KEKEMELİK Etyoloji, Tedavi ve Ailelerin Yapabilecekleri

1. KEKEMELİKEtyoloji, Tedavi ve Ailelerin Yapabilecekleri Eyüp KARA Gazi Üniversitesi Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları Bölümü 2004

2. Normal Konuşma Nedir? • Normal konuşma, konuşmanın akışının farklı biçimlerde yorumlanmasıdır. • Arada bir hepimiz seslerin yerini karıştırır, cümlede yanlış yerde durur, uygunsuz vurgu yapar veya kelime ve hecelerde tekrarlar, geriye dönüşler, dil sürçmeleri; çeşitli sesler çıkartarak akıcılığı bozabiliriz. Konuşma çabaları çok şiddetli ve akıştaki bölünmeler çok olduğu zaman, dikkat çektikleri için dinleyiciler tarafından bozukluk olarak algılanır. • Konuşma, bir ip gibi dümdüz, kusursuz değildir. Bu yüzden her zaman aynı akıcılıkta olmalı şeklinde bir kural yoktur.

3. Bisiklet Fabrikası Tasarımlar Üretim Tekerlekler İç kontrol Noktası Dış Kontrol Noktası Bisiklet Fabrikasındaki kalite kontrol ile beyindeki konuşma üretimi arasındaki benzerlik

4. Normal Akıcılık Bozuklukları • Konuşma ritminde duraklamalar 2- 6 yaş arasında sıklıkla görülür. Çocuğun dil gelişimi sürecinde yaşadığı tedavi gerektirmeyen normal duraksamalardır. Buna “normal akıcılık bozukluğu”(normal disfluency) denir. • Hemen hemen her çocukta görülebilir. • Aileler bu duraksamalar üzerinde çok durmaz ve çocuğun kendine güvenini sarsacak; “Yavaş konuş”,”Sakin ol!”,”Öyle konuşma!” gibi söz ve tutumlardan uzak durduklarında bu süreç daha rahat atlatılmakta ve akıcılık bozukluğu kalıcı hale gelmemektedir.

5. İLETİŞİM BOZUKLUKLARI İşitme Bozuklukları Ses Bozuklukları Akademik Beceri Bozuklukları Dil Bozuklukları KONUŞMA BOZUKLUKLARI Kalite Şiddet Perde Rezonans Akıcılık Bozuklukları Artikülasyon Bozuklukları Motor Artikülasyon Dislaliler Bozuklukları Kekemelik Cluttering (Disfemi) (Takifemi) Odyojen Fonksiyonel Organik (Disglossi) Diziatri Verbal Dispraksi (ASHA 1996)

6. KEKEMELİK (Stuttering, Stammering) NEDİR? • D.S.M. IV psikiyatrik tanı kriterlerine göre; kekemelik, yaşına ve lehçesine uygun gelişimsel olarak çıkartması beklenen konuşma seslerini çıkartamaması, konuşmanın olağan akıcılığında ve zamanlama örüntüsünde bozukluk olması durumudur.(D.S.M. IV, 1994, S.449).

7. Algılama isteği sonucu (Duyusal Kod) Algılama sonucu (Duyusal Kod) Güncelleme Konuşma üretiminde içsel Ters süreç Modelleme Devresi Motor Komutlar Aktüel Konuşmanın Geri Bildirimi İşitsel ve Kassal sonuçlar Konuşma Üretiminde Ters Süreç Modelinin Şeması Mavi Ok: Akıcı konuşan Kırmızı Ok: Kekeme

8. KEKEMELİK • Kekemelik ; konuşmadaki akıcılığın bozulması, bunlara verilen psikolojik (Konuşmaktan çekinme, konuşurken hata yapmaktan korkma) ve motor reaksiyonlarla (Vücudun çeşitli yerlerinde oluşan tikler), konuşmadaki uzatmalar, tekrarlar ve duraklamalarla kendini gösterir. Bunlar genellikle : • Hece-ses uzatma (v-v-v-ver), • Kısa kelime tekrarı (al-al-al), • Ses uzatma (Ssssssabah), • Durma –Bloklamalar (okk-ula ge-geldim), şeklinde olabilir.

9. Akıcılıktaki Bozulmaya Karşı Verilen Tepkiler • i) Psikolojik Tepkiler:Konuşmaktan kaçınma, konuşmaya başlangıçta ya da devam ederken yoğun stres ve anksiyete. • ii)Motor Tepkiler: Vücudun çeşitli bölgelerinde meydana gelen tiklerdir. (Ekstremiteler, baş, boyun, çene)

10. Kekemeliğin Türkiye’de Görülme Sıklığı • Kekemeliğin erken dönem görülme sıklığı: % 4 iken, • Kekemelikte genel sıklık; % 1’dir. (Konrot, A. Mayıs 2003, Ankara)

11. Evreleme • Kekemelikte 2 temel evre vardır. Bunlar: 1-Primer Evre Kekemelik 2-Sekonder Evre Kekemelik

12. 1-Primer Evre Kekemelik • Bu dönem 2-2,5 yaşlarından 6-7 yaşlarına kadar uzanabilmektedir. Kekemelik sürekli olmayıp epizotlar halindedir. Bu dönemde çocuk kekemeliğinin farkında değildir ve genellikle konuşmaktan kaçınmaz ve akıcılıktaki bozulmalara psikolojik tepkiler vermez. Aileye verilen eğitimle bu sorun aşılabilmektedir. Bu dönem akıcılık bozukluğuna; primer kekemelik, normal disfluency, kimi kaynaklarda ise fizyolojik kekemelik denmektedir.

13. 1-Primer Evre Kekemelik • Primer evre kekemelikte kekelenen hece sayısı %10’dan büyüktür.

14. 2-Sekonder Evre Kekemelik • 7’li yaşlardan sonra ortaya çıkan ve çocuğun konuşmasındaki bozukluğun farkına varıp psikolojik tepkiler vermeye başladığı dönemdir. Bu dönem kekemeliği tedavi gerektiren bir evredir. • Yaş ilerledikçe çocuk kekemeliğinin farkına varır ve bu şekildeki konuşmaya reaksiyon vermeye başlar. Önceleri eforsuz olan uzatma ve tekrarlar daha hızlı, düzensiz, yoğun ve eforlu olmaya başlar. • Konuşma ritmindeki bozukluğa gösterilen tepki kişiler arası farklılık göstereceğinden ileri yaşlardaki kekemelik arasında büyük farklılıklar görülür.

15. 2-Sekonder Evre Kekemelik • Sekonder evre kekelemelikte kekelenen hece yüzdesi %5’ten büyüktür.

16. Epidemiyoloji • 2-6 yaş arası çocukların ortalama %5’inde kekemelik vardır. Fakat bunların %80’i kendiliğinden ya da aile eğitimi ile düzeldiği bilinmektedir. • Sekonder evre kekemeliğin görülme sıklığı %1’dir. • Erkek çocuklarda kızlara oranla daha sık görülür. Bu oran çeşitli yayınlarda değişiklik göstermektedir. Ama genel olarak 1/3 ve ¼ gibi olduğu bilinmektedir.

17. Kekemelikte Kalıtımın Rolü (Role of Heredity) • Aile çalışmalarında fizyolojik bir bağ bulunamamış fakat; ailede kekemelik bulunması çocukta davranışın ortaya çıkmasında güçlü bir etken olarak göze çarpmıştır.

18. İkiz Çalışmaları (Twins Research) • Howie (1981)’ in tek ve çift yumurta ikizleri üzerinde yaptığı çalışmalarda çıkan sonuçlar şöyledir: 6 ve 16 ikiz grubu üzerinde yapılan araştırmada 1 ikiz kekelerken, diğerlerinde böyle bir bulguya rastlanmamıştır. • Andrews’un (1990) yaptığı çalışmada: 3810 ikiz üzerinde çalışılmış, %71’inde belirti görülmezken %29’unda görüldüğü sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak; aile çalışmalarında görülmüştür ki; ailede kekemeliğin bulunması, bulunmamasına oranla çok daha fazla risk taşımaktadır.

19. Kekemelik ve Zeka ( Stuttering and Intelligence) • Yapılan araştırmalarda ulaşılan sonuçlar göstermiştir ki; zekanın kekeleme veya akıcı konuşma üzerinde direk etki yaratmak değil de; dil süreçleri, duyusal-motor beceriler ve algılamada farklılık yarattığı gözlenmiştir. Aşağıdaki araştırmalar bunu destekler niteliktedir. • (Herrnstein& Murray, 1994),(Howard Gardner,1983), (S. Jay Gould, 1996) • (Ölçümlerde verbal ve nonverbal ölçekler birlikte kullanılarak karıştırıcı değişkenlerin etkisi ortadan kaldırılmaya çalışılmıştır.)

20. Okul Performansı (School Performance) • Okul performansında anlamlı bir farklılık yoktur. Sadece sözlü ve yazılı sınav performanslarında değişimler görülmektedir. Beklendiği üzere sadece sözlü sınavlarda dezavantaj olabilmektedir.

21. Kekemeliğin Gelişimsel Evreleri / Davranış Düzeyleri(Developmental / Treatment Levels of Stuttering) Gelişim/Davranış DüzeyiTipik Yaş • Normal Akıcılık Bozukluğu 1,5-6 yaş (Normal disfluency konuşmanın gelişim süreci içersinde görülebilir ve doğaldır.) • Sınır Düzey Kekemelik 1,5-6 yaş • Kekemelik Başlangıcı 2-8 yaş • Orta Düzey Kekemelik 6-13 yaş • İleri Düzey Kekemelik 14 yaş ve + (Guitar, B. Stuttering An Integreted Approach to Its Nature and Treatment.1998)

22. Kekemeliğin Gelişmesine Neden Olan Faktörler Kekemelikten dolayı tekrarlanan hayal kırıklığı ve utanmanın iletişim hakkında yol açtığı olumsuz hisler ve tutumlar. Keşke rahatça konuşabilseydim. A-ali bi-bi- bilgisayarda O-o-oynayalım mı? Yaş 18 Hey!Me-me- Mehmet okul nasıldı? Yaş 8 Çevresel akıcılık bozukluğu Konuşmayı kritize etme ya da Stres yaratan olay nedeniyle başlayan Akıcılık bozukluğunun kronik kekemeliğe Dönüşmesi. Sakin Konuş! E-vet. o-o-okula gidiyorum. Mehmet okula mı gidiyorsun? B-bben kedi gördüm Yaş 5 Doğuştan akıcılık bozukluğuna yatkın olan çocuklar. (Ailede olması) Yaş 3 Dil edinimi sırasında veya diğer gelişimsel akıcılık boz. Acelecilikte oluşan hafif kekemelik 6. ay Başlangıç (Guitar, B. Stuttering An Integreted Approach to Its Nature and Treatment.1998)

23. Etyoloji • Yapılan ilk araştırmalarda (1900’lü yılların başı) kekemeliğin fiziksel yanına bakılmış fakat fiziksel bir özür olmadığı görülmüştür. Bunlar doğum koşulları, fiziksel gelişme, dil gelişimi, genel sağlık, sağ-sol el kullanma gibi faktörlere bakılmış fakat anlamlı bir fark bulunamamıştır.

24. KONUŞMA SIRASINDA BEYİN AKTİVİTELERİ Kekeme olmayan kişinin beyin aktiviteleri Kekeme olan kişinin beyin aktiviteleri L=Sol R=Sağ Tomografi Projeksiyonu (Guitar, B. Stuttering An Integreted Approach to Its Nature and Treatment.1998) 1900’lü yılların başlarında konuşma patolojisinin yeni gelişmeye başladığı dönemlerde daha çok serebral dominans üzerinde durulmuş; sağ veya sol el kullanımına bakılmış fakat yapılan araştırmalarla bunların kekemelik üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. Son araştırmalar göstermektedir ki; beyin aktiviteleri bakımından kekelemelerle akıcı konuşanlar arasında anlamlı fark yoktur, yukarıda görülen fark konuşma sırasında yaşanılan stresten kaynaklanmaktadır.

25. Sol elini kullanan, kekeme olmayanların konuşma sırasındaki beyin aktiviteleri

26. Sol elini kullanan, kekemelerin konuşma sırasındaki beyin aktiviteleri

27. Yukarıdaki çalışmada; konuşmacılara kendilerini tanıtma ödevi verilmiş ve konuşma sırasındaki beyin aktiviteleri ölçülmüştür. Başlangıçta her iki grup arasında; 21. ve 22. alanlarda küçük farklılıklar olduğu söylenmektedir. Konuşma sırasındaki farklılıklar yukarıda verilen MRI görüntülerinde açıkça görülmektedir.

28. Etyoloji • 1. Organik teoriler: Kekemeliğin bazı ailelerde sık görülmesi, yine erkek çocuklarda kız çocuklardan dört kat fazla görülmesi etyolojide organik faktörlerin rol alabileceğini düşündürmüş ve bu problemin organik orijinli olduğunu ispat etmeye yönelik çok sayıda teori ortaya atılmıştır. Fakat bunların hiçbirinin doğruluğu ispatlanamamıştır.

29. Etyoloji • 2. Nöroz teorisi: Psikiyatristler ve psikologlar kekeme hastaya kendi açılarından baktıklarında ön planda nöroz olduğunu görürler. Bu teori de günümüzde kabul görmemektedir. Kekemelerde görülen nöroz neden değil, sonuçtur.

30. Etyoloji • 3. Öğrenme teorileri: Kekemeliğin patogenezi ile ilgili günümüzde en fazla kabul gören teoriler bu gruptadır. 2-4 yaşlarındaki çocukların çoğunda, bazı stres durumlarında duraklama ve hece tekrarları görülür. Fakat çocukların pek azında bu duraklama ve tekrarlar devam eder ve bir süre sonra da kaçınma reaksiyonları ortaya çıkmaya başlar. Bu gruptaki teorilerden semantik teoriye göre kekemelik çocuğun ağzında değil ebeveynin kulağında başlar.

31. Öğrenme teorileri • Semantik Teori • Hayal kırıklığı Teorisi • Çatışma Teorisi • Tanısal Teori

32. Kekemeliğe Neden Olan Çevresel Faktörler • Sürekli konuşmaları kesen, müdahale eden aile fertleri olabilir, • Ev çevresi çok eleştirel olabilir. • Yakın çevrede (Sıkça sosyal ilişkide bulunduğu çevrede) kekeme birinin bulunması

33. KEKEMELİĞİ NELER ARTIRABİLİR? • Telefon görüşmeleri, • Önemli bir şey söylemek isterken, • Zaman yetersizliğinde, • Kekeleyen kişiyi zor anlayacağı düşünülen birileri ile konuşulduğunda, • Önemli bir şahıs ile konuşulduğunda, • Geniş bir dinleyici kitlesine konuşulduğunda

34. TANI • Kekemelikte dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri; olayın tam tarihi, yeri ve zamanının belirlenmesidir. Bu tam olarak belirlenmelidir ki kekemeliğin niteliği ve nedenleri hakkında tam bir değerlendirme yapılabilsin. Bu belirlenmeden sorunla ilgili tam bir tedavi önermek doğru olmaz. Ayrıca çocuğun normal işitebilme ve konuşmada kullanılan kasları tam olarak kullanabilme düzeyine bakılmalıdır. • Olay araştırılırken, o dönemde meydana gelen önemli bir olay (taşınma, yakın kaybı, psikolojik travma...) gerçekleşmiş mi ona bakılır. Çocuğun o dönemde hastalık, aşırı korku, kaza gibi psiko-sosyal stres döneminden geçip geçmediği araştırılır. Bu tür olaylarla ilişki kurmaya çalışılır.

35. TEDAVİ • Kekemeliğin tedavisinde ilk önce bireyle görüşülerek onun psikolojik durumu hakkında bilgi edinilir. Kekemeliğin altında yatan psikolojik faktörler ortaya çıkarılarak buna yönelik tedaviler uygulanır. (Yörükoğlu, 1988, s.228). • Çocuğun düzgün konuşması için sürekli zorlanmaması, konuşurken, sabırla dinlenilmesi, konuşmasının kesilmemesi; zaten kolaylıkla oluşan yetersizlik duygusunu pekiştirici tutumlardan (alay etme, utandırma, zorlama gibi) kaçınılması gerekir. (Öztürk, 1969, s.389).

36. TEMEL TEDAVİ TEKNİKLERİ • Modifikasyon Tekniği (Modification Technique) Bu terapi tekniğinde; kekemeye, kekemeliği ve verdiği tepkileri değiştirmesi konusunda yardım edilir. Bu çeşitli yollardan yapılabilir. Örneğin klinisyen hastasına hissettiği gerginliği, acele ettiğinden oluştuğu v.b. anlatır. Kekemeye çok rahat olmasını, kolay ve açık bir tavırla konuşmasını öğretir. Bu terapi tipine en iyi örnek C. Van Riper’in (1973) ileri düzey kekemelerdeki uygulamalarıdır. Van Riper kekemeye; akıcılığı düşünmeyip; akıcı kekelemeyi öğretmiştir. Onu kekemelikten uzaklaştıracak hazırlayıcı çalışmalar yapmıştır.

37. Van Riper Tekniği • Kekemeliği modifiye etmeye yönelik olan bu tedavi yaklaşımı; MIDVAS şeklinde kısaltılan altı aşamadan oluşmaktadır.

38. Van Riper Tekniğinin Aşamaları • Motivasyon • İdantifikasyon (Bilgilendirme) • Desansitizasyon (Duygusal Dayanıklılığı Artırma) • Varyasyon (Duygusal Faktörlere Farklı Tepkiler Verme) • Aproksimasyon (Kekemeliği Azaltacak Tepkiler Vermeyi Öğrenme) • Stabilizasyon (Akıcılığı Günlük Hayata Yayma)

39. Van Riper Tekniğinden Bir Kesit Van Riper, C. Modification Therapy.1973

40. Akıcılığı Şekillendirme Tekniği (Fluency Shaping Technique) • Modifikasyon tekniğinin hedefi kekemeliği modifiye etmek iken, shaping tekniği için asıl önemli olan konuşmanın akıcılığının şekillendirilmesidir. Bunu yaparken klinikte davranışı şekillendirecek bir ya da ikili kombinasyonlar kurarak akıcılığı oluşturmaya çalışırlar. Hasta sistematik ve spontan şekilde, konuşmada akıcılığı artırmaya yönelik tepkiler vermeyi öğrenir.

41. Shaping tekniğinin ilk temsilcisi Bruce Ryan’dır (1974).Ryan programını; konuşmadaki akıcılığı artırmak üzerine kurduğunu açıklamıştır. Bunu DAF programı ile (Sesi Gecikmeli Geri Verme) ; hastanın konuşmasını yavaşlatıp, frekansını düşürerek, hastaya tekrar vererek yapmıştır. DAF programı, kişiye kolay, rahat kekelemeyi öğretmez. Bunun yerine öncelikle akıcılığı oluşturma ve günlük hayata transfer etmeyi sağlama üzerine kuruludur. • Bu kuramın diğer önde gelen temsilcileri: Martin Adams, Einer Boberg, Janis Castello Ingham, George Shames, Cheri Florance, Mark Onslow, Richard Shine ve Ronald Wester’dir.

42. Shaping Tekniğinde Kullanılan Araçlar ve Yöntemler • Delayed Autodory Feedback (Sesi Gecikmeli Geri Verme) • Maskeleme (Hastaya kulaklık ile 60 dB White Noise verilir. ) • Koral okuma-konuşma • Ritmik Okuma ve Konuşma (Metronom) • Heceleri uzatarak konuşma • Kelimelerin başına vokal ekleme • Fluency Master (Bilgisayar Programı) • Dr. Fluency (Bilgisayar Programı) • Vurgu yöntemi • Rahat solunum teknikleri

43. Lidcombe Çocukluk Dönemi Kekemelik Tedavi Programı • Lidcombe, 3 aşamalı bir programdır. Terapi; terapist tarafından değil; ebeveynler tarafından yapılır. • Aileye çocuğun kekelemeliğini ölçmesi ve bunu bir skala üzerinde göstererek, gelişimi takip etmesi öğretilir. Verilen Likert tipi ölçekte kekemeliği 1 ile 10 puan arasında işaretlemesi istenir. • Skala üzerinde puanlama hem aile hem terapist tarafından itina ile yapılır. • Program aile eğitimi ve oyun terapisi üzerine kuruludur. • Lidcombe programının geliştirilmesinde en büyük pay Mark Onslow’ a aittir. Mark Onslow

44. Kekemeliğin şiddeti 2-1 puanlara düştüğünde terapide koruma aşamasına geçilir ve klinik ziyaretler aşamalı olarak azaltılmaya başlanır. • Ziyaretler; 2 haftada bir, 4, 8, 16, 32, 74 haftada bire düşürülüp; 74. haftada bırakılır.

45. Lidcombe Programının Felsefesi • Sorunun nedenlerine bakmaz. • Müdahale ve kekemeliğin özelliklerine ilişkin hiçbir şey söylemez. • Terapi doğrudan sorunlu konuşmaya yöneliktir. • Sürekli ve düzenli konuşma ölçümü yapılır. (Sayılabilirlik büyük önem taşır.) • Terapiyi destekleyecek; klinik ve amprik araştırmalar yapılır. • Her çocuk ve ebeveynin sorununa yönelik olarak bireyselleşmiş program hazırlanır.

46. Lidcombe Programının Temel Sayıltıları • Eğlenceli olmalı • Kekelenen konuşmayı elemeli • Akıcı konuşmaya odaklanılmalı • Başarı- sonuç için bilimsel göstergeleri olmalı • Kuramsal bir temeli olmalıdır.

47. Lidcombe’da; • Terapi süresince; çocuk akıcı konuşmaya özendirilmelidir. • Eğlenceli ve bol konuşacağı, akıcı konuşma ortamları yaratılmalıdır. • Bu etkinliklerin sonunda da; soyut ya da somut ödüller verilmelidir. • Terapide düzeltme ve ödüllendirme uygun zamanlarda olmalıdır.

48. Terapi sırasında vaatlerde bulunulmalıdır. Çocuğun günlük hayatına yönelik küçük, basit şeyler vaat edilmelidir. (Sevdiği programı izleme, sevdiği yemeği yapma, birlikte sinemaya gitme…)

49. Entegre Bakış Açısı (Integration of Approaches) • Bazı klinisyenler tek yöntemin kullanılmasına inanırken, diğerleri tüm bakış açılarının birleştirilmesinden yanadır. Hastanın durumuna uygun seçeneği belirlemek klinisyenin işidir. Kişi için neyin daha uygun olacağı tartışılıp gerekirse tek teknik gerekirse entegre terapi teknikleri uygulanabilir. Bu yaklaşımın temsilcileri: Hugo Gregory, Diane Hill, June Campbell, C. Woodruff Starkweather, Meryl Wall ve Florence Myers’dır.

50. Terapi Sırasında Terapist Tutumu Nasıl Olmalıdır? 1- Yavaş ve sakin bir tavırla yaklaşılmalıdır. 2- Konuşmadaki sorunlar oyunsal içerikle açıklanmalıdır. Çocuğa da bunları bulma ve ayırt etme becerisi kazandırılmalıdır. 3- Çocuğun yaşına uygun oyunlar sürekli kullanılarak kekemelik davranışıyla eşleştirilerek kekemeliğe karşı duygusal tepkileri değiştirilmeli ve azaltılmalıdır.