Caso clínico cáncer de Páncreas

1. Caso clínico cáncer de Páncreas Dr. Antonio Arriví Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca)

2. Historia previa • Mujer de 64 a de edad • AP: • Fumadora de 2 paquetes al día • Hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox 75 mcg/d. • Clínica: • Síntomas de flatulencia, distensión abdominal y estreñimiento de más de 1 año de evolución

3. Enfermedad actual • Desde hace 3 meses dolor abdominal sordo difuso, intermitente, con sensación distensión abdominal • Actualmente: Presenta distensión abdominal, retortijones, flatulencia,y malestar abdominal (2 deposiciones/día) • ECOG.1.Buen estado gral. • Dolor EVA 4 (en escápula derecha) • Exploraciones: • Citología-PAAF de la lesión por ecoendoscopia  negativos • Citología biliar por cepillado  negativa • Diagnostico: Neoplasia en cabeza de páncreas T2-N1 • Colocación de endoprótesis

4. TAC Dilatación de la vía biliar y del conducto de Wirsung probablemente secundaria a neoplasia de páncreas (cabeza pancreática). adenopatías peripancreáticas (en caso de confirmarse la neoplasia el estadio radiológico sería T2N1).

5. TAC Abd. al diagnostico: diversos cortes 5

6. Caso clínico Páncreas COLANGIO PANC.RETROG.ENDOSC. Páncreas: No se ha rellenado de contraste el Wirsung. Vía biliar: Estenosis del coledoco intrapancreatico corta de unos 15-20 mm que no es posible franquear con guía a pesar de realizar precorte DIAGNÓSTICO: Neoplasia cabeza de páncreas. Procedimientos terapéuticas: Esfinterotomía (pre corte). Observaciones: Se comenta el caso con Radiología Intervencionista y se decide realizar la CTPH urgente.

7. Caso clínico Páncreas COLANGIOGRAFÍA TRANSP.-HEPÁTICA URGENTE: contraste en el árbol biliar intrahepático que se utiliza como blanco para canalizar una rama periférica accediendo al colédoco, marcadamente dilatado y tortuoso, donde, ante la imposibilidad de atravesar la estenosis en un primer tiempo.

8. se deja drenaje biliar externo que es rápidamente productivo obteniendo bilis de aspecto verdáceo.

9. COLANGIOGRAFÍA TRANSP.-HEPÁTICA-COLOCACION ENDOPROTESIS BILIAR: Se consigue colocar una guía en duodeno y se opacifica retrógradamente el colédoco, demostrando una estenosis de un la practica totalidad del mismo. A continuación se coloca prótesis metálica autoexpandible desde confluente hepático hasta mas allá de la papila, dejando además un drenaje internoexterno provisional

10. Caso clínico Páncreas Ecoendoscopia vias altas Lesión hipoecoica, irregular, de unos 20x16mm. en cabeza de páncreas, atravesada por una prótesis metálica colocada en colédoco. La lesión parece mantener plano de separación con el eje mesentericoportal. Dilatación del conducto de Wirsung en cuerpo-cola donde mide unos 5mm. . Existen algunas adenopatías en hilio hepático y en tronco celiaco, de aspecto inespecífico. CONCLUSIÓN: Area hipoecoica en cabeza de páncreas que, no parece afectar al paquete vascular.

11. C. Clínico. Síntesis • Presenta c. de ictericia obstructiva indolora de 2 semanas de evolución, sin síndrome constitucional . •  Estudios radiológicos y endoscópicos: una estenosis de vía biliar principal secundaria a una masa sólida en cabeza de páncreas ,con adenopatías locales, asociada a colestasis bioquímica con hiperbilirrubinemia y a elevación importante de CA 19.9. • Se niega a trato quirurgico.y a tto quimioterapia.

12. EVOLUCIÓN SIN TRATO • Clínicamente estable , presenta los mismos sintomas: • distensión abdominal, retortijones, flatulencia,y malestar abdominal. No perdida de peso. • No dolor.,I.ECOG:1.

13. TAC EVOLUTIVO sin tratamiento • 22/08/2007 TC PANCREÁTICO • Dilatación del conducto pancreático en cuerpo y cola, que se interrumpe de modo brusco a la altura de la cabeza-cuello del páncreas, • masa que habría aumentado de tamaño (25mm en el control actual; 20mm en el previo).. • Adenopatías peripancreáticas sin cambios respecto al previo. • IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Lesión focal hepática de nueva aparición (sugestiva en este contexto de metástasis hepática)

14. Caso clínico Páncreas. A.M. • CONCLUSIONES - Evolución : • Neoplasia de cabeza de páncreas :E .T2N1M0. • Debut ictericia. Necesidad de endóprotesis • Sin Confirmación histológica • Negativa a Cirugía • Negativa a iniciar trato Qt inicialmente. • Aceptación , tras comprobar evolución del marcador y Progresión hepática

15. Tratamiento recibido • Esquema: • Gemcitabina (1.000 mg/m2), iv, 30m.semanal , inducción 7 semanas, y posterior semanal en ciclos de 3 semana y 1 de descanso. • Erlotinib 100 mg/ día, diario.

16. ¿ Se debe ,iniciar un trato con quimioterapia sin confirmación histológica? • NO • SI, siempre que el cuadro clínico-radiológico es compatible

18. ¿Cómo trataría a este paciente con las alternativas que tenemos hoy en día? • Gemcitabina – Oxaliplatino • Gemcitabina – Tarceva • BSC

19. Evolución Marcador Tumoral Previo a inicio tto con Gem-Tar Tras 15 días de tratamiento

20. ¿Considera importante la respuesta del marcador a lo largo del tratamiento? • SI • NO

21. Evolución POSTTO GEM-TARC. • ECOG 0. No diarreas • El marcador CA19.9 ha bajado  de 505 a 143 • Erupción 2ª al tto Erlotinib: • Rash en cara y cuello.G1. • Mejoría de los síntomas abdominales, • M. subjetiva • Astenia leve

22. Rash como factor predictivo de respuesta • Varios estudios de inhibidores de EGFR han demostrado correlación entre supervivencia y el grado de rash • PERO • Algunos pacientes sin rash tienen beneficio clínico con tratamiento con Tarceva • Algunos pacientes que desarrollaron rash grado 2 tuvieron rash grado 1 inicial • Son necesarios más estudios para determinar si el rash es un factor predictivo de supervivencia Wacker et al. Clin Cancer Res. 2007 July 1; 13(13): 3913-21

24. TC EVOLUTIVO pos-tratamiento

25. Emplea el tto con Radioterapia para la enf. Localm. avanzada? • Si • No

26. Tras la cirugía con márgenes afectos , utilizaría el trato Gem-Erlotinib? • Si • No

28. En enf. localm. avanzada, ¿Se deben utilizar otras combinaciones con más respuestas ej. GEMOX, Platinos, como tto neoadjuvante, a Rt, o Cirugia ? 1º. Si 2º. No