Kanser Hastalarında Ağrı Yönetimi

1. Kanser Hastalarında Ağrı Yönetimi Başkent Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Dr. Fatih KÖSE

2. Empati her zaman yeterli olmayabilir!!

3. Sunum planı • Tanım • Görülme sıklığı • Sebepler • Sınıflandırmalar • Değerlendirme • Tedavi

4. Tanım • Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan bir duygudur

5. Tanım • Ağrı sübjektif bir semptomdur; • Yaş • Cinsiyet • Altta yatan hastalıklar ve yetersizlikler • Sosyal ve kültürel değerlere göre değişebilir Strong et al 2002

6. Görülme sıklığı

7. Görülme sıklığı

8. Görülme sıklığı: Kanser tipi 1/3’ü çok şiddetli ağrılardır

9. Görülme sıklığı Ölmeden önceki haftalarda kanser hastalarında analjezik kullanımı oranı (n=234)

10. Görülme sıklığı Ölmeden önceki haftalarda kanser tanısı olmayan hastalarında analjezik kullanımı oranı) (n=188)

11. Sebepler • Kanser(direkt hastalık ile ilişkili): %77-80 • Kemik metastazı • Paraneoplastik sendromlar • Boş organlarda obstrüksiyona bağlı • Spinal kord/ periferik sinirlerin kompresyonu ve hasarlanması • Tanı ve tedavi ilişkili: %15-25 • Tanısal işlemler(biyopsi, plevral ponksiyon etc..) • Operasyon (ampütasyon, torakotomi, mastektomi) • Kemoterapi (mukozit, nöropati) • Radyoterapi (pleksopati, myelopati, enflamasyon) • Bilinmeyen sebepler: %3-5

12. Sınıflandırmalar: süreye göre Schrijvers. Ann Oncol 2007

13. Sınıflandırmalar: patofizyolojik mekanizmalar Transduciton

14. Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

15. Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar Perception Modulation

16. Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

17. Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

18. Sınıflandırmalar: Patofizyolojik mekanizmalar

19. Değerlendirme • Anamnez ve fizik muayene • Ağrı değerlendirme testleri • Ciddiyet • Süre • Karakter • Klinik muayene • Görüntüleme yöntemleri

20. Anamnez ve fizik muayene çok önemli Belirti ve bulgular Belirti ve bulgular Belirti ve bulgular Belirti ve bulgular Hastalık Belirti ve bulgular Belirti ve bulgular Öğrendiklerimiz Hastalık Tecrübelerimiz

21. Anamnez • Doktorun temel soruları; • Ağrının kaynağı, ne zaman ağrının oluştuğu ve ne şiddette olduğu • Ağrıyı neyin daha şiddetlendirip neyin hafiflettiğini • Ağrının ne şiddette başladığı, ne kadar sürdüğü ve ne sıklıkla oluştuğu • Ağrı kesici olarak hangi ilacı, nasıl ve ne sıklıkla kullandığı, ne kadar etkili olduğu • Ağrının normal yaşamını ne kadar etkilediğini, neleri yapmasını engellediğini, ağrının iştahını kesip kesmediğini, uykusunu engelleyip engelleyemediğini ve günlük işlerine ne kadar engel olduğunu • Hastanın temel soruları; • Ağrım için hangi ilaç seçeneklerine sahibim • İlaçlarımı nasıl kullanmalıyım • Ne kadar uzun süre kullanmalıyım • İlaçlarım arasında bir etkileşim söz konusu mudur? Kanser ağrısının tedavisi için bu temel soruların Cevaplandırılması gereklidir

22. Değerlendirme Ciddiyet Görsel değerlendirme ölçeği Sözel değerlendirme ölçeği Numaralı değerlendirme ölçeği Süre Devamlı Aralıklı Karakter Yanıcı, künt vasıflı, elektriklenme, uyuşma, basınç, çekme/atma, gerginlik, karıncalanma, keçeleşme

23. Tedavi (WHO) • Tedavi prensipleri • Saatinde • Düzenli kullanım • Kaçak ağrılar için ek ilaçlar • Kolay ulaşım • En kolay yol ile • Ağızdan kullanım tercih edilmeli • Basamak ile • Ağrı ciddiyetine/yoğunluğuna göre analjezik kullanımı • Kişiselleştirme • Organ fonsiyon/ek hastalık/yaş • Düzenli ve dikkatli gözlem • Yan etki yönetimi

24. Tedavi

25. Tedavi • ‘Transduction’ • Parasetamol ve NSAID • Parasetamol • En basit ve en güvenilir • Nosiseptif ve nöropatik ağrılarda etkili • 150 mg/kg veya 10 gram üstünde karaciğer • toksisitesi • NSAID • Aralarında üstünlük farkı yok • Enflamasyon ve özellikle kemik ağrılarında etkili • GIS, kanam eğilimi, ve böbrek yetmezliği

26. Tedavi • ‘Transmission ve Perception’ • Opioid • Opioid reseptörleri ile etkileşir • Nosiseptif • Nöropatik • ağrıda kullanılabilir

27. Tedavi • VAS 1-3: (hafif ağrı) • Parasetamol/NSAID • NSAID çeşitleri ve parasetamol kullanılabilir. • Aralarında uygun dozda kullanımında herhangi bir üstünlük saptanmamıştır. McNicol E,et al, cochrane review, 2005

28. Tedavi • VAS 4-6: (hafif-orta şiddette ağrı) • Klasik olarak zayıf opioid-parasetamol-NSAID kombinasyonu ile tedavi edilir • Kodein-parasetamol (doladomon), tramadol-NSAID(zaldiar) • İki temel sorun • 1- Zayıf Opioidlerin etkinliği büyük çalışmalarda gösterilememiştir • 2- nonopioid analjezikler ve zayıf opioid ve nonopioid analjezik kombinasyonları arasında fark gösterilememiştir Esmo clinical guidelines, 2012, management of cancer pain

29. Tedavi • Ek olarak; • Zayıf Opioidlerin ‘tavan etkileri’ mevcuttur • Belirli bir dozdan sonra etkinlikte bir artış olmaz fakat yan etkilerde belirgin bir artma gözlenir • Bu nedenle; • Bazı otörler WHO ikinci basamakta morfin kullanımının daha doğru olduğunu ve elimizdeki kanıtların düşük doz morfin yerine tramadol-nsaıd veya codein-parasetamol kombinasyonu önermek için yeterli olmadığı görüşünü benimsemektedir Esmo clinical guidelines, 2012, management of cancer pain

30. Tedavi • VAS 7-10: (orta-ağır şiddette ağrı) • Güçlü opioidler kullanılmalıdır • Bu konudaki en ciddi sıkıntı ‘opioide ulaşım’ sıkıntısıdır • Bizim ülkemizde de bazı opioidlere ulaşımda sıkıntılar mevcuttur • Yeni geliştiren opioidlerin morfine üstünlüğü gösterilememiştir

31. Tedavi • Opioid rotasyon • Neden? • Yan etkiler • Yetersiz ağrı kontrolü • Nasıl? • Eşdeğer analjezik dozlarına göre %25-50 doz azaltılarak geçilmelidir

32. Tedavi- opioid reseptörler

33. Tedavi: Eşdeğer analjezik dönüşümleriopioidler

34. Tedavi • Opioid etkinliği; • Ağız yolu ile: 30-60 dakikada • Dilaltı, intranazal, ve yanak yolu ile: 5- 15 dakikada • Para-enteral (IV/SC): 5-15 dakikada

35. Tedavi: Opioid yan etkiler • GIS • Kabızlık, bulantı, kusma, kuru ağız • Dermatolojik semptomlar • Kaşıntı, terleme • Nörolojik semptomlar • Sedasyon, konfüzyon, letarji, halusinasyon, Davranış değişiklikleri , myoklonik kasılmalar • Uriner semptomlar • Uriner retansiyon

36. Tedavi • Yanlış bilgiler • Bağımlılık yapar • Eğer erken başlanırsa geç dönemlerde etkili değildir • Daha erken ölüme yol açar • Solunum depresyonu Opioidlerin az kullanılmasına yol açar

37. Tedavi- Planlama ve başlama • Yeterli doz ile başlama • Parasetamol 4x1 gr/d PO • Morfin 6x10 mg/d PO veya Morfin 6x2.5 mg/SC • Yeterli doz hesaplama • Dozu her 1-2 saatte bir tekrarla(%50-100 doz miktarında) • %50 ağrı kontrolüne kadar bu şekilde devam edilmeli • Yan etkileri gözle, önle ve tedavi et

38. Tedavi- Planlama ve başlama • 12-24 saat ağrı kontrolü sonrası uzamış etkili ajanlara geçilebilir • %80-90 hastada uygun analjezik-opioid kullanımı sonrası ağrı kontrolü mümkündür!!!

39. Tedavi- temel hatalar • Ciddi ağrılarda orta etkili ajan veya klasik ağrı kesiciler ile başlamak • WHO çizelgesinin sadece opiod kullanımı için olduğunu düşünmek • Yeterli ağrı kontrolü sağlanmamasına rağmen klasik ağrı kesiciler ve zayıf etkili opioidler arasında rotasyon yapmak

40. Tedavi-Kaçak ağrılar • Kaçak ağrılar • Tanım olarak ‘yeterli derecede kontrol altında olan kanser ağrısında geçici, çoğunlukla kısa süreli ve ani gelişen artış olmasıdır’ • Kanser hastalarının %40-80 sıklığında görülür • Kısa sürelidir • Ortalama 30 dk (1-240 dk) • Şiddetli ağrılardır • %16 hafif, %46 ciddi, %36 çok şiddetli, %2 dayanılmaz Davies AN, 2009, European Journal of Pain Mercadante S, 2002. Episodic (breakthrough) pain. Cancer Portenoy RK, 1990. Pain

41. Tedavi-Kaçak ağrılar • Dikkat!!! • Öncelikle ‘bazal durumda yetersiz ağrı kontrolü olmadığını teyit et’ • Eğer sorun saptanırsa; • Opioid ilacı titre et • Opioid rotasyonu gerekebilir • Ek/yardımcı analjezik ekle • Bunun dışında günlük toplam dozun %10-15 dozda kısa etkili opioid ilaçlar kullanılır

42. Tedavi-yardımcı analjezikler • Neden ihtiyaç duyulur? • Opioidler ile additif etki oluşturur • Opioid yan etkileri ve etkileri arasında daha iyi bir denge sağlanmasına yardımcı olur • Temel olarak 4 gruba ayrılırlar • Tüm ağrılar için kullanılanlar • Nöropatik ağrılar için kullanılanlar • Kemik ağrıları için kullanılanlar • İçi boş organlardaki tıkanıklıklar için kullanılanlar

43. Tedavi-yardımcı analjezikler • Tüm ağrılar için kullanılanlar • Kortikosteroidler • Sihirli ilaçlar!!! • Kullanımı 10-20 mg (dexa) yükleme doz sonrasında 2-4 mg/gün idame • Ağrı krizlerinde 50-100 mg (dexa) yükleme sonrasında 12-24 mg • Anti-depresanlar • Mood değişikliğine ek olarak analjezik özelliği (monaaminlerin geri alımını engeller, desendinginhibe edici ağrı yolaklarını aktive eder)

44. Tedavi-yardımcı analjezikler • Nöropatik ağrı • Anti-depresanlar • Anti-epileptik ilaçlar • Voltaj ilişkili kalsiyum kanalları üzerinden etki eder • Böbrek yetmezliğinde dikkat!! • Gabapentin (900 mg-1800 mg) • Pregabalin (75 mg-600 mg) Çift kör bir çalışmada pregabalin’in, gabapentin ve amitriptilin üzerine daha üstün olduğu gösterilmiştir.

45. Tedavi-yardımcı analjezikler • Kemik ağrıları • Bifosfonatlar • SRE engellediği gibi ağrı ve yaşam kalitesinde iyileşmede sağlamıştır • Denosumab • SRE konusunda bifosfonatalara üstün olsa da ağrı ve yaşam kalitesi açısından üstünlüğü gösterilememiştir • Radyo-izotope tedavi • Yaygın hastalık için daha uygun olabilir

46. Tedavi-yardımcı analjezikler • İçi boş organlardan kaynaklanan ağrılar • Kolonik obstrüksiyon en sık görülen tablodur • Kortikosteroidler • Anti-kolinerjikler • Oktreotide • Kolonik sekresyonu azaltarak etki eder

47. Kanser ağrısı- yetersiz tedavi Herhangi bir iyileşme yok

48. Sonuç • Ağrı kanser hastalarının yaşam kalitesini ciddi bir şekilde bozmaktadır • Ağrı yeterli bir şekilde tedavi edilebilir • İyi bir anamnez ve klinik muayene • İyi değerlendirme ve takip • Patofizyolojik mekanizmalara göre tedavi düzenlenmesi • Tüm bunlara rağmen başarı tüm hastalarda elde edilememektedir • Multi-disipliner yaklaşım çok önemlidir

49. Örnek opioid değişimi ve doz ayarlanması • Hasan Bey, • Metastatik kolon karsinomu, palyatif kemoterapi almaktadır • 32 mg jurnista(hidromorfon) kullanmaktadır ve yetersiz ağrı kontrolü nedeniyle hospitalize edilmiştir • 1.basamak: 32 mg hidromorfon (oral morfine göre 4-7 kat daha potenttir) = 120 mg-210 mg oral morfine eşdeğerdir. • 2.basamak: 120 mg oral morfin (SC veya IV morfin oral morfinden 3 kat daha güçlüdür) =40 mg SC morfin, 6x7 mg SC morfin olarak tedaviye başladık

50. Örnek opioid değişimi ve doz ayarlanması • 3.basamak: Yeniden doz ayarlanması yapıldı ve hastanın günlük morfin ihtiyacı 100 mg morfin olarak hesaplandı • 4.basamak: 100 mg SC morfin =300 mg PO morfine eşdeğerdir • 5. basamak: 300 mg PO morfin=3000 mikrogram ‘fentanyl’e eşdeğerdir (fentanyl oral morfine göre 100 kat daha potenttir) • 6. basamak: 3000/24= 125 mikrogram/h ‘fentanyl patch’ dozuna eşdeğerdir. • Sonuç: • Opioid rotasyonu • Doz ayarlanması