission du VIH. • Le risque de transmission est lié à l’échange de liquide organique (sperme, liquide pré-éjaculatoire, sécrétions vaginales, sang ou lait maternel). • Un nombre important d’études scientifiques ont démontré, à maintes reprises, un lien entre ces activités et l’infection par le VIH. • Même dans les cas où le mécanisme précis de transmission n’est pas encore tout à fait compris, les études permettent de conclure que les activités comportent un risque élevé

15. Consensus d’experts

16. Consensus d’experts (1) Seuil de détection de la charge virale: • Peut varier en fonction de la sensibilité des trousses utilisées • Le présent consensus d’experts établit qu’une charge virale indétectable est atteinte lorsqu’elle est inférieure à 40 copies/ml et que celle-ci est maintenue dans le temps sur une période d’au moins 6 mois, sur 2 mesures consécutives.

17. Consensus d’experts (2) • Le consensus conclut qu’en présence d’une charge virale indétectable: • Le risque de transmission lors des relations sexuelles vaginalesnon protégées par un condom passe d’un niveau élevé à un niveaunégligeable ou très faible • Les relations sexuelles orales pourraient aussi passer à un niveau de risque négligeable ou très faible • Les relations sexuelles anales insertiveset les relations sexuelles anales réceptives, pourraient aussi passer à un niveau de risque négligeable ou très faible Ces 3 éléments du consensus d’experts s’appliquent uniquement lorsque les 6 conditions suivantes sont respectées

18. Les 6 conditions essentielles (1) • la charge viralede la personne vivant avec le VIH (PVVIH) est indétectablepar les trousses de laboratoire actuellement en usage au Québec et est maintenue indétectable pendant au moinssix mois, sur deux mesuresconsécutives, grâce à une thérapie antirétrovirale; • la PVVIHadhèreaux traitements dans une proportion de 95 % et plus; • la PVVIH est en relation stable et exclusive avec son ou sa partenaire;

19. Les 6 conditions essentielles (2) • aucun des partenaires ne souffre d’une autre infection transmissible sexuellement et par le sang (ITSS); • les deux partenairessont soumis à un suivi médical intensif(tous les 3 ou 4 mois) comportant une mesure de la charge virale de la PVVIH, un dépistage des ITSS chez chacun des partenaires ainsi qu’un test de dépistage du VIH pour le partenaire séronégatif; • les deux partenairesprofitent d’un counselingrégulier et approprié. • *Inclus : des informations sur les conditions, la réduction des risques dont l’utilisation adéquate du condom. • *Pour toute PVVIH: le counseling doit inclure d’autres éléments dont la sensibilisation aux aspects légaux, la contraception et l’immunisation.

20. Charge virale vs condom • La charge virale indétectable et le condom sont deux stratégies de prévention efficaces présentant d’importantes différences au niveau de leur mode de fonctionnement. • Il n’existe actuellement aucun consensus déterminant la supériorité de l’une ou l’autre des deux stratégies.

21. Messages clés : Médecins traitants • Prendre connaissance de l’ensemble des conditions énumérées dans le consensus d’experts afin d’être en mesure de soutenir les PVVIH et leurs partenaires qui souhaitent adopter des pratiques sécuritaires et réduire le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable. • Offrir un suivi médical et un counseling approprié et régulier aux deux partenaires • Surveillez la mise à jour des outils et des guides du MSSS destinés aux cliniciens et autres professionnels de la santé et des services sociaux.

22. Messages clés : Intervenants du réseau de la santé • Prendre connaissance de l’ensemble des conditions énumérées dans le consensus d’experts afin d’être en mesure de soutenir les PVVIH et leurs partenaires qui souhaitent adopter des pratiques sécuritaires et réduire le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable. • Souligner aux PVVIH qu’un suivi médical et un counseling approprié et régulier aux deux partenaires font partie des conditions émises dans le consensus d’experts

23. Messages clés : PVVIH • Les conditions associées à une réduction du risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable sont essentielles. • Votre médecin traitant ainsi que les intervenants de la santé et des services sociaux peuvent vous soutenir, ainsi que votre partenaire dans l’adoption ou le maintien de pratiques sécuritaires. • Un suivi médical et un counseling approprié et régulier pour les deux partenaires font partie des conditions émises dans le consensus d’experts.

24. Messages clés : POUR TOUS • Même si toutes les conditions sont réunies, le risque zéro ne peut être garanti

25. MERCI !!Période de questions