Olgu Eşliğinde Febril Nötropenide Profilaksi Yaklaşımları ve Korunma

1. Olgu Eşliğinde FebrilNötropenideProfilaksi Yaklaşımları ve Korunma Dr. Nazan Tuna Sakarya Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2. Sunum Planı IDSA 2011 klavuzuna göre; Nötropenik hastalarda enfeksiyon gelişimini nasıl önleyebiliriz Enfeksiyondan korunmak için dikkat edilmesi gereken durumlar nelerdir Antimikrobiyalprofilaksi gereklimidir,profilaksi hangi hastalara önerilmelidir

3. Giriş Febrilnötropeniantineoplastik kemoterapinin en önemli komplikasyonudur Hastalar için ciddi bir sorun Antimikrobiyalprofilaksi tartışmalı • Mortalite artışı • Maliyet artışı • Yaşam kalitesinde düşmeye yol açar

4. OLGU Hastanın yatışına karar verildi. Tedavisi planlandı. Kadın 30 yaşında AML FM de özellik yok Ateş:38.5 C0 WBC:1000/mm3PLT:35.000/mm3 Mutlak nötrofil sayısı:0/mm3 Bir hafta önce remisyon-indüksiyon kemoterapisi almış

5. Soru1: Hastayı izole bir odada yatırmalımıyız? a)Evet hastayı izole odada yatırmak gerekir. b)Hastayı izole etmek gerekmez.

6. Korunma IDSA 2011 klavuzufebrilnötropeni hastalarının izole özel odada yatmasını önermiyor. Sadece Hemopoetik kök hücre nakli(HSCT) yapılan hastalar izole odada yatmalıdır(A-III).

7. Soru 2: Febrilnötropenili bu hastaya ziyareti yasaklamak gereklimidir? a)Evet b)Hayır

8. Korunma Ziyaret yasaklanmasına gerek yoktur Fakat çiçek yasak özellikle saksı çiçeği ,taze ve kurutulmuş çiçek hasta odasında bulundurulmamalı(B-III).

9. Korunma Çünkü toprağa ekilmiş saksı çiçekleri ve kurutulmuş veya taze çiçek demetlerinin yüzeyinde küf mantarlar özellikle Aspergillus , Fusarium izole edilmiştir.

10. Korunma Ziyaretçilerin ve hasta bakımından sorumlu sağlık çalışanının aşılarını yaptırmış olması önerilmektedir. influenza kızamık kabakulak suçiçeği kızamıkçık

11. Korunma Ziyaretçilerde yakın zamanda direkt kontakt, hava, damlacık yolu ile geçen enfeksiyon semptomları varsa Uygun koruyucu önlemleri alarak odaya girmeli (Maske, eldiven gibi) • Suçiçeği • İnfeksiyözgastroenterit • Herpessimpleks lezyonları(Dudakta veya parmakta) • Üst solunum yolu enfeksiyonu

12. Korunma Sağlık çalışanlarının standart bariyer önlemlerine dikkat etmesi yeterli Klavuz hasta bakımından sorumlu sağlık çalışanının enfeksiyon ve enfeksiyonla temas açısından sorgulandığı, riskli ise hasta takibinden muaf tutulduğu protokollerinin düzenlemesini öneriyor (AII).

13. Korunma El hijyeni sağlanması hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en etkili yoldur(A-II). Hasta odasına girmeden ve çıktıkta sonra mutlaka eller yıkanmalıdır.

14. Soru 3: Hastanın takibinde ateş ölçümü nereden yapılmamalıdır? a)Koltuk altı b)Rektal c)Ağızdan d)Timpanik termometrelerle kulaktan

15. Korunma Rektal termometrelerle ateş ölçümü oldukça etkin. Fakat önerilmiyor. Mukozanın barsak bakterileriyle kolonizasyonunu önlemek amacıyla önerilmez. • Rektal termometreler • Suppozutuarlar • Lavman • Rektal muayene nötropenili hastalarda kontrendikedir.

16. Soru 4: Hastaya özel bir diyet önerirmisiniz? a) Hayır önermem hastaların diyetini kısıtlamamak gerekir b)Evet öneririm

17. Korunma Hastalara özel bir ‘Nötropenik diyet’ verilmektedir. Bu diyet iyi pişmiş gıdalardan oluşmaktadır. Pişmeden yenen meyveler çok iyi yıkanmalı. Yiyeceklerin tazeliğinden emin olmalı Tüketilmeye hazır et ve balık (tütsülenmiş veya salamura ) ,soğuk yenen salam sosis gibi etlerden kaçınılmalı.

18. Korunma Bir çalışmada pişmiş yiyeceklerle ve pişmemiş taze sebze meyve diyeti kıyaslanmış enfeksiyon gelişimi, ölüm oranları arasında fark gösterilememiştir.

19. Korunma Nötropeni süresince hergün hastanın cildi, enfeksiyon giriş yerleri inspeksiyonla kontrol edilmelidir(kateter giriş yerleri vs.) • Günlük duş almalı • Ağız ve diş hijyeni (Günde iki kez travmatize etmeden dişler fırçalanmalı) • Perineal hijyen sağlanmalı

20. Korunma Mukozit gelişmiş hastalarda ağız içi günde 4-6 kez steril tuzlu veya Na bikarbonatlı sularla temizlenmelidir.

21. Soru 5: Hastayı taburcu ederken antibakteriyelprofilaksiönerirmisiniz? a)Evet. Nötropeni hastalarına rutin olarak antibakteriyelprofilaksi önerilmelidir. b) Yüksek riskli düşük riskli hasta ayrımını yapıp ona göre öneririm. c) Hayır .

22. ANTİMİKROBİYAL PROFiLAKSİ Neler getiriyor? Neler götürüyor? Tartışmalı

23. AntibakteriyelProfilaksi Antibakteriyelprofilaksi düşük riskli hastalarda (Nötropeni süresi 7 günden daha az sürmesi beklenen hastalarda) tavsiye edilmez(A-III).

24. AntibakteriyelProfilaksi Yüksek riskli hastalara profilaksi başlanabilir. • Nötropeninin 7 günden uzun sürmesi ve • Derin nötropeni (MNS <100 hücre/mm3) • beklenen hastalarda antibakteriyelprofilaksi başlanmalıdır (B-I).

25. Çalışmalarda ateşsiz dönemde antibakteriyelprofilaksi başlanan hastalarda • Antimikrobiyal direnç gelişiminde artma • Fungal enfeksiyon oranında artma • İlaçların yan etkileri • İlaç etkileşimleri • Enfeksiyonların • ( özellikle kan dolaşım enfeksiyonlarının) ve ateş epizot sıklığının azaldığı Profilaksiye karşıt görüşler oluşmuş

26. Soru5:Antibakteriyelprofilakside hangi antibiyotiği önerirsiniz? a)Amoksisilin b)Trimetoprim/Sulfametaksazol c)Levofloksasin

27. AntibakteriyelProfilaksi Fluorokinolonlarlaprofilaksi yüksek riskli hastalarda önerilir (B-I).

28. AntibakteriyelProfilaksi Prospektif bir çalışmada Nötropenik hastada levofloksasinprofilaksisinin (Yüksek riskli grup olarak HSCT alıcıları ve indüksiyon tedavisi verilen akut lösemili hastalar kabul edilmiş). Bucaneve G, Micozzi A, Menichetti F, et al. Levofloxacintopreventbacterialinfection in patientswithcancerandneutropenia. N Engl J Med 2005; 353:977–87. • ateş epizotlarını • enfeksiyon gelişimini • özellikle gr(-) basil enfeksiyon gelişim oranlarını anlamlı olarak azalttığı gösterilmiş.

29. AntibakteriyelProfilaksi Kapsamlı çalışmalarla ciprofloksasin ve levofloksasineşdeğer etkinlikte kabul edilmiştir. Levofloksasininvazivviridans streptokoklarla ilişkili mukozit riskinin yüksek olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Fluorokinolonlara gram pozitif etkili antibiyotik ilavesi önerilmez.

30. AntibakteriyelProfilaksi Antibiyotik profilaksisininnezaman başlanacağı ve ne zaman sonlandırılacağına dair sistematik çalışmalar henüz yapılmamıştır. Genel olarak ilk veya son kemoterapi dozuyla başlanıp nötropenik dönemin sonlanması ile sonlandırılır.

31. Soru 6: Hastanın ikinci kemoterapi seansı sonrası nötropeni süresinin iki haftadan uzun sürmesi bekleniyor. Antifungalprofilaksiönerirmisiniz? Öneriyorsanız hangi antifungali önerirsiniz ? A) Flukanazol b) Posakanazol c)Amfoterisin B d) Kaspofungin e) Önermem

32. Antifungalprofilaksi Yüksek riskli hastalarda; Nötropeninin 7 günden uzun sürmesi ve derin nötropeni (MNS <100 hücre/mm3) beklenen hastalarda Kandida enfeksiyonuna karşı profilaksi önerilmektedir(AI). • İnvazivkandida enfeksiyonu riskinin oldukça yüksek olduğu • Allogenik kök hücre nakli alıcıları • Akut lösemi için yoğun remisyon-indüksiyon ya da kurtarma-indüksiyon kemoterapisi alanlarda

33. Antifungalprofilaksi Bu amaçla; herhangi biri verilebilir. • Fluconazole • İtraconazole • Voriconazole • Posaconazole • Micafungin • Kaspofungin

34. Antifungalprofilaksi Flukanazolprofilaksisinin kullanımı; flukanazole az duyarlı bazı kandida tiplerinde artışa neden olmuştur(C.glabrata, C.krusei gibi) Bu nedenle flukanazolprofilaksisinin kullanımı sınırlandırılmalı Flukanazolprofilaksisinininvazivaspergilloz ve diğer küflere karşı korumayacağı unutulmamalıdır.

35. Antifungalprofilaksi Aspergillozise karşı profilaksi bazı seçilmiş hastalarda önerilir. • İnvazivaspergilloz riskinin önemli boyutta olduğu; • Yoğun kemoterapi alan 13 yaş ve üstündeki • Akut myeloid lösemi (AML) yada • Myelodisplastik sendrom (MDS) (B-I).

36. Antifungalprofilaksi İnvazivaspergillozis enfeksiyonu riskine karşı profilakside ilk tercih olarak posakanazol önerilmektedir. (İkinci tercih olarak Vorikanazol ve itrakanazol verilebilir) Küf etkili ajanlar önerilir. • Geçmişinde aspergilloz enfeksiyon öyküsü olan(A-III) • Nötropeni süresi en az 2 hafta ve daha uzun sürmesi beklenen(C III) • Kök hücre naklinden hemen önce uzamış nötropeni dönemi sergileyen (C-III)

37. Antifungalprofilaksi Hastamız AML Yoğun indüksiyon-remisyon kemoterapisi alıyordu Nötropenisi süresinin iki haftadan uzun sürmesi bekleniyordu Yüksek riskli hasta olarak kabul ettik Posakanazolprofilaksisi önerdik.

38. Antifungalprofilaksi Yüksek riskli hastalarda antiküfprofilaksisinin sonlandırma süresi belirsizdir. Genelde myeloid yeniden yapılanma ile eş zamanlıdır. Profilaksi süreleri immnsupresyonun ortadan kalkması ve nötrofil sayısının 500 üzerine çıkması ile sonlandırılabilir.

39. Antifungalprofilaksi Daha önce geçirilmiş fungal enfeksiyon epizodu olan olan hastalar yoğun kemoterapiye maruz kaldığında kandidiazis ve aspergillozisin tekrarlama ihtimali çok yüksektir. Bu nedenle bu hastalara profilaksi önerilir.

40. Antifungalprofilaksi Hematapoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastalarda yapılan bir çalışmada; Vorikanazol verilen grupta iki kez daha az oranda aspergillozis enfeksiyonları gözlenmiş. Wingard J, Carter CL, Walsh TJ, et al. Results of a randomized,double-blindtrial of fluconazole (FLU) vs. voriconazole (VORI) fortheprevention of invasivefungalinfections (IFI) in 600 allogenicbllodandmarrowtranslplant (BMT) patients [abtract #163]. Blood 2007 ; 110:55a Flukanazol profilaksisi Vorikanazol profilaksisi

41. Antifungalprofilaksi AML veya myelodisplastik sendromlu uzamış nötropenisi olan hastalarda yapılan bir çalışmada; vs Posakanazol verilen grupta anlamlı olarak az sayıda invazivaspergillozis enfeksiyonları gözlenmiş.Yaşamda kalış daha uzun bulunmuş. Cornely OA,Maertens L, Winston DJ, et al.Posaconasolevs.flucanosaleorıtracanosaleprophylaxis in patientswithneutropenia.N Engl J Med 2007;356:348-59. 240 hasta Flukanazol ve Itrakanazol profilaksisi 304 hasta Posakanazol Profilaksisi

42. Antifungalprofilaksi Düşük riskli hastalarda; Nötropeni süresinin 7 günden daha kısa sürmesi beklenen hastalarda antifungalprofilaksi önerilmez(A-III).

43. Soru 7: Hastanın profilaksisindeantiviral ajan önerirmisiniz? a)Antiviral öneririm b)Önermem

44. AntiviralProfilaksi Herpes simpleks virüsü açısından kök hücre alıcılarına veya lösemi indüksiyon tedavisi alan hastalara asiklovir ile antiviral profilaksi önerilir. Gansiklovir yalnızca allojenik kök hücre nakli yapılan hastalarda CMV enfeksiyonlarına karşı proflakside önerilir.

45. Soru 8: Bir ay içinde muhtemel bir grip salgını bekleniyor grip aşısı veya profilaksisiönerirmisiniz? a)Evet b)Hayır önermem c)Grip profilaksisi öneririm

46. Korunma Kanser tedavisi alan tüm hastalara inaktif grip aşısı önerilir(A-II). Hasta yakınlarının da düzenli olarak yıllık influenza aşısı yaptırması gerekmektedir.

47. Korunma Hasta aşısızsa ve influenzalı hasta ile maruziyeti olmuşsa temastan sonra 5 gün içinde antinöraminidazlarla(oseltamivir ve zanamivir) profilaksiverilmelidir.

48. Soru 10: Hasta polikliniğe kontrole geldi Hastanın nötropenisi var fakat ateşi yok. Koloni stimülan faktörleri(CSF) profilaksideönerirmisiniz? a )Evet b)Hayır

49. Profilakside koloni stimülan faktör ürünleri Febrilnötropeniinsidansı %20’nin üzerinde ise koloni stimülan faktör kullanımı öneriliyor. Bir meta-analizde profilaksideki kullanımının mortaliteyi azalttığı gösterilmiş. Profilakside kullanımın maliyeti çok yüksek.

50. Profilakside koloni stimülan faktör ürünleri CSF profilaksi kullanımı; önerilmektedir. CSF kemoterapi tamamlandıktan hemen sonra verilmelidir. • özellikle yaşlı • ek risk faktörü olan • genel durumu kötü • iyi beslenemeyen hastalarda