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PNEUMOPATHIE

PNEUMOPATHIE. Dr AL Simonet-lamm. définition. « Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine

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PNEUMOPATHIE

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Presentation Transcript

  1. PNEUMOPATHIE Dr AL Simonet-lamm

  2. définition • « Pneumo » poumon + « pathos » pathologie • Inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine • Le plus svt due à un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite), mais peut-être aussi liée à inhalation de toxiques, traumatisme thoracique, allergie, médicament,…

  3. généralités • Environ 10% des patients hospitalisés pour pneumonie décèdent • 17500 décès/an en France, 95% >65ans, germe le plus souvent impliqué = streptococcus pneumoniae

  4. Quand y penser?++++ • Association des signes suivant: • Fièvre>37.8°C, svt d’apparition brutale • Signes Fonctionnels respiratoires: • toux • expectoration • dyspnée • douleur thoracique • Signes auscultatoires: • Foyer de crépitants • souffle tubaire • matité • Tachycardie>100 • Impression globale de gravité

  5. Confusion Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg 65 Age ≥ 65 Score CRB 65 (CURB 65 simplifié) Ce score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

  6. Prise en charge • Signes de gravité: • Cliniques: cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence respiratoire, signes de chocs (hypotension, marbrures, tachycardie…), fièvre élevée • Autres: atteintes pluri-lobaire, nécessicté de remplissage, nécessité d’amines, nécessité d’assistance respiratoire,… • Facteurs de risque d’évolution défavorable: • Comorbidités : insuffisance respiratoire chronique, cancer, âge>65ans, immunodépression,… • Complications: épanchement pleural, abcédation, SDRA

  7. Examens complémentaires • Orientés par la clinique le terrain le contexte épidémique (grippe,…) • Prélèvements respiratoires avec recherche virus respiratoires (grippe, VRS, rougeole,…) • Biologique: • NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique • hémocultures • Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire (pas systématique) • +/- ECBC • Radiologique: • RxP Face et profil attention au décalage radio-clinique • +/- scanner

  8. Quels agents infectieux responsables? • Bactéries • G+: • streptococcus pneumoniae +++ • staphylococcus aureus ++ • enterococcus • actinomyces • nocardia asteroides • G-: • Haemophilus influenzae ++ • Pseudomonas aeruginosa • Klebsiella pneumoniae • Escherichia coli • Moraxella catarrhalis • Acinetobacter baumanii

  9. Quels agents infectieux responsables? • Bactéries (suite) • Anaérobie • Atypique: • Chlamydia (psittaci, hominis) ++ • Mycoplasma pneumoniae ++ • Légionella pneumophila ++ • Mycobactérie ++ • Coxiella burnetti • Bordetella pertussis

  10. Quels agents infectieux responsables? • Virus • Myxovirus influenzae+++ • Rougeole, VZV, HSV • VIH • VRS, CMV,EBV • Champignons (aspergillus fumigatus,…) • Parasites (pneumocystose, cryptococcose,…)

  11. Rechercher les éléments pouvant orienter vers un pathogène particulier • Vaccination (pneumocoque, haemophilus) • Contexte épidémique (grippe,…) • Notion de contage • Profession (animaux, inhalation toxiques?) • lieu de vie :foyers ( mycobactérie, mycoplasme, chlamydia, pneumocoque) • animaux : chats, bétails (coxiella burnetti), oiseaux (chlamidia psitacci), rongeurs (francisella tularensis) • voyage récent (tuberculose, parasitose) • Air conditionné (légionelle) • Facteurs de risque d’inhalation (fausse route, démence, convulsion,OH…) (germes anaérobies) • Signes associés: éruption cutanée, herpès labial…(rougeole, varicelle,…)

  12. Éléments d’orientation Spilf 2010

  13. Signes radiologiques • Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique • Syndrome intestitiel • Aspect de miliare • Caverne • ….

  14. PFLA (syndrome alvéolaire)

  15. Pneumopathie bilatérale

  16. Syndrome interstitiel

  17. Miliaire tuberculeuse

  18. Greffe aspergillaire

  19. Aspergillome

  20. Bactérien: Fièvre élevée Apparition brutale Baisse état général Douleur thoracique, polypnée, condensation pulmonaire Signes extra-respiratoires: Dlr abdo, syndrome méningé Radio: Opacité alvéolaire systématisée +/- épanchement pleural Bio: Hyperleucocytose à PNN, VS-CRP élevées Viral Fièvre <39°C Apparition progressive État général conservé Rhinopharyngite, toux syndrome bronchique Signes extra-respiratoires: Conjonctivite, exanthème Radio: opacité alvéolo-interstitielle, infiltrat inhomogène Bio: leucocytes normaux ou diminués, VS-CRP +/- élevées Distinguer bactérien/viral

  21. PFLA : comorbidités Fièvre élevée Apparition brutale Dlr thoracique fréquente Toux productive (purulent) Herpès labial Foyer radio-clinique systématisé Hémocultures svt + Hyperleucocytose franche >15000 GB/mm3 Pneumocoque+++ Atypique Plutôt jeune Fièvre modérée 38-39°C Apparition progressive Dlr thoracique + rare Toux sèche, quinteuse Pas de foyer systématisé, râles bronchiques, syndrome (alvéolo-) interstitiel , bilatéral Svt précédée de signes rhino-pharyngés Nbreux SF: céphalée, myalgie,… Hyperleucytose modérée Mycoplasme, chlamydia,… Distinguer pneumopathie franche/atypique

  22. PNP à pneumocoque • Terrain: >65 ans, OH, VIH, vaccination? • Clinique: début brusque, >40°C, herpes labial, expectoration rouillée • Paraclinique: hyperleucocytose à PNN, PFLA, Ag pneumocoque urinaire • Traitement: Amoxicilline 10j

  23. PNP à mycoplasme • Terrain: sujet jeune en collectivité • Clinique: début progressif, toux persistante, syndrome algique (céphalée, myalgies), rash cutané • Paraclinique: anémie hémolytique • Traitement: cyclines 10-15j, macrolides

  24. Légionellose • Terrain: tabac, OH,immunodépression, voyage, source de contamination hydro-aérique • Clinique: début rapide, fièvre élevée, troubles de conscience, troubles digestifs, pleurésie • Paraclinique: cytolyse hépatique, hyponatrémie, insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag légionelle urinaire • Déclaration obligatoire • Traitement : macrolides, fluoroquinolone, rifampicine (en association)

  25. PNP grippale • Terrain: contexte épidémique, vaccination? • Clinique: syndrome grippal intense, notion de V grippal (aggravation secondaire à une amélioration avec réapparition de la fièvre ou fièvre persistante en plateau) faisant évoquer plutôt surinfection d’une grippe • Traitement: isolement masque chirurgical + gants; traitement symptomatique +/- ATB si surinfection

  26. Tuberculose • Terrain: OH, immunodépression (VIH? Corticoïdes,..), milieu social défavorisé, précarité, toxicomanie, voyage • Clinique: altération de l’état général, sueurs nocturnes, toux productive, hémoptysie • Paraclinique: miliaire, caverne • Déclaration obligatoire • Traitement: Isolement+++ masque FFP2; quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4 mois

  27. SARS • Terrain: retour pays d’endémie ou contact avec un cas probable dans les 10j précédant le début des symptômes • Clinique: fièvre 38°C, atteinte respiratoire basse • Paraclinique: leucopénie, lymphopénie, cytolyse, CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel radiologique • Déclaration obligatoire • Traitement: isolement++++ symptomatique + ttt des complications

  28. Pneumocystose • Terrain: immunodépression+++ (VIH, hémopathie,…) • Clinique: toux, dyspnée, apparition progressive • Paraclinique: syndrome interstitiel radiologique • Traitement: cotrimoxazole

  29. complications • Générales • Bactériémie, choc septique, déshydratation • Localisations secondaires (méningite, arthrite,..) • Décompensation de comorbidités • Détresse respiratoire • Locorégionales • Abcédation • Empyème • Pleurésie sero-fibrineuse, purulente

  30. Traitement • En fonction de l’agent responsable suspecté ou identifié : Antibiotique + traitement symptomatique • Oxygénothérapie, kiné respiratoire • Équilibration hydro-électrolytique • Ponction drainage d’un épanchement pleural • Traitement du choc, ventilation assistée • ….

  31. Traitement Spilf 2010

  32. Choix de l’antibiotique, patient ambulatoire>65ans, comorbidités, OH, pas de signes de gravité • En 1ère intention: • Amoxicilline + acide clavulanique • Ou C3G injectable • Ou FQAP • En 2ème intention: • FQAP

  33. Prévention • Si étiologie virale suspectée: port masque + lavage des mains • Éviter les cas nosocomiaux! • VACCINATION+++ • Grippe • Pneumocoque, haemophilus en fonction comorbidités • Coqueluche+++ surtout si enfant en bas âge dans l’entourage!! • Rougeole +/- varicelle

  34. Conclusion • Pneumopathie • Pathologie fréquente • Signes respiratoires + fièvre • Multiples germes possibles, orientation clinique + contexte • Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,…) • Hospitalisation pas toujours nécessaire • Il existe des moyens de prévention+++ (vaccination, masque, lavage des mains, gants)

  35. sources • PILLY • Recommandations SPILF 2010 • Infectiologie.com • SFTG • Cours université Rennes 1

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