Aula – 2 Variáveis de Pessoa, Tempo e Lugar Helia Kawa Ilce Ferreira

1. Universidade Federal FluminenseInstituto de Saúde da ComunidadeDepto. Epidemiologia e BioestatísticaDisciplina: Epidemiologia - II Aula – 2 Variáveis de Pessoa, Tempo e Lugar HeliaKawa Ilce Ferreira

2. EPIDEMIOLOGIA: Estudo da distribuição e dos determinantes das freqüências das doenças na população. A Epidemiologia para efeito de estudo se divide em duas partes: Epidemiologia descritiva – a parte da Epidemiologia que se ocupa em estudar apenas a distribuição das freqüências das doenças. Epidemiologiaanalítica – a parte da Epidemiologia que busca identificar os determinantes dessas mesmas freqüências, explicando a distribuição verificada em termos de fatores causais, parte essa que constitui o núcleo próprio da disciplina.

3. Tipos de estudos observacionais descritivos: Estudos de correlação; Relato de caso ou série de caso; Inquéritos individuais (Estudos de prevalência). Aula 2: Estudos descritivos

4. Aula 2: Delineamento de estudos epidemiológicos: apresentação geral Estudos Descritivos Populacionais Individuais Estudos de correlação Inquéritos Transversais Estudo de Caso Série de Casos

5. Perfil Epidemiológico Variáveis • Quem? - grupos mais vulneráveis (idade, sexo, raça, escolaridade, estilo de vida, profissão,cultura, religião etc) • Onde? - agregados (cluster espacial ex.epidêmico) - características climáticas, solo, vegetação, - rural x urbano; - difusão - espalhamento (migração e mobilidade) • Quando? - intervalo de tempo (estudo de seguimento); - ano cronológico (2002); - estação do ano (tipicamente de inverno); - agregados (cluster temporal ex.epidêmico) pessoa lugar tempo

6. Descrevem padrões de ocorrência de doença em relação a variáveis como pessoa, lugar e tempo. Utilizam fontes de informações como: Dados de Censo; Registros de fatos vitais; Registros hospitalares; Dados nacionais de consumo de alimentos, medicamentos e outros produtos; Registros de dados ocupacionais de empresas, etc Sistema de Informações de Agravos (SINAN) Aula 2: Estudos descritivos

7. Estudos de correlação: Nestes estudos são utilizadas medidas que representam características de populações inteiras para descrever doença em relação a algum fator de interesse como: - Idade, tempo calendário, utilização de serviços de saúde, ou consumo de alimento, medicamento ou outro produto. Aula 2: Estudos descritivos

8. Estudos de correlação: Ex: Para descrever os padrões de mortalidade por doença cardíaca coronariana, em 1960, as taxas de mortalidade de 44 estados foram correlacionadas à venda per capita de cigarros. As taxas de mortalidade eram mais altas em estados com maiores vendas de cigarros, mais baixas nos estados com vendas menores e intermediária nos restantes. Aula 2: Estudos descritivos

9. Estudos de correlação ou Estudos ecológicos: Aula 2: Estudos descritivos

10. Essa observação inicial contribuiu para a formulação da hipótese de que o tabagismo causa doença coronariana fatal, a qual tem sido substanciada em um grande número de estudos epidemiológicos analíticos subseqüentes. Aula 2: Estudos descritivos

11. 1 – Características relacionadas a tempo, lugar e pessoa: • A) Com relação a pessoa: QUEM? • Variáveis relativas às pessoas • Variáveis demográficas (universais) Idade, sexo, etnia. • Variáveis sociais Estado civil, renda, ocupação, educação,... • Variáveis relativas ao estilo de vida Estresse, Fumo, exercícios, alimentação, álcool, ...

12. - Diferenças entre os sexos Explicação biológica Explicação social/comportamental

13. - Diferenças entre as faixas etárias • A idade é uma das variáveis mais fortemente associada á saúde. • Agravos que acometem mais em crianças Doenças infecciosas e parasitárias que independem do tempo de exposição ao fator de risco (FR) e atacam aqueles com menos defesas imunológicas. • Agravos que acometem mais adultos Doenças crônico-degenerativas que dependem da exposição prolongada ao FR ou do envelhecimento.

14. Tabela 1 - Número e percentual de casos confirmados de sarampo por faixa etária, no município de Grenville – Mar Azul, em 1997 Fonte: Secretaria da Saúde de Grenville - Mar Azul.

15. - Diferenças estado civil Seleção para o casamento Proteção conferida pela família

16. Diferenças Ocupação – a saúde de um indivíduo relaciona-se com o tipo de ocupação que ele exerce. * O ambiente de trabalho determina riscos aos quais o trabalhador fica exposto, durante boa parte da vida. * Associação entre ocupação e classe social – ocupações menos remuneradas – expõem os trabalhadores a maiores riscos (lixeiros, cortadores de cana...) Diferenças Instrução – Ex: maior nível de escolaridade – maior a esperança de vida e maior o uso de vacinas.

17. Diferenças Estilo de Vida As doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as demais violências estão associadas a fatores relacionados ao estilo de vida. • Alimentação inadequada; • Atividade física reduzida; • Vício de fumar; • Abuso de álcool e drogas; • Promiscuidade sexual. • Diferenças Renda * Famílias de menor renda (Terceiro Mundo) – alta freqüência de desnutrição, de doenças transmissíveis e de condições ambientais deficientes. * Associação entre renda e escolaridade e ocupação – pessoas de família de menor renda – nível baixo de instrução e exercem ocupações de maiores riscos a saúde. As variações segundo atributos individuais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas e gráficos.

18. PessoaVariáveis fortemente relacionadas com doença • I- Sexo e Idade • mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens é maior do que entre mulheres; • nascem mais homens; • perfil de mortalidade diferente segundo sexo; • acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos; • prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

19. Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002

20. II- Nível sócio-econômico Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000 Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente Fonte: Censo Demográfico IBGE- 1991- Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-1996 Medida indireta - região do país x MI

21. III- Religião • identifica grupos na população com diferentes perfis de morbimortalidade - abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de pulmão em Utah-EUA); - circuncisão - judeus (judeus com menor freqüência de câncer de próstata) IV- Grupos especiais • questões antropológicas e culturais canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um vírus cujo reservatório único é o homem) • mutações genéticas -fibrose cística de pâncreas -maior freqüência entre europeus e americanos caucasianos; -talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-Mediterrâneo.

22. B) Com relação a lugar: ONDE? • A análise dos agravos a saúde, com ênfase para as diferenças geográficas, constitui a preocupação fundamental da disciplina Geografia e Saúde. • USOS: • Apontar os riscos a que o indivíduo está sujeito, por viver em certas regiões ou por visitá-las. Ex: concentração de grande número de casos de malária na região amazônica e de febre amarela na região centro-oeste. • Fornecer subsídios para explicações causais – exames comparativos dos locais e das condições de vida das comunidades podem sugerir hipóteses etiológicas. Ex: esquimós - menor incidência de doenças coronarianas – dieta rica em gordura a base de peixes – ponto de partida para maior consumo de peixes na alimentação como medida protetora de aterosclerose.

23. Mapeamento Jonh Snow  epidemia de cólera, Londres em 1854  associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico Concentração de casos em áreas próximas a bomba d’água Broad Street Epidemia de AIDS - Brasil desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaço ponto-município com pelo menos 1 caso Medronho et al, 2002

24. Definir as prioridades de intervenção – a comparação geográfica permite o ordenamento das regiões segundo a magnitude dos respectivos indicadores de saúde. Ex: identificar áreas de maior incidência, morbidade, mortalidade que serão áreas prioritárias para ação dos programas de prevenção e controle. Indicadores de recursos (humanos, materiais ou financeiros) apontam para regiões pouco beneficiadas. • Avaliar o impacto das intervenções – interpretar a relação causal entre determinadas ações e nível de morbimortalidade. Ex: esquistossomose. Principais tipos de comparação geográfica: A) Entre países; B) Entre unidades administrativas dentro de um mesmo país; C) Entre áreas urbanas e rurais; D) Em nível local.

25. Uma das principais motivações para realização de comparações entre países, estados, regiões é de apontar desigualdades, auxiliando dessa forma a captação de recursos para resolução de problemas de elevada importância nas áreas desprivilegiadas. • A comparação da morbimortalidade entre países exige a padronização das taxas. • Diversos critérios são usados para definição de urbano e rural (número de habitantes e características socioeconômicas da localidade). Áreas rurais – maior risco de doenças infecciosas e parasitárias, zoonoses, acidentes ofídicos, intoxicações relacionadas ao uso de agrotóxicos e câncer de pele. Áreas urbanas – menor risco de doenças infecciosas e parasitárias, predomínio de doenças sexualmente transmissíveis, a gripe e as demais infecções respiratórias, doenças ligadas ao consumo de drogas, a violência, a poluição atmosférica e aos acidentes de trânsito. As afecções cardiovasculares e as neoplasias predominam nas cidades em decorrência de uma longa exposição a agentes e fatores de risco mais comuns em ambientes industriais e urbanos.

26. As diferenças internacionais, nacionais, urbana-rural e locais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas, gráficos e mapas.

27. Tabela. Mortalidade proporcional (%) dos principais grupos de causas e óbito segundo região do Brasil. 1984. Fonte: Ministério da Saúde, estatísticas de mortalidade, 1984.

28. MAPAS Incidência da dengue em 2001 – município de Niterói Incidência da dengue 2002 – município de Niterói

29. 2. Epidemiologia Descritiva e geração de hipóteses Estudos de Migração: - Se: taxa de incidência (imigrantes) = Tx. Incidência (país origem), então sugere uma origem genética. - Se: Tx. Incid. (imigrantes) = Tx.Incid. (país adotado), sugere origem ambiental. No entanto, tem sido observado padrões intermediários: As Tx. Incidência Variam em função do: Do Tempo desde a migração Da idade na migração; ou Número de gerações após a migração “Sugerindo um processo de acúmulo gradual”

30. 1. Epidemiologia Descritiva: Estudos de Migração Ex 1: As taxas de câncer de mama entre imigrantes não-brancas nos EUA tendem a ser maiores do que as taxas das mulheres nos seus países de origem, mas ainda menores do que as taxas das mulheres americanas brancas (Lilienfield et al, 1972) - variação com o TEMPO de imigração; Ex 2:Entre as mulheres que tinham entre 6-16 anos quando imigraram da Inglaterra e país de Gales para a Austrália, as taxas entre as imigrantes se aproximaram das taxas das australianas; enquanto as taxas nas imigrantes Italianas e Iugoslavas, que tinham + 17 anos quando imigraram para a Austrália, permaneceram com as taxas mais baixas do que as australianas,(Armstrong and McMichel, 1984) – variação com a IDADE na imigração; Ex3:As taxas de câncer de estômago da primeira geração de homens japoneses que imigraram para os EUA caem 72% quando comparadas às taxas daqueles que permaneceram no Japão, enquanto as taxas da segunda geraçãocaem 38%. Entretanto essas taxas ainda são consideradas altas, se comparadas às taxas dos homens americanos brancos. - variação com a GERAÇÃO. Nota: Essas taxas precisam ser avaliadas com cuidado, uma vez que os imigrantes São uma sub-população altamente selecionada e as várias diferenças metodológicas Nos cálculos das taxas podem confundir as comparações.

31. 1. Epidemiologia Descritiva: Variações étnicas e socio-econômicas Tx. entre brancas É 14% maior do q as Afro-americanas nos EUA Nota: Essas taxas também poderiam refletir fatores genéticos e ambientais, incluindo fatores socio-econômicos. Ex: as taxas no quintil socio-econômico mais alto são quase 50% maiores do que no quintil mais baixo nos EUA. Isto poderia confundir as comparações de raça. Tx. entre as asiáticas, índias Americanas e latinas são mais Baixas que as negras e brancas Nos EUA.

32. C) Com relação a tempo: QUANDO? • Verificar como as freqüências evoluem com o passar do tempo (variações temporais). Freqüência de casos ou de óbitos numa distribuição cronológica (série temporal). • Intervalo de tempo pode ser considerado em termos de hora, dia, semana, mês, trimestre, semestre, ano ou década. USOS: • Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas – época de maior ou menor incidência de agravos – riscos diferenciados – providências cabíveis. • Monitorar a saúde da população – detectar elevações de freqüências – ações imediatas – evitar outros casos ou danos maiores. • Fornecer subsídios para explicações causais. Ex: variações temporais da poluição atmosférica e as da mortalidade por doença cerebrovascular. • Avaliar o impacto de uma intervenção – investigação do tipo antes e depois da introdução de uma medida – constatar se houve ou não impacto na freqüência da doença.

33. Componentes de uma série temporal • Série Histórica – tendência do evento a longo prazo. Tempo mínimo de observação (maiores que 10 anos). • Flutuações cíclicas – tendências que se repetem com certa regularidade. Ex: Sarampo. Ritmo conhecido – prever ocorrência – adoção de medidas preventivas em tempo hábil.

34. Flutuações Sazonais – tendências que se repetem a cada ano (estações do ano). Ex: pneumonia – épocas frias – alta incidência de malária e dengue associada a épocas de chuvas – condições favoráveis a proliferação de vetores. Também permite atuar de maneira preventiva em tempo hábil. • Variações irregulares – epidemias.

35. Série Temporal (ST) • um conjunto de observações ordenadas no tempo; • desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc); • objetivos: descrição do comportamento, predição e controle; • componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades). • Tendência • análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.) de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas. • Avaliação de impacto Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez-Pérez et al,1998);

36. Tendência Distribuição dos casos de AIDS segundo o ano de diagnóstico, Brasil - 1984 a 1995 Fonte: AIDS - Boletim Epidemiológico X,nº4, 1997. apud: Medronho et al (2002) Fonte: SIM/DATASUS - Torres et al (2002) Avaliação de Impacto Com a introdução da combinação de pelo menos três drogas anti-retrovirais no tratamento da AIDS (1995) - tendência passou de ascendente para descendente (Picciotto, 1998); Descrição da ST

37. Sazonalidade • variação ocorre dentro de um período de um ano • ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995); • ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995); • ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarréia de verão); vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno). (ROBINS-BOWNE, 1984) epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do sarampo • ex4- dengue no verão

38. Ciclicidade Picos na freqüência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação): acúmulo de susceptíveis Irregularidades Alterações aleatórias da freqüência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica); Monitoramento e Controle detectar precocemente mudanças na freqüência das doenças; métodos estatísticos de análise de séries temporais diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - freqüentemente utilizado Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES-RS apud: Rouquayrol (1994)