AORT DİSSEKSYONU Tanı ve Tedavi

1. AORT DİSSEKSYONUTanı ve Tedavi British Medical Journal 11 Ocak 2012

2. Akut Aortik Sendrom Nedir? • Aort disseksyonu • Penetran aterosklerotik ülser • İntramural hematom • Aortik anevrizmal kaçak • Rüptüre abdominal aort anevrizması

3. Akut disseksyon en sık aortik acildir. • Başlangıç semptomlarından sonra 14 gün içerisinde tablo «akut» • Yırtığın başlangıç yeri tedavi ve sağkalımda en önemli belirteçtir. • Stanford S.

4. Tip A disseksyonlar çok daha ciddi ve erken cerrahi gerektirir. • Komplike olmayan tip B disseksyonlar ise genellikle konservatif olarak tedavi edilir.

5. Risk Faktörleri • HT (özellikle tansyondaki akut değişiklikler) • Disseksyon tanılarının %66’sında emosyonel stres sonrası kötüleşme öyküsü mevcut • %68 E, %79’u beyaz (951 kişi toplam) • Bağ doku hastalığı özellikle 40 yaş altı • Marfan Senderomu • Ehler’s Danlos Tip 4 • Kongenital kalp anomalileri • Biküspid aort kapağı (5-18 kat artmış risk) • Koarktasyon da dahilse risk daha fazla • Kokain kullanımı • Hamilellik

6. 16E-9K/100000 • Mortalite 1 yılda %92 • 10 yılda %57 • %22’si ölümüne kadar tanı alamaz. • Dahha önce kardiyak cerrahi geçirmiş ve marfan sendromlu kişiler yüksek risk teşkil eder.

7. yönetim • keskinyırtıcıgöğüsağrısı, zamanlaartabilir.Diyabetikhastalardaağrıolmayabilir. • Tip A disseksyondaağrıboyunayayılır, • Tip B disseksyondaiseskapulalarınarasınayayılır. • Disseksyonungenişliğinebağlıolaraksenkop, beslenmebozukluğunabağlıolarakiskemiknörolojikdefisit(%17) görülür. (617 kişilikçalışmada %17) başkabirçalışmada %32 aortregürjitasyonu, %15 nabızdefisitigörülmüş. • Tip A'dahipotansyonönplandaiken, Tip B'dehipertansyonönplandaimiş. • Yüksek risk taşıyan 3 durum önemli; • predispozanfaktrler(marfan, yeniaortikgirişim,bilinenanevrizmaöyküsü) • ağrıözelliği(anibaşlayan, sökme,yırtılmatarzındagöğüste,sırtta, karındaağrı) • muayenebulguları(nabız-kanbasıncıilişkisizliği, nörolojikdefisit, regürjitasyonüfürümü, şok) • 1 veyafazlayüksekriskesahiphastadaacilgörüntülemegerekli, buyaklaşımınsensitivitesi %95 olarakbulunmuştur.

8. yönetim • Yeterlioksijenizasyonunsağlanması, solunumfonksyonlarınındikkatlicemonitörizasyonu • 2 genişdamaryolu, kalphızının, ritmin,kanbasıncınınveidrarçıkışınınmonitorizasyonu. • AortikyırtıcıgücüazaltmakvetansyondeğişiklikleriniazaltmakamacıylaBBlokerverilebilir. • Hedefhız 60-80 • Hedefsistolikbasınç 100-120 mmHg • EKG(eşlikedenmyokardiskemisi?) • Hasta hemodinamikolarakstabilisegörüntüleme

9. TANI • 70-80 lerderetrogradaortografi • dahasonrayerinikesitselgörüntülemealmış. • PA AC grafi ,EKG • D-Dimer 500 ünaltındaiseaortdisseksyonunudışlayabileceğisöylense de henüztümpopülasyonayayılmışbirçalışmayok. • Myozinhafifzincirproteininin de yararlılığı az. • BT tanıda, sınıflamadavekomplikasyonbelirlemedeyararlı. • Tip A ya da Tip B disseksyonusınıflamaktedaviaçısındanzorunludur. • CT angio • Avrupakardiyoloji society tarafından ilk görüntülemeyöntemiolarakönerilir. Cerrahiyebüyükkatkıları mevcut.1100 kişiyleyapılançalışmada sensitivite%100 spesivite %98 bulunmuş.

10. EKO • Şoklaprezenteolanhastalardaproksimaldiseksyonusaptamada TEE sensitivitesi %78 spesivitesi%83. Ancakdesendanaortayıgösteremiyor. • Multidetektör CT yoksa, TEE ve BT beraberyararlıdır. • TEE başkabirçalışmadaise %98lere varansensitiviteiletümtorasikaortugöstermiştir.TEEperikardiyalefüzyonveaortikregürjiasyonusaptayabilirveinraoperatifkullanılabilir.

11. MR anjiyo • sensitivitevespesivite %98. Geçsonuçverir. Acildışındaservisteyatanhastalardadüşünülebilir.

12. Tip A DİSSEKSYON • Tedavisizkaldığısüreceproksimaldiseksyonun 1 hf'lıkmortalitesi %50-90. Aortikrüptür,stroke, visseraliskemi,kardiyaktamponadgibikomplikasyonlarımevcut. • Sadecemedikaltedavide ilk günmortalite %20, 2. gün %30.Cerrahide prostetik graft ileasendan aorta değişimiyapılıyor. Cerrahimortalitesi %15-35

13. Tip B Disseksyon • Komplikasyongelişimi(visseral/ekstremiteiskemisi, rüptür, devamedenağrı,kontrolsüzhipertansyon) tedavivesağkalımdaanabelirleyici. • Ankomplikediseksyondasadecemedikaltedaviile 3 yılda %78 oranındasağkalımmevcut.Sistolikbasıncın 120-100 aralığındatutulmasıyırtılmakuvetiniminimumdatutmakiçingerekli.BBlokerler(propranolol, metapralol) ilk tedavi. • Stent ileendovaskülertedavikomplikediseksyonlardagereklidir. Tedaviedilmediğindekomplike Tip B disseksyonlarınmortaliteoranı %50 bulunmuş. • Açıkcerrahinin 30 günlükmortalitesi %30 ancakendovaskülertedavininki %9,8. • Yalancılümenintamamınıntrombozeolmasıvakalarınsadece %44'ÜNDE mevcut.diseksyonların %20 si 5 seneiçinderüptüreoluyor.

14. KronikTİp B Disseksyon • Ankomplikeisekonservatiftedavi. Ancakçoğukomplikeoluyor. En sıkkomplikasyoniseanevrizmagelişimi(%15). o da cerrahitedavigerektirebilir.