Torben Jørgensen Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed

1. Torben Jørgensen Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Koncern Plan og Udvikling, Region Hovedstaden Glostrup Hospital Københavns Universitet Forebyggelse og sundhedsfremme – hvad virker/virker ikke med henblik på adfærdsændringer?Samarbejdskonference Herlev Hospital 29. oktober 2008

2. Kost Bevægelse Alkohol Tobak I forebyggelsesmæssig sammenhæng skal der skelnes mellem de to grupper Fire livsstilsvaner Skal vi have Ikke nødvendigt

3. Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering (”Gøre de rigtige valg til de nemme valg”) Initiativ og ansvar: Det politisk administrative system Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Højrisikostrategi Indsats over for individer med kendte risikofaktorer Forebyggelsesstrategier

4. Lovbefalede reguleringer Forbud Krav om offentlig trafik, bygningsreguleringer Prissætning Afgifter, differentieret moms Tilgængelighed Regulering af salgssteder Fødevareberigelse Fødevarer mere eller mindre tilgængelige Muligheder for bevægelse og motion Strukturel strategiLovgivning eller regulering

5. Lovgivning Rygeforbud i det offentlige rum (pga. passiv rygning) Alkoholforbud på arbejdspladser (forsvarlig udførelse af arbejdet) Reguleringer Aldersgrænse ved salg Steder for køb Prissætning i forhold til købekraft Omvendt sammenhæng mellem pris og tobaks- og alkoholforbrug (mange artikler) Tobak og alkoholLovgivning, regulering og prissætning

6. Reduktion i forekomst af blodprop i hjertet et år efter rygeforbud % *1 års opfølgning # 3 års opfølgning Den grønne søjle henviser til resultater præsenteret på kongres, men endnu ikke offentliggjort

7. Tobak Opstramning og håndhævelse af rygeloven Ingen røg på enmandskontorer Ingen rygerum for lærere (rollemodeller) Reguleringer Begrænsninger i salg af tobak Alkohol Bevillingsnævn Politik på skoler og kommunale arbejdspladser Kommunens rolle?

8. Holdning til rygeregler i det offentlige rum

9. Holdninger til alkohol forbud i det offentlige rum

10. Fødevareregulering Jod i salt Startede år 2000 => 40 % reduktion i struma og 20 % reduktion i forhøjet stofskifte Salt i industrivarer Reduktion af salt i brød medfører lavere blodtryk Momsregulering Fødevarer (EU og mælk!) Ernæring og bevægelse

11. Prisregulering - Mælk • EU-tilskud fjernes • 1983: • Pris: • Sødmælk: ↑25% • Letmælk: ↑10% • Skummetmælk: ↑5% • 1984: • Salg • Sødmælk: ↓25% • Letmælk: ↑27% • Skummetmælk: ↑18%

12. Kommunernes rolle Tilgængelighed (bevægelse og kost) Lokale medier By og park Fysisk aktivitet og sundere kost Påvirker individuel beslutning Regionale & lokale planer National lovgivning Transport Arbejds- pladser Skoler WHO 2006: Health in all Policies Bygninger Sundheds- personale

13. Simpel regulering i skoler Fedmekurven knækker Kantinemad Sunde produkter billige og tilgængelige => øget køb Odense cykelby Systematisk tiltag => 20 % øgning i cykelture NICE-rapport Systematisk litteraturgennemgang Strukturelle ændringer medfører formentlig øget bevægelse OBS: Permanente løsninger Evidens

14. Cuba i 90’erne • Når en hel befolkning: • Reducerer energiindtaget (2.8001.800 kcal/dag) • Fysik aktivitet fordobles

15. Aldersjusteret dødelighed af type 2 diabetes og hjertesygdom samt død af alle årsager Cuba 1980-2005

16. Strukturelle ændringer kan regulere forekomst af sygdom inden for få år Meget stort forebyggelsespotentiale i strukturel strategi Har bred opbakning i befolkningen Fordele Ofte billigt Små ændringer hos flertallet Ulemper ”Forebyggelsesfascisme” Overgangsperioder Strukturel strategiDelkonklusion

17. Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering (”Gøre de rigtige valg til de nemme valg”) Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Ansvar: Individet Initiativ: Sundhedsmyndigheder og NGO’er Højrisikostrategi Indsats over for individer med kendte risikofaktorer Forebyggelsesstrategier

18. Rygning gennem 50 år % Rygeprævalens Kilo tobak/indbygger Massekampagner har hovedsagelig virket på smårygere

19. Døde pr. 100.000 (log skala) År

20. Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering (”Gøre de rigtige valg til de nemme valg”) Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Højrisikostrategi Indsats over for individer med kendte risikofaktorer Ansvar: Individet Initiativ: Sundhedspersonale Forebyggelsesstrategier

21. Initieres af hjertekarsygdommenes ankomst (40’erne og 50’erne) Interventionsstudier starter i 70’erne WHO fabrikker (N=63.732), MRFIT (N=12.866), OXCHECK studiet (N=11.090), Göteborg studiet (N=30.022) og mange flere (> 100) Fokus på livsstilsændringer og sænkning af blodtryk og kolesterol Klassiske randomiserede studier Målet var en reduktion i risikofaktorer og hjertesygdom Individorienteret forebyggelse

22. Effekt af multifaktoriel intervention(på IHD) S Ebrahim 2007 (systematisk review) Beskeden effekt på rygning, fysisk aktivitet og kos Nogen effekt på blodtryk og kolesterol Ingen effekt på incidens af IHD

23. Ebeltoft projektet 2.000 individer Egen læge Årlige samtaler i 5 år Livsstilsændringer Vundne leveår: 0,14 år Effekt på kronisk sygdom? Udgiftsneutral Inter99 61.300 individer ”Sundhedscenter” Tre bølger af interventioner over 5 år Livsstilsændringer Vundne leveår: 0,30 år Effekt på kronisk sygdom: 2013 Udgiftsneutral? - afventer To danske tiltag Hvad er effekten på populationen? Holder effekten efter endt intervention?

24. Enkeltstående intervention Mulig effekt på rygning Ingen dokumenteret effekt på øvrig livsstil og biomarkører (kolesterol, blodtryk) Længerevarende gentagen intervention Effekt på både livsstil og biomarkører Kræver systematisk indsats over flere år Fx egen læges løbende samtaler med en pt. Effekten ophører efter interventionen er slut? Problemer Nye personer kommer til Tidskrævende Stigmatisering LivsstilsændringerDel-konklusion

25. Oslo diet and antismoking trialUdvikling i rygevaner

26. Land Region Kommune Boligområde Omgangs-kreds Individ Valg af adfærd er meget komplekst “Det er ikke rimeligt at forvente at folk ændrer deres adfærd når omgivelserne ikke opmuntrer eller direkte modvirker sådanne ændringer” (Schmid 1995)

27. Konklusion(vejen frem) • De tre strategier skal gå hånd i hånd • At kæmpe mod strukturen (ved hjælp af massekampagner og individorienteret forebyggelse) er Sisyfos arbejde • Dialog mellem stat, region og kommune • Dialog mellem kommune og almen praksis • Kommunen understøtter med strukturelle aktiviteter og oplysningskampagner • Praktiserende læger og øvrigt sundhedspersonale supplerer med individorienterede indsatser

28. Tak for opmærksomheden

29. Udvikling af hjertesygdom Biologi-ske mål Gener og opvækst Sociale forhold Livsstil Hjerte- sygdom Helbred Levevilkår

30. Andelen af borgere, der lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger % Rygning Rygning + alkohol + fysisk aktivitet Rygning + alkohol + fysisk aktivitet + kost Rygning + alkohol Individuel indsats over for 85 % af befolkningen!

31. Motivation for at ændre adfærd blandt mænd og kvinder i København

32. BMJ spurgte deres læsere, hvad den største medicinske bedrift siden 1840 havde været. • Hygiejne 15,8 % • Antibiotika 15,0 % • Anæstesi 14,0 % • Vaccination 12,0 % • DNA molekylets struktur 9,0 %

33. 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Rygfysalk-fedtmættet-fedtfugtøvrigkost Rygfysalk-fedtmættet-fedtfrugt Rygfys Rygfysalk-fedtmættet-fedt Rygning Rygfysalk Rygfysalkfedt Andel, der efterlever anbefalinger om rygning, fysisk aktivitet, alkohol og sund kost (år 2000) Inter99

34. “The gold standard”: Californien • California Tobacco Control Program: verdens bedst financierede (løbende statsstøtte ved øremærket tobaksskat) • Tilgang: ændring af sociale normer (“The social norm change approach”) • Koordineret indsats siden 1989 • Røgfrihed i offentligt rum • Begrænse adgang til tobak for unge • Modarbejdet tobaksindustri-tiltag fx reklameforbud • Massive oplysningskampagner • Undervisningsprogrammer • Forskning i tobaksrelateret sygdom… • Rygeprævalens: 9,8% Fichtenberg CM et al. NEJM 2000 http://www.dhs.ca.gov/tobacco

36. Alkoholforbrug og dødsfald 1910-2002