Primární péče Úvod do všeobecného lékařství

1. Primární péčeÚvod do všeobecného lékařství MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství 1.lékařská fakulta UK v Praze

2. 78-ti letá pacientka, šaramantní dáma v dobré kondici, byla v pátek před polednem u svého PL na běžné kontrole. • Žije sama. Dcera je již přes 30 let v Londýně. • Bohužel při cestě do lekárny upadla tak nešťastně, že si způsobila zlomeninu zápěstí obou rukou. Na pravé ruce se jednalo o dislokovanou frakturu zápěstí , která vyžadovala sádrovou fixaci po repozici. • Pacientka byla ošetřena ambulantně a s fixovanýma rukama se vrátila ke svému praktickému lékaři.

3. DEFINICE • Komunitní péče • Primární (zdravotní) péče • Všeobecné / rodinné lékařství

4. Komunitní péče Komunitní péče znamená poskytovat intervence a podporu na správné úrovni a ve správné podobě, tak, aby pacient dosáhl co největší úrovně nezávislosti (samostatnosti, soběstačnosti) a kontroly nad svým životem. Jde tedy o systém služeb, systém odborné podpory a pomoci v komunitě (ve společenství, v běžných životních podmínkách) a komunitou (společenstvím), nastavení běžné populace k akceptování handikepovaných občanů a k ochotě a připravenosti být jim dle svých možností přirozeně ku pomoci).

5. Primární péče Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlohodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby.

6. Primární zdravotní péče v České republice • praktičtí lékaři pro dospělé • praktičtí lékaři pro děti a dorost • agentury (komplexní) domácí péče • ambulantní gynekologové • Stomatologové • LSPP • lékárny

7. Všeobecné / rodinné lékařství • Všeobecné lékařství je základním oborem, který zajišťuje léčebně preventivní péči o dospělou populaci, případně též o děti a dorost. • Všeobecné lékařství je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí ve kterém člověk žije a pracuje. Je také nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti. • Všeobecné lékařství v sobě zahrnuje základní poznatky a praxi různých lékařských oborů. Uplatňuje je v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních i posudkových.

8. Všeobecné / rodinné lékařství Všeobecné / rodinné lékařství je • akademická a vědecká disciplína, se svou vlastní náplní vzdělávání, výzkumem, svými důkazy a klinickými aktivitami a • klinická specializace orientovaná na primární péči. The European Definition of General Practice/Family Medicine WONCA EUROPE 2002

9. Všeobecné/rodinné lékařstvíCharakteristiky(WHO Conference on European Health Care Reforms, Ljubljana 1996) • všeobecnost • dostupnost • kontinuita • komplexnost • koordinovanost • spolupráce • orientace na rodinu • orientace na komunitu

10. Všeobecnost Praktický lékař se v praxi setkává se všemi problémy celé populace, bez ohledu na věk, původ, sociální postavení, rasu nebo víru nebo charakter zdravotních problémů.

11. Dostupnost Musí být lehce a dostatečně rychle dostupný a přístup nesmí být limitován geografickými, kulturními, administrativními nebo finančními bariérami.

12. Kontinuita Všeobecné lékařství je primárně orientované na člověka spíše než na jeho nemoc. Je založeno na dlouhodobém vztahu mezi pacientem a jeho lékařem, který pokrývá nejen epizodu jeho nemoci, ale významnou část jeho života.

13. In hospital patients come and go, diseases stay.In general practice diseases come and go,patients stay.

14. Rozdíl v přístupech k problémům u PL a u specialisty

15. Komplexnost Praktický lékař poskytuje komplexní léčebně-preventivní péči, zahrnující podporu zdraví, prevenci nemocí, léčbu, rehabilitaci a podpůrnou péči pacientům a respektující bio-psycho-sociální hlediska. Humánní a etické aspekty vztahu lékař-pacient zahrnuje do svého klinického rozhodovacího procesu.

16. Koordinovanost Praktický lékař je lékařem prvního kontaktu pacienta se zdravotními službami. Poskytování zdravotních služeb je výrazně ovlivňováno tím, co pacienti prezentují lékaři prvního kontaktu. V indikovaných případech zajišťuje včasné konziliární vyšetření nebo předání pacienta do specializované péče. Je pro své pacienty rádcem a koordinátorem ve využívání specializovaných zdravotních a sociálních služeb.

17. Spolupráce Praktičtí lékaři spolupracují s ostatními poskytovateli lékařských, zdravotních a sociálních služeb, znají a respektují jejich kompetence . Měli by přispívat a aktivně spolupracovat jako součást multidisciplinárního týmu a být připraveni takový tým vést.

18. Orientace na rodinu Praktický lékař vnímá zdravotní problémy člověka v kontextu jeho rodinných, sociálních a kulturních vztahů a prostředí, v kterém žije a pracuje.

19. Orientace na komunitu Problémy pacienta by měly být vnímány v kontextu života jeho komunity. Praktický lékař by si měl být vědom zdravotních potřeb populace, žijící v dané komunitě a měl by spolupracovat s ostatními profesionály z oblasti zdravotní, sociální i laické k podpoře pozitivního působení na zdraví.

20. PL a komunitaOblasti společného zájmu • prevence a podpora zdraví • prevence úrazů • komunální hygiena • sociální problematika • závislosti na kouření, alkoholu a drogách • kriminalita • partnerské vztahy • sousedské / mezilidské vztahy

21. Praktický lékař v komunitě • věk/zkušenosti lékaře To be a good GP you must pass through your life. The best GP is (nearly) dead GP. • bydlí/nebydlí v komunitě • životní styl • pohlaví • profesionální preference

22. Vlivy na poskytování zdravotní péče v komunitě • urbanizace / hustota obyvatelstva • geografické podmínky • turistika • zaměstnanost • charakter populace (fluktuace, etnika, způsob života, věkový průměr) • úroveň služeb

23. Venkovské praxe • nižší využívání zdravotní péče • chybění některých služeb • vyšší nároky na PL • více návštěv • problémy : vzdělávání, zástupy • ekonomická specifika • problém „izolovaných“ lékařů

24. 10 zrakově postižených 17 sluchově postižených 10 s poruchou řeči 50 duševně nemocných 100 diabetiků, z toho 16 na insulinu 24 epileptiků 35 psoriatiků senioři nad 65 let : 405 pacientů častá polymorbidita 200 s degenerat. onem. pohybového aparátu 150 s postižením chůze 70 diabetiků,z toho 12 ID 35 inkontinentních 49 dementních 85 depresivních Zdravotně postižení v registru PL (1950 pacientů)

25. Perspektivy v péči o starší populaci Podíl seniorů starších 65-ti let v populaci ČR • 1995 : 12,96% • 2000 : 13,60% • 2020 : na každé 2 obyvatele v produktivním věku 1 důchodce Potřeba dopomoci v populaci starší 65 let: (2010-2020) • soběstační s pomocí rodiny a nejbližších 80-90% • potřeba pomoci v domácnosti 13% • potřeba domácí péče 7 - 8% • potřeba ústavní péče 2 - 3%

26. Krizové situace v komunitě z pohledu praktického lékaře • úraz nebo akutní onemocnění u osamělého • úraz nebo akutní onemocnění schopného ze dvou partnerů • ztráta schopného partnera nebo osoby pečující • návrat z hospitalizace pacienta závislého na zdravotních a sociálních službách. • zamčený byt pacienta závislého na zdrav.soc. službách • závislý, ale služby odmítající pacient • duševně nemocný pacient, neohrožující sebe ani okolí • pacient závislý na drogách • neadekvátní naléhání rodiny na instucionální péči • neadekvátní trvání rodiny na domácí péči

27. handikepovaní alkoholici drogově závislí pacienti v obtížné osobní situaci nezaměstnaní jiná etnika mentálně nemocní chronicky nemocní staří osamocení umírající Rizikové skupiny v komunitě

28. Možnosti v řešení krizových situací v komunitě Institucionální • hospitalizace na lůžku akutní péče • LDN • Geriatrický stacionář • Domov důchodců Semiinstitucionální • Dům s pečovatelskou službou Komunitní • Domácí péče • Pečovatelská služba • Návštěvní služba lékaře a sestry • Pomoc v rámci rodiny • Sousedská pomoc

29. Obecné trendy v péči o zdraví • Péče akutní …………chronická • Péče vítězná…………paliativní • Kurativa……………….prevence • Péče nemocniční…….ambulantní • Péče specializovaná…integrovaná zdravotní a sociální

30. Současné strategie zdravotnických systémů Významná role praktických lékařů jako strážce zdrojů, s významnou odpovědností za efektivitu celého systému Pobídky : • Kombinovaná kapitačně výkonová platba • Gate-keeping, společné fondy, systémy řízené péče Ovlivňují : • Rozsah služeb poskytovaných PL (profil práce, kompetence) • Frekvenci odesílání ke specialistům, ale i míru těžkosti stavů, kdy je pacient odeslán • Příjem lékaře • Využití informační technologie • Self-monitoring, sebekontrolu lékaře

31. Praktický lékař v systému zdravotní péče • lékař, partner, poradce a průvodce pacienta v celém systému zdravotní péče • integrující článek v systému primární péče k řešení problémů zdravotně-sociálních a sociálně zdravotních • finančně i společensky oceněný, kvalifikovaný, informovaný a v zájmu pacienta angažovaný praktický lékař Vysoké nároky na kvalitu

32. Dobrý praktický lékař • Zná VZDĚLÁNÍ • Ví jak na to KOMPETENCE • Ukazuje co umí DOVEDNOSTI • Využívá v praxi PRAXE

33. EBM ve všeobecné praxi EBM: vědomé a průkazné užití současných důkazy podložených poznatků vědy a výzkumu v rozhodovacím procesu nad jednotlivým pacientem. Evidence-based x Experience-based klinická zkušenost důkazy z výzkumu vzdělávání

34. Rodinný lékař ? ARGUMENTY PRO: EVROPSKÝ, WHO MODEL : RODINNÝ LÉKAŘ EKONOMIKA • zájem PLDD o rekvalifikaci POPULAČNÍ TRENDY nižší porodnost prodlužování střední délky života stárnutí populace

35. Rodinný lékař v ČR ? ARGUMENTY PROTI: • síť PLDD • vysoký standard péče • nižší počet odeslaných pacientů • dobrá spolupráce ambulantních a nemocničních lékařů • kurativa a prevence nerozdělena • vysoká proočkovanost • orientace na rodinu a sociální prostředí • nezájem PL pro dospělé o rekvalifikaci

36. Rodinný lékař v ČR ? Koexistence 3 typů lékařů v budoucnu: • Praktický lékař pro dospělé • Praktický lékař pro děti a dorost • Rodinný lékař Uplatnění rodinného lékaře bude podmíněno geograficky, demograficky a ekonomicky. Podmínka : vznik specializace rodinný lékař

37. Všeobecné lékařství atraktivní obor v České republice ? Do roku 1980 • méně úspěšní nebo osudem zavátí lékaři z nemocnic, bez specializace Do roku 1990 • spíše negativní volba lékařské specializace Po roce 1990 • Pozitivní prvovolba lékařské specializace • Zájem o rekvalifikaci

38. Charakteristika primární péče v České republice v roce 2002 • stabilizovaná součást zdravotního systému • síť nezávislých poskytovatelů PL + PLDD • ekonomické zázemí dané kapitační platbou • vysoká profesionální organizovanost • pokračující odborná emancipace • vzdělávání funkční na všech stupních • programy na podporu kvality

39. OBOR VŠEOBECNÉHO LÉKAŘSTVÍ ….musí nabídnout všechny atributy lékařské disciplíny k plné profesionální realizaci lékařů….. Výzkum Výuka Zvyšování kvality KVALITA Kontinuální vzdělávání Dobrá klinická praxe Specializační příprava Univerzitní vzdělání CELOŽIVOTNÍ PROFESIONÁLNÍ ROZVOJ

40. Výzkumve všeobecných praxích • 70% všech klinických kontaktů proběhne ve všeobecné praxi • Všeobecná praxe je místem klíčového rozhodování o využití zdravotních služeb • Nejméně důkazů v medicíně je právě z oblasti primárního rozhodování Výzkum ovlivňuje kvalitu poskytované péče, je základem pro rozvoj vědecké disciplíny VL a pro změnu k lepšímu.

41. Nezastupitelnost výzkumu ze všeobecné praxe • epidemiologie běžných chorob • léčba běžných chorob • časná symptomatologie závažných chorob • časné projevy akutních stavů • management chronických onemocnění • chování populace ve zdraví a nemoci • posuzování kvality života individuálního pacienta

42. VýzkumJedinečnost dat z všeobecné praxe • Symptomy, jejich senzitivita a specifita (např. retrospektivní studie časných symptomů onkologických onemocnění nebo kardiovaskulárních příhod) • Objektivní nálezy a jejich vztah k diagnóze • Klasifikace onemocnění a stavů • Diagnostické a léčebné postupy a jejich efektivita • Odesílání specialistům a jejich efektivita

43. Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči STRUKTURA Zajištění dostatečné funkční sítě kvalifikovaných profesionálů, kteří jsou řádně vybaveni a poskytují péči v zařízeních, které odpovídají daným normám. Nástroje : Legislativní normy, stavovské předpisy ČLK Regionální zdravotní politika Kvalitní pregraduální a postgraduální vzdělávání

44. Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči PROCES Způsob poskytování zdravotní péče, který odpovídá současným poznatkům vědy, je kompetentní, relevantní stavu pacienta, řádně zdokumentovaný a efektivně využívá zdroje. Nástroje : Zdravotní řád Provozní, personální a organizační standardy Ekonomické prostředí – KKV platba, regulace Kompetence, kontinuální vzdělávání Akreditace, recertifikace Odborné standardy diagnostické a léčebné péče Metody QA

45. Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči VÝSLEDEK Medicínský výsledek (efekt) poskytnuté péče a uspokojení potřeb a očekávání pacienta. Nástroje : Statistická data ÚZIS a revizní činnost pojišťoven Stížnostní agenda Svobodná volba lékaře Srovnávací studie spokojenosti pacientů

46. Řízení a kvalita v primární péči Kombinace: Přístup shora dolů : systematické nástroje • Kvalifikace, akreditace, recertifikace, standardizace, regulace, sankce Přístup zdola nahoru : dobrovolné aktivity • Metody QA • Profesionální seberealizace, srovnávání