430 likes | 641 Views
Pikkukeskosen syömisen ja ääntelyn kehitys. Helena Törölä Puheterapeutti, FT OYS, Lasten ja nuorten klinikka. Keskosten ääntelyn kehityksestä. Keskoset saavuttavat kanonisen jokelluksen vaiheen nuorempina kuin täysiaikaisina syntyneet lapset (Eilers et al., 1993).
E N D
Pikkukeskosen syömisen ja ääntelyn kehitys Helena Törölä Puheterapeutti, FT OYS, Lasten ja nuorten klinikka Helena Törölä, 2013
Keskosten ääntelyn kehityksestä • Keskoset saavuttavat kanonisen jokelluksen vaiheen nuorempina kuin täysiaikaisina syntyneet lapset (Eilers et al., 1993). • Keskoset tuottavat vähemmän tavujokellusta kuin täysiaikaiset lapset (Oller et al., 1994). • Keskoset eivät jokeltaessaan pidennä lopputavua, kuten täysiaikaiset lapset (Goldfield, 1999) - tämän on arveltu johtuvan keskosten täysiaikaisia lapsia nopeammasta hengitysrytmistä sekä varhaisvaiheiden hengitysvaikeuksista. Helena Törölä, 2013
Keskosten ääntelyn kehityksestä • Kroonisen keuhkosairauden (bronkopulmonaalinen dysplasia, BPD) on arveltu vaikuttavan keskosen tuottamien tavujaksojen lukumäärään kanonisessa jokelluksessa. • Toisaalta myös niiden keskosten, joilla ei ole BPD:aa, on sanottu tuottavan täysiaikaisia lapsia vähemmän kanonista jokellusta (Rvachew et al., 2005). Helena Törölä, 2013
Keskosten ääntelyn kehityksestä • Keskosvauvojen kyvystä erottaa äidinkieli muista kielistä on ristiriitaisia mielipiteitä (Herold, Höhle, Walch, Weber, & Obladen, 2008; Peña, Pittaluga, & Mehler, 2010). • Myösauditiivisenprosessoinninhäiriön on sanottuvoivanaiheuttaakeskosillevaikeuksiatuottaaerilaisiaääntelyitä (Bisiacchi, Mento, & Suppiej, 2009; Fellman, Kushnerenko, Mikkola, Ceponiene, Leipälä, & Näätänen, 2004). Helena Törölä, 2013
Erittäin ennenaikaisina syntyneiden lasten ääntelyn kehitys täysiaikaisina syntyneiden lasten vastaavaan kehitykseen verrattuna • 18 alle 1000 g syntyessään painanutta lasta - keskimääräinen syntymäpaino 880 g (670 g – 1020 g) - keskimääräinen kehitysikä syntyessä 27 viikkoa (23 – 30 viikkoa) • 11 terveen täysiaikaisena syntyneen lapsen kontrolliryhmä Helena Törölä, 2013
Keskosten terveystietoja • RDS (respiratory distress syndrome)17 • BPD (keskosen krooninen keuhkosairaus)4 • SGA (ikään nähden pieni syntymäpaino) 3 • Hapenpuute 3 • PVL (periventrikulaarinen leukomalasia)2 • IVH ≥ III° (aivoverenvuoto) 2 • Nenä-mahaletkua käytetty 37 viikon kehitysikään (vaihteluväli 35—53 viikon kehitysikä) Helena Törölä, New York, 26 October, 2012
Aineiston kerääminen • Videointi • Aineiston kerääminen aloitettiin keskoslasten ollessa 37 viikon kehitysiässä ja täysiai-kaisten lasten osalta heti syntymän jälkeen. • Videot kuvattiin kahden viikon välein kolmen kuukauden (korjattuun) ikään asti ja sen jälkeen kerran kuukaudessa ensisanaan asti. Helena Törölä, 2013
IÄT • Keskosten iät on ilmaistu korjattuna ikänä. • Kaikki lapsiryhmän taitojen saavutta-misiät on ilmaistu mediaaneina. Helena Törölä, 2013
Ääntelyn kehitys Ollerin (2000) luokituksen mukaan • Fonaatiovaihe • Primitiivisen artikulaation vaihe • Laajennusvaihe • Kanoninen vaihe: - Kanoninen jokellus - Varioiva jokellus • Integraatiovaihe Helena Törölä, 2013
Fonaatiovaihe KeskosetTäysiaikaiset • Itku Vallalla seurannan alusta alkaen • Normaali fonaatio - ” - • Ähinä - ” - • Narina - ” - • Hankausääni1.5 kk ki 1.5 kk Kaikki ääntelytyypit esiintyivät kaikilla lapsilla Helena Törölä, 2013
Primitiivisen artikulaation vaihe KeskosetTäysiaikaiset Vaihe saavutettiin 2.5 kk 2 kk (1.5 – 3 kk) (1.5 – 2.5 kk) Taidon saavutti N N Mielihyvä-ääntely 17 10 Diftongimainen fonaatio 9 11 Vokaalimainen fonaatio 16 11 Ingressiivinenfonaatio 8 9 Mielipahaääntely 18 11 Kujertelu 16 11 Hankausääni + normaali fonaatio 18 11 Helena Törölä, 2013
Laajennusvaihe KeskosetTäysiaikaiset Vaihe saavutettiin 5 kk 5 kk (4 – 6 kk) (4 – 6 kk) Taidon saavutti N N Keskeytyvä fonaatio 18 11 Puhaltaminen 10 7 Päristely 14 11 Marginaalijokellus 18 11 Äänen ääriominaisuuksien harj. 18 11 Artikulaatioelimistön ääriom. harj. 10 7 Fonaatiotavoilla leikittely 14 10 Helena Törölä, 2013
Kanoninen vaihe • Kanoninen jokellus KeskosetTäysiaikaiset Taso saavutettiin 8 kk 8 kk (6 – 10 kk) (6 – 10 kk) Taidon saavutti N N V esim. [i.i.i.], [ei.ei.ei] 16 8 KV esim. [ga.ga.ga], [ma.ma.ma] 18 11 KVK esim. [mam.mam.mam]16 8 VK esim. [en.en.en] 10 5 VKV esim. [ugu.ugu.ugu] 4 6 Helena Törölä, 2013
Kanoninen vaihe • Varioiva jokellus KeskosetTäysiaikaiset Taso saavutettiin 9 kk 10 kk (8 – 12 kk) (8 – 12 kk) Taidon saavutti N N Interjektio 18 10 Non-glossable 8 2 V.CV esim. [o.ta], [ei.je] 15 10 CV.CV [ma.ja], [ka.to] 18 8 VC.CV [en.ti], [ak.ka] 16 5 CVC.CV [teh.ti], [heik.ki] 14 1 CV.VC [ki.am], [dee.daa.ded.] 3 0 CV.CVC [kia.kam], [ne.hen] 3 2 Pälpätys 10 5 Helena Törölä, 2013
Ensisanavaihe KeskosetTäysiaikaiset Protosana 12 kk 11 kk Ensisana 13 kk 11 kk (11 – 15) (9 – 12) Kaikki lapset saavuttivat ensisanavaiheen. Ero ensisanan tuottamisessa oli ryhmien välillä merkitsevä (p 0.004) Helena Törölä, 2013
keskosten ja täysiaikaisten lasten välinen Ero ääntelyn taidoissa • Keskoset jättivät väliin useita sellaisia ääntelytyyppejä, joita täysiaikaiset lapset tuottivat, erityisesti: ¤ diftongimainen fonaatio ¤ ingressiivinen fonaatio ¤ puhaltaminen ¤ artikulaatioelimisten ääriominai- suuksien kokeileminen mutta: ¤ keskoset tuottivat useammanlaisia tavu- yhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysi- aikaiset lapset Helena Törölä, 2013
Ääntelyaktiivisuus • Keskoset tuottavat täysiaikaisia lapsia enemmän ääntelyä fonaatiovaiheen aikana - kyse epäkypsyydestä. • Jokaisen ääntelyvaiheen alussa keskoset ensin vähentävät ääntelyään ja sitten vasta lisäävät sitä täysiaikaisten lasten toimiessa päinvastoin. • Kummankin ryhmän lasten ääntelyn määrässä oli eroja – oli videointeja, jolloin lapsi oli täysin hiljaa tai hän äänteli hyvin vähän (alle 6 ilmausta). Helena Törölä, 2013
Ääntelyaktiivisuus • Siirtyminen ääntelyn vaiheesta toiseen näytti olevan keskosille työlästä. • Myös täysiaikaisina syntyneet lapset olivat hiljaisia joidenkin kuvausten aikana – erityisesti kun heillä oli infektio. • Kummankin lapsiryhmän lasten välillä oli suuria yksilöllisiä eroja. Helena Törölä, 2013
yhteenveto • Keskoset ääntelevät täysiaikaisina syntyneitä lapsia enemmän fonaatiovaiheen aikana – sen jälkeen siirtymät ääntelyn vaiheesta toiseen olivat hitaita. • Keskosten ääntely on yksipuolisempaa kuin täysiaikaisina syntyneiden lasten ääntely, vaikka lapset saavuttivat ääntelyn eri tasot samassa (korjatussa) iässä. • Keskoset tuottavat täysiaikaisia enemmän tavuyhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysiaikaisina syntyneet lapset. • Keskoset saavuttavat ensisanavaiheen merkitsevästi täysiaikaisina syntyneitä lapsia myöhemmin. Helena Törölä, 2013
yhteenveto Ero ennenaikaisina ja täysiai-kaisina syntyneiden lasten puheenkehityksessä on nähtä-vissä jo ennen ensisanavaihetta. Helena Törölä, 2013
Keskosen syömisen kehityksestä • Erittäin ennenaikaisina syntyneet lapset kokevat varhaisen tehohoidon aikana monenlaisia hoitotoimia, joilla on negatiivinen vaikutus heidän syömiskehitykseensä (Arvedson, Clark, Lazarus, Schooling, & Frymark, 2010; Pridham, Steward, Thoyre, Brown, & Brown, 2007). • Siirtyminenletkuravitsemuksestasuunkauttasyömiseen on useinvaikeaajaaikaavievää(Amaizu, Shulman, Schanler, & Lau, 2008). • Keskosensyömäänoppimisessa on kyseoraalimotoristenliikemallienhallitsemisesta, nielemisenjahengittämisenkoordinoimisestajafysiologisentasapainonsaavuttamisesta(Thoyre, Shaker, & Pridham, 2005). Helena Törölä, 2013
Keskosen syömisen kehityksestä • Erityisesti erittäin pienipainoisina syntyneillä lapsilla on suuri syömisongelmien riski (Arvedson & Brodsky, 2002). • Syntymähetkenkehitysikävaikuttaamerkittävästisyömisenkehitykseenjasyntymänjälkeisensairaalahoidonkestoon (Jadcherla, Wang, Vijayapal, & Leuthner, 2010). • Myöslievemminennenaikaisillalapsilla on todettuolevansyömisvaikeuksia 12 kk:niässä (DeMauro, Patel, Medoff-Cooper, Posencheg, & Abbasi, 2011). • Syömiskehitys on kypsymisprosessi (Browne & Ross, 2011). Helena Törölä, 2013
Lisää metodista • Aineisto kerättiin videoimalla vauvan syömistä. • Tavallisimmin äiti syötti vauvaa. • Mitään erityisiä ruokailuvälineitä ei vaadittu käyttämään syöttötilanteessa. • Äidille ei annettu syöttämisohjeita, eikä hänen syöttämis-taitojaan arvioitu. • Lapsille tarjottiin iänmukaista ruokaa, enimmäkseen valmis-ruokia. • Keskosvauvojen äitejä ohjattiin syöttämisasioissa sairaalassa seurantakäynneillä. Täysiaikaisten lasten äidit saivat ohjeita lastenneuvolakäynneillä. Helena Törölä, 2013
Lisää metodista • Vauvan imiessä tuttipulloa tämä oli syöttäjän sylissä, sosetta tarjottaessa baby sitterissä tai syöttötuolissa syöttäjän ollessa hänen edessään. • Koko syöttötilanne kuvattiin siten, että lapsen leuka ja kasvot olivat näkyvissä. Helena Törölä, 2013
arviointimenetelmät • Imemisen arvioinnissa käytettiin NOMAS-arviointimenetelmää (Neonatal Oral Motor Assessment Scale) • Leuan ja kielen motorisia liikemalleja soseen ja kiinteän ruuan syömisen yhteydessä arvioitiin käyttäen liikemalliluetteloa, joka on koottu eri menetelmistä, kuten Paediatric Oral Skills Package (Brindley, Cave, Crane, Lees, & Moffat, 2001) ja Morrisin & Kleinin (1987) syömistaitojen kuvauksesta • Lisäksi poimittiin syömistilanteessa esiin tulleet lapsen käyttäytymispiirteet Helena Törölä, 2013
NOMAS • Luokittelee varhaisen imemisen normaaliin, jäsentymättömään (disorganized) ja poikkeavaan (dysfunctional). • Arvioidaan leuan ja kielen toimintaa 2 minuutin ajan aterian alusta. • Voidaan arvioida sekä imetystä että pulloruokintaa. • Arviointimenetelmän käyttö vaatii kouluttautumisen ja kokeen hyväksytyn suorittamisen. Helena Törölä, 2013
Liikemalliluettelo • LEUKA Normaalit liikemallitPoikkeavat liikemallit • Mutustelu - Tooninen pureminen • Lateraalinen liike - Työnnällys • Diagonaalinen liike - Taakseveto • Diagonaalinen rotaatio - Epästabiilius • Sirkulaarinen rotaatio - Voimakas yhteen pureminen - Deviaatio Helena Törölä, 2013
Liikemalliluettelo • KIELI Normaalit liikemallitPoikkeavat liikemallit • Suckling-imeminen - Liioiteltu kielen ulos työntö • Sucking-imeminen - Kielen työnnällys • Mutustelu - Kielen taakse vetäytyminen • Lateraaliliikkeet - Kielen epäsymmetria - Hypotoninen kieli - Rajoittuneet kielen liikkeet Helena Törölä, 2013
Oraalisten toimintojen luokittelu • Tahdonalainen imeminen • Mutustelu • Orastava pureskelu • Lateraalinen leuan liike (LJM) • Lateraalinen kielen liike (LTM) • Diagonaalinen leuan liike (DM) • Kehittynyt pureskelu • Leuan diagonaalinen rotaatio (DRM) • Leuan sirkulaarinen rotaatio (CRM) Helena Törölä, 2013
liikemallit • Huulten ja poskien liikemalleihin ei kiinnitetty huomiota • Oraalimotorinen liikemalliluettelo kattaa vain motoriikan • aluksi niiden merkitys syömiselle on varsin pieni leuan ja kielen toimintaan verrattuna • niiden toimintaa pienellä lapsella on erittäin vaikea luotettavasti arvioida Helena Törölä, 2013
Syömisen arviointi • Oraalimotoriikan liikemallit kuvaavat pelkästään motorista toimintaa. • Tietoa syömiseen liittyvistä sensoriikan piirteistä tarvittiin motoriikan lisäksi => kuvailtiin syömistilannetta • Muista kuin motorisista syömisongelmista käytettiin nimitystä behavioraaliset syömis-ongelmat. Helena Törölä, 2013
Syömisen arviointi • Imemisvaiheessa vain yhtä keskosvau-vaa imetettiin, loput saivat maitonsa tuttipullosta. • 9 täysiaikaista vauvaa imetettiin ja 2 imi maitonsa tuttipullosta. • Keskoset siirtyivät soseruokiin nuorem-pina kuin täysiaikaiset lapset. Helena Törölä, 2013
tulokset Varhainen imeminen (suckling) • Keskosten imeminen oli joko jäsentymätöntä (N=16) tai poikkeavaa (N=3), täysiaikaisten joko normaalia (N=9) tai jäsentymätöntä (N=2). Tahdonalainen imeminen • Kummankin ryhmän lapset saavuttivat vaiheen tahdonalaisen imemisen vaiheen (sucking) 2 kk:n iässä (vaihteluväli 1.5 – 3 kk). Helena Törölä, 2013
tulokset Mutustelu • Mutustelun taito ilmeni keskosilla aiemmin kuin täysiaikaisilla lapsilla. Soseiden aloitusikä Mutustelu Keskoset 1.5 kk 3 kk (vaihteluväli 1 – 4 kk) (vaihteluväli 1.5 – 3 kk) Täysiaikaiset 5 kk 5 kk (vaihteluväli 4 – 7 kk) (vaihteluväli 4 – 8 kk) Helena Törölä, 2013
tulokset Orastava pureskelu LJM LTM DM Keskoset 5 kk 5 kk 6 kk (vaihteluväli 2.5 – 7) Täysiaikaiset 5 kk 5 kk 5 kk (vaihteluväli 4 – 8 kk) Helena Törölä, 2013
tulokset Kehittynyt pureskelu DRM CRM Keskoset 7 kk 8 kk (vaihteluväli 5 – 9 kk) (vaihteluväli 7 – 10 kk) Täysiaikaiset 7 kk 8 kk (vaihteluväli 6 – 10 kk) (vaihteluväli 7 – 11 kk) Helena Törölä, 2013
tulokset Syömistilanteen kuvaus • Useimmat keskoset (15/19) käsittelivät soseen imien 1 – 3 kk:n ajan, täysiaikaisista lapsista vain 2 teki niin 1 kk:n ajan. • Tämä saattoi johtua siitä, että soseita alettiin tarjota keskosille varhemmin kuin täysiai-kaisille lapsille. Helena Törölä, 2013
tulokset Behavioraaliset syömisvaikeudet • esiintyi puolella keskosista ja vain kahdella täysiaikaisella • esiintyi kaikilla niillä lapsilla, joilla oli ollut poikkeava imemismalli Esimerkiksi: • ruokaa tippui suusta ja syöminen oli sotkuista ja se kesti kauan • sekä lapsi että syöttäjä tulivat kärsimättömiksi syömis-tilanteen edetessä • lapset olivat herkkiä ruuan lämpötilan, koostumuksen ja maun suhteen • syöttämisen oli oltava nopeatempoista ja sen oli tapahduttava oikealla hetkellä Helena Törölä, 2013
yhteenveto • Keskoset omaksuivat samat oraalimotoriset liikemallit samassa iässä kuin taysiaikaiset lapset, mutta puolet heistä kärsi behavioraalisista syömisvaikeuksista. • Jäsentymätön tai poikkeava imemismalli ei ennustanut viivästymää tai motorisilla arviointimenetelmillä mitattavissa olevaa vaikeutta syömistaitojen oppimisessa. Helena Törölä, 2013
yhteenveto • Behavioraaliset syömisvaikeudet näyttivät johtuvan herkkyydestä oraalisille ärsykkeille. • Koostumuksesta toiseen siirtyminen oli keskosille vaikeaa. • Yksi syy keskosilla ilmenneisiin syömisvaikeuksiin saattoi olla soseiden varhainen aloitus. • Pelkkä motoristen syömistaitojen arviointi antaa keskosten syömistaitojen oppimisesta harhaanjohtavan kuvan. Helena Törölä, 2013
Lähemmin: • 1. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part I: From birth to expansion stage. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 330–344. • 2. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., & Yliherva A. (2012). Early vocalisation of preterm infants with extremely low birth weight (ELBW), part II: From canonical babbling up to the appearance of the first word. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4), 345–356. • 3. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Yliherva, A., & Olsén, P. (2012). Feeding skill milestones of preterm infants born with extremely low birth weight. Infant Behavior and Development, 35 (2), 187–194. Helena Törölä, 2013