LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE

1. LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE Prof. Franco Uggeri Direttore della Clinica Chirurgica Generale 1a Università degli Studi di Milano-Bicocca Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza

2. CASO CLINICO Uomo di 67 anni riferisce al medico di base che da circa un anno accusa dispnea e difficoltà alla deglutizione, entrambe aggravatesi col trascorrere del tempo. Il Curante prescrive pertanto l’esecuzione di una spirometria.

3. La SPIROMETRIA evidenzia una sindrome ostruttiva di media entità, scarsamente reversibile dopo inalazione di ß2 short-acting. Le curve inspiratoria ed espiratoria sono compatibili con ostruzione extratoracica. Lo specialista Pneumologo che referta la Spirometria, consiglia pertanto l’esecuzione di una TAC torace+collo.

4. Marcato assottigliamento della trachea e al di sopra, al giugulo e al di sotto di esso con deviazione verso dx per compressione estrinseca da voluminoso struma tiroideo caratterizzato da calcificazioni amorfe prevalenti nel lobo di sn, nettamente più ingrandito del dx, in sede laterocervicale con dimensioni assiali massime di circa 5 cm, nonché aree nodulari ipodense nel contesto di entrambi i lobi compreso l’istmo. Lo struma si estende in sede intramediastinica fino posteriormente ai vasi epiaortici e raggiunge dorsalmente il livello dell’arco Aortico. In sede intratoracica lo struma è lateralizzato anteriormente e a sn, caratterizzato da area ipodensa centrale irregolare, con diametro intratoracico massimo di 7 cm. Il diametro minimo della trachea, a livello del manubrio sternale, è di circa 1 cm con morfologia ovoidale e obliquità verso dx dell’asse maggiore. Non sono visibili tumefazioni linfonodali laterocervicali patologiche. Non tumefazioni linfonodali patologiche ilomediastiniche. Arco aortico moderatamente allungato, non ectasico. Il paziente viene pertanto inviato al Chirurgo Generale.

5. Il Chirurgo approfondisce l’anamnesi e richiede esami ematici. Anamnesi familiare Padre deceduto per ulcera perforata. Madre deceduta per ictus cerebri. Anamnesi fisiologica Pensionato, ex autista. Alvo regolare. Tabagismo in passato; vino: 1 bicchiere al pasto. Allergia ai Pirazolici  eritema cutaneo.

6. Anamnesi Patologica Remota Ricorda CEI. Appendicectomia in età pediatrica. A 14 aa: ernioplastica inguinale destra. Nel 1980: timpanoplastica destra per perforazione della membrana. Nel 1990: ernioplastica inguinale sinistra. Nel 2001: prostatectomia radicale. Nell’Ottobre 2005: correzione chirurgica di fimosi. Affetto da ipertensione arteriosa in terapia con Atenololo e Telmisartan.

7. Esame obiettivo Collo: asimmetrico; tiroide di dimensioni aumentate maggiormente a sinistra, consistenza parenchimatosa; istmo solidale agli atti della deglutizione. Non tumefazioni linfonodali apprezzabili alle sedi elettive. Torace: MV aspro su tutto l’ambito; non rumori aggiunti. Cuore: toni validi, ritmici; pause apparentemente libere. Addome: lievemente globoso per adipe, trattabile, respirante, non dolente né dolorabile alla palpazione; peristalsi presente; parenchimi non palpabili. Murphy negativo; Blumberg negativo. Arti: non varici né edemi declivi.

8. Ematochimici Nella norma. Funzione tiroidea TSH 0,794 uUI/mL (0,27-4,2) T3 3,5 pg/mL (2,57-4,43) T4 14,0 pg/mL (9,3-17) Parametri PA 130/80 Sat.O2 97% ECG FC 88. Ritmo sinusale. Deviazione assiale sinistra. Emocromo GB 7710 GR 6,52 > Hb 13,0 < Vol. Corpusc. Medio 63,5 < PTL 337000

9. Rx torace-trachea Non addensamenti parenchimali a focolaio né versamento pleurico in atto. Cuore nei limiti. Spostamento laterale destro della trachea, al giugulo, con riduzione di calibro del lume del viscere.

10. Si programma pertanto l’intervento di tiroidectomia totale con eventuale sternotomia.

11. ANATOMIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE La tiroide è una ghiandola impari mediana situata in regione anteriore e sottojoidea del collo. Formata da: lobo destro, istmo, lobo sinistro, lobo piramidale.

12. È avvolta da una sottile capsula propria (“capsula vascolare”) intimamente adesa al parenchima. Più esteriormente è avvolta da una guaina peritiroidea, che è invece un involucro connettivale lasso, prolungamento del connettivo che circonda i vasi tiroidei  è il piano di scollamento per lussare i lobi tiroidei.

13. MEZZI DI FISSITA’ La tiroide è tenuta in situ da: • Connessioni vascolari • Tre legamenti fibrosi (di Grüber) , 1 mediano e 2 laterali, che ne fissano la superficie posteriore alla trachea e alla laringe. Nella compagine dei legamenti laterali sono compresi: il nervo ricorrente la paratiroide inferiore rami dell’art tiroidea inf !

14. VASCOLARIZZAZIONE 3 peduncoli vascolari per ogni lobo: • Superiore: arteria tiroidea superiore + vene satelliti ◙art nasce da carotide esterna ◙art dà rami laringei, muscolari, faringei e per la paratiroide superiore  va legata il più a ridosso possibile della tiroide per evitare l’ischemia della regione! ◙vene vanno nella giugulare interna • Medio: vena media va nella giugulare interna • Inferiore: arteria tiroidea inferiore + vene satelliti ◙art nasce dal tronco tireocervicale (da succlavia) ◙art si divide in 3 rami: l’inferiore circonda il ricorrente  va legata sul bordo mediale della carotide! ◙vene vanno nella giugulare interna.

18. INNERVAZIONE • Il nervo laringeo superiore: - motore per il muscolo cricotiroideo - decorre medialmente all’art tiroidea sup, al di fuori della capsula chirurgica  la legatura distale dell’art evita di lederlo • Il nervo laringeo inferiore (ricorrente): - a sin: circonda l’arco Aortico e risale nell’angolo diedro tra esofago e trachea - a dx: circonda la succlavia e poi risale.

20. CENNI DI SVILUPPO EMBRIOLOGICO La tiroide nasce come abbozzo mediano, cioè come un diverticolo che origina a livello del forame cieco della lingua. Tale struttura primitiva è il DOTTO TIREOGLOSSO: con il trascorrere del tempo si porta caudalmente fino a raggiungere la loggia tiroidea vera e propria, dove poi si svilupperanno i due lobi definitivi. La tiroide può avere: • anomalie di posizione (es. tiroide linguale) • anomalie di sviluppo (persistenza del dotto tireoglosso e cisti del dotto tireoglosso).

21. Cisti del dotto tireoglosso infetta Immagine TAC: cisti del dotto tireoglosso attaccata all’osso ioide

22. PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE • Cisti del dotto tireoglosso • Gozzo non tossico • Gozzo tossico diffuso • Nodulo tiroideo • Neoplasie tiroidee

23. GOZZO NON TOSSICO 1) È un aumento di volume della tiroide determinato da un’iperstimolazione compensatoria da parte del TSH. Classificazione eziologica: • Endemico: causato da deficit di iodio nell’alimentazione (regioni con acque povere di I2); in genere individui giovani; • Sporadico: causato da deficit di iodio nell’alimentazione in zone non endemiche; individui adulti; • Familiare: difetti congeniti ereditari nella sintesi di ormoni tiroidei. Classificazione scintigrafica: • Funzionante: capta il tracciante; • Non funzionante: non capta il tracciante; • Misto: alterna noduli caldi a noduli freddi.

25. GOZZO NON TOSSICO 2) Diagnosi: • Palpazione • Ecografia del collo: valuta dimensioni, aree solide/cistiche, eventuale presenza di noduli sospetti • Scintigrafia: valuta funzionalità • Dosaggio di fT3, fT4, TSH. Terapia: una situazione di eutiroidismo non necessita di terapia medica.

26. GOZZO TOSSICO DIFFUSO 1) Morbo di Flajani-Basedow. Eziologia autoimmune: Ab anti-TSH con funzione TSH-mimetica. Clinica: gozzo, tachiaritmie (FA), esoftalmo con diplopia. Diagnosi: • Palpazione • Ecografia del collo: valuta dimensioni, aree solide/cistiche, eventuale presenza di noduli sospetti • Scintigrafia: valuta funzionalità • Dosaggio di fT3, fT4, TSH.

27. GOZZO TOSSICO DIFFUSO 2) Terapia medica: • Propiltiouracile (effetti collaterali: agranulocitosi, disfunzioni epatiche): tionamide che blocca l’organificazione dello iodio  riduce la sintesi di T3 e T4. • Radioiodio: 2-3 somministrazioni fino a distruzione della ghiandola  ipotiroidismo  terapia sostitutiva.

28. Esoftalmo in morbo di Basedow.

29. NODULO TIROIDEO 1) Incidenza di noduli tiroidei nella popolazione generale: 4-5%. Classificazione anatomo-patologica: Noduli non neoplastici iperplastici spontanei / compensatori degenerativi emorragici / fibrosi fibrocalcifici /cistici infiammatori tiroiditi (acuta batterica / subacuta / di Hashimoto) Neoplasie benigne funzionanti non funzionanti Neoplasie maligne primitive differenziate (papillare / follicolare) non differenziate (midollare / anaplastico) metastatiche linfomi/sarcomi

30. NODULO TIROIDEO 2) Diagnosi: • Palpazione • Ecografia del collo: valuta dimensioni, aspetto solido/cistico; il 9% dei cistici all’ECO sono maligni • Dosaggio di fT3, fT4, TSH, calcitonina • Scintigrafia: valuta funzionalità. In genere sono freddi i maligni e caldi i benigni; ma il 4-9% dei noduli caldi sono maligni • Citologia con ago sottile: non riesce a differenziare adenoma follicolare da carcinoma follicolare (la differenza risiede solo nel superamento della capsula!).

31. Nodulo tiroideo singolo

32. Nodulo ipoecogeno lobo destro.

33. Nodulo isoecogeno con margini netti e microcalcificazioni.

35. NEOPLASIE TIROIDEE 1) Non esiste un cancro della tiroide, ma diversi istotipi con distribuzione, storia naturale, prognosi ed indicazioni terapeutiche diverse. Eziologia: esposizione a radiazioni (es. Cernobyl), radioterapia del collo, anamnesi di malattie associate con npl tiroidee (Gardner, feocromocitoma, FAP, ecc).

36. NEOPLASIE TIROIDEE 2) Incidenza di cancri della tiroide: maschi 2/100.000 femmine 4,3/100.000 Mortalità per cancri della tiroide: maschi 0,4/100.000 femmine 2/100.000 • MALATTIA CURABILE È stato stimato che l’incidenza del carcinoma tiroideo è aumentato del 240% dal 1950 al 2000, ma il tasso di mortalità è diminuito di più del 44%. Ries LAG, SEER Cancer Statistic Review 1975-2001; National Cancer Institute

37. NEOPLASIE TIROIDEE 3) Ca papillifero 30-90% differenziati Classificazione delle npl maligne: • Da cellule follicolari • Da cellule parafollicolari • Da cellule mesenchimali Ca follicolare 5% indifferenziati Ca anaplastico 3-5% Ca midollare 3-10% Linfomi, sarcomi, angiosarcomi <1%

38. TUMORI DIFFERENZIATI 1) Sono i più frequenti. Originano dalle cellule del follicolo. Anatomia patologica: • Papillare, con varianti: Classica Follicolare Diffusa sclerosante A cellule alte • Follicolare, con varianti: Classica A cellule chiare A cellule di Hurtle Insulare. Nella stessa npl è possibile avere entrambe le cellularità: quanto più è rappresentata la follicolare, tanto peggiore è la prognosi.

39. TUMORI DIFFERENZIATI 2) Stadiazione sopra ai 45 anni: STADIO 1: npl confinata alla ghiandola STADIO 2: coinvolgimento dei linfonodi regionali ( non è fattore prognostico negativo!) STADIO 3: invasione dei tessuti adiacenti STADIO 4: metastasi a distanza. Stadiazione sotto ai 45 anni: STADIO 1: ogni T, ogni N, senza metastasi a distanza STADIO 2: ogni T, ogni N, con metastasi a distanza

40. PROGNOSI: • Metastasi • Età • Radicalità della resezione • Invasione locale • Diametro • Mayo Clinic 1993

42. TUMORE MIDOLLARE Sono circa il 5-10% dei k tiroidei. Originano dalle cellule C parafollicolari (dalla cresta neurale, sistema APUD) secernenti Calcitonina. Eziologia: • Sporadico: più frequente, mutazione non nota, in genere unilaterale • Familiare: più raro, mutazione del protooncogene RET (=MEN2A e 2B), spesso bilaterale. Trattamento: • Screening delle categorie a rischio. • Aggressivo: metastasi frequenti e precoci  tiroidectomia totale + linfoadenectomia centrale del collo già nel bambino • Non è responsivo ad alcuna altra terapia!

43. TUMORE ANAPLASTICO È circa il 4% dei k tiroidei. Colpisce soprattutto gli uomini dopo la 7a decade (prima dei 40 anni quasi non esiste). Nel 75% dei casi, al momento della diagnosi è già metastatico: è considerato già da subito di stadio 4. Nel 90% dei casi i secondarismi sono a pleura e polmoni. * Eziologia: • si considera l’evoluzione di un carcinoma differenziato. Trattamento: • Tiroidectomia totale, anche se la recidiva è la regola • Nessuna influenza della terapia sulla prognosi  la chirurgia è palliativa! Sopravvivenza mediana dalla diagnosi è 3-7 mesi. Sopravvivenza a 5 anni è < 5%. *° * Sherman SI. Anaplastic carcinoma: clinical aspects; in Thyroid Cancer, Humana Press 1999. ° Venkatesh YSS, Cancer 1990.

44. METASTATIZZAZIONE • Contiguità: esofago trachea nervo ricorrente • Via linfatica: linfonodi cervicali centrali linfonodi cervicali laterali linfonodi mediastinici • Via ematica: polmoni ossa fegato cervello.

45. INDICAZIONI CHIRURGICHE • Adenoma/gozzo causano ipertiroidismo farmacologicamente non trattabile: § mancata risposta ai farmaci § recidiva alla sospensione § intolleranza • Disturbi compressivi: § dispnea  tracheomalacia § disfagia § disfonia • Lesione di natura maligna: § diagnosticata § non esclusa • Disturbi estetici • Cisti del dotto tireoglosso • Crescita rapida • Crescita sotto terapia soppressiva • Sospetto clinico: adenomegalie cervicali, raucedine, fisso ai piani superficiali e profondi, consistenza duro-lignea, età < 20 o > 60 anni, sesso maschile.

46. STRATEGIA CHIRURGICA • Nodulo freddo con citologico negativo: sorveglianza ecografica nel tempo • Nodulo cistico: agoaspirazione del contenuto e alcolizzazione • Adenoma: emitiroidectomia. Se però l’istologico definitivo dice che è un carcinoma  totalizzazione della tiroidectomia • Gozzo/npl: tiroidectomia totale. • Cisti del dotto tireoglosso: asportazione del dotto.

47. TIROIDECTOMIA TOTALE ! Importante nel preoperatorio: • riportare una condizione di eutiroidismo terapia preoperatoria con Tapazole. • Visita ORL per valutazione vie aeree e mobilità corde vocali. • Rx trachea per evidenziare eventuale dislocamento. Al di sopra dei 45 anni: La linfoadenectomia è obbligatoria solo se c’è l’invasione metastatica dei linfonodi laterocervicali (ISTOLOGICO ESTEMPORANEO). Al di sotto dei 45 anni: Sempre linfoadenectomia della catena carotidea nel Ca follicolare.

48. TIROIDECTOMIA TOTALE – tecnica • Incisione minima alla base del collo • Incisione delle fibre del platisma • Apertura della fascia cervicale • Divaricazione dei muscoli pretiroidei • A destra: legatura e sezione dei peduncoli superiore, medio e inferiore • Lussazione del lobo destro, dell’istmo e del lobo piramidale • A sinistra: legatura e sezione dei peduncoli superiore, medio e inferiore • Lussazione del lobo sinistro • Isolamento e cauto allontanamento di paratiroidi e nervi ricorrenti • Posizionamento di 2 drenaggi in aspirazione.