Astma i KOPB (PACT)

1. Astma i KOPB(PACT) Prim.dr.sc.Sanja Popović-Grle Klinika za plućne bolesti “Jordanovac” Zagreb Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

2. Veličina problema astme • U svijetu od astme boluje oko 300 milijuna ljudi • Velik broj bolesnika nema postavljenu dijagnozu • Broj novooboljelih s astmom vrlo brzo raste (podaci za SAD: 1980.godine bilo je 6.7 milijuna bolesnika s astmom, a 1998.godine 17.3 milijuna) • Mortalitet 1-8/100.000 Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

3. KOPB je veliki javno-zdravstveni problem u svijetu • zbog: • visoke prevalencije (do 600 milijuna oboljelih u svijetu) • visokog morbiditeta (čest uzrok hospitalizacije, na koje se troši preko 75% ukupnih troškova za KOPB) • visokog mortaliteta (četvrti vodeći uzrok smrtnosti) • ogromni troškovi liječenja (iznose 2-5 puta više no troškovi liječenja astme) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

4. KOPB je jedna od najlošije dijagnosticiranih bolesti u modernoj medicini • 56-85% slučajeva KOPB nema postavljenu dijagnozu !!!!! Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

5. Respiracijski arest • Terminalno zbivanje pogoršanja astme i KOPB je respiracijski arest • Prijeteći znaci respiracijskog aresta su letargija, “tiha pluća”, cijanoza, hipotenzija i bradikardija. • Bez obzira na etiologiju, u bolesnika s prijetećim respiracijskim infektom treba započeti ventilaciju pluća (endotrahealno ili neinvazivnom procedurom) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

6. Medikamentozna potpora • ASTMAKOPB • Inhalacijski -agonisti ++ ++ • Inhalacijski antikolinergici + ++ • Sistemski kortikosteroidi ++ + • Antibiotici - ++ • Oksigenoterapija ++ + (titrirati) • Ne-invazivna ventilacija (+) ++ • Teofilini - - • Mukolitici - - • LEGENDA: ++ good evidence, + relatively good evidence, - no evidence Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

7. Zdrav KOPB Diferencijalna dijagnoza zatajenja respiracije • Akutni plućni edem • Pneumotoraks • Opstrukcija gornjih dišnih putova • Egzacerbacija astme ili KOPB Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

8. Procjena težine i rizika za iscrpljenje respiracije koje prethodi respiracijskom arestu • Procjena se osniva na: • a) Anamnezi • b) Kliničkom nalazu • c) Početnom odgovoru na terapiju Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

9. a) Anamneza astme • Postoje 2 glavna oblika kliničkog tijeka • astme u pogoršanju: • Postupno pogoršanje koje traje danima, • sa sporim odgovorom na steroide • 2.Naglo pogoršanje astme, koje potencijalno • vodi u smrt unutar nekoliko minuta ili sati, • s brzim odgovorom na bronhodilatatore Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

10. Posjete Hitnim službama u svijetu zbog egzacerbacije astme 1. www.asthmainamerica.com 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. Lai et al Eur Respir J 2001 25 20 15 % bolesnika 10 5 0 USA1 Asia Pacific3 Europe2 Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

11. a) Anamneza KOPB Prognoza KOPB ovisi o stupnju KOPB i prisutnosti komorbiditeta Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

12. Klasifikacija KOPB 2006 FEV1= forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi FEV1/FVC = Tiffeneau-ov indeks (N = 70-80%) postbronhodilatacijska vrijednost Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

13. Kliničko razlikovanje astme i KOPB u stabilnom stanju • ASTMA • početak bolesti: < 30 g • nedostatak zraka nagli i promijenjivi nastanak • navika pušenja rijeđe • kašalj uglavnom noću • FEV1 (PEF) promjenjiv • bronho-opstrukcijareverzibilna (porast FEV1>12% i/ili 200 ml) • KOPB • > 40 godine života • postupan i progredijentan • praktički uvijek • uz iskašljavanje ujutro • stalno snižen • ireverzibilna Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

14. b) Klinička procjena težine egzcerbacije astme u Hitnoj ambulanti Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

15. Mjerač najvećeg ekspiracijskog protoka (peak flow meter) • PEF dobro korelira s FEV1, najznačajnijim parametrom za procjenu opstrukcije dišnih putova • PEF odlično korelira sa stupnjem kliničkog pogoršanja i s respiracijskim plinovima Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

16. b) Akutna egzcerbacija KOPB • = AKUTNO POGORŠANJE RANIJE STABILNOG STANJA KOPB • Glavni kriteriji: • 1. Povećanje intenziteta kašlja i/ili sputuma • 2. Povećanje purulencije sputuma • 3. Pogoršanje dispneje • Sporedni kriteriji • 1. Povišena tjelesna temperatura • 2. Grlobolja, rinoreja... • 3. Piskanje u prsima • 4. Povećanje frekvencije disanja ili srca za 20% Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

17. Pad kvalitete življenja- najizraženiji u egzacerbaciji KOPB Karcinom Loša kvaliteta življenja KOPB Smrt Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

18. Klinička procjena težine egzcerbacije KOPB u Hitnoj ambulanti • Uporaba pomoćne respiracijske muskulature • Paradoksno gibanje torako-abdominalne stijenke • Smetenost Najvažniji prediktor je pojava respiracijske acidoze • PaO2 • PaCO2 • pH   • bikarbonati  • BE  Globalna respiracijska insuficijencija Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

19. Liječenje egzacerbacije KOPB Učinkovito liječenje egzacerbacije obvezno uključuje oksigenoterapiju Kisik treba primjeniti oprezno, zbog mogućnosti retencije CO2 i pogoršanja depresije respiracijskog centra Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

20. c) Početni odgovor na terapiju u astmi Vrlo brz! • Nakon 1-2 sata po primjeni odgovarajuće • terapije u astmatičara poboljšavaju se: • - respiracijski plinovi (pad PaCO2) • poboljšava se plućna mehanika (porast PEF-a • preko 50% od prediktivne, ili >200 L/min) Ukoliko ne dođe do poboljšanja indicirana je hospitalizacija Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

21. c) Početni odgovor na terapiju u KOPB Nema brzog odgovora! • - Značajan je stupanj KOPB prije egzacerbacije • Komorbiditet • Stupanj dispneje • broj respiracija u minuti • Respiracijska acidoza, koja se ne korigira • nakon 2 sata po primjenjenoj terapiji Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

22. Uzrok dekompenzacije bolesnika s astmom i KOPB Dva osnova patofiziološka mehanizma: • predominantno u astmi: Povećana rezistencija u dišnim putovima, koja vodi u dinamičku hiperinflaciju, jer je vrijeme ekspiracije prekratko da se izdahne cijeli dišni volumen – nema ograničenja protoka; PEEPe se ne smije koristiti, jer su serijski otpori aditivni 2. predominantno u KOPB Kolaps dišnih putova, koji ograničava i zadržava zrak “air trapping” PEEPe se smije koristiti bez straha (treba biti manji od PEEPi) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

23. KOPB: štetne čestice i plinovi (pušenje i zagađenje okoliša)uzrokuju: • Svaki udah cigaretnog dima sadržava 1017 slobodnih radikala • Oksidansi iz dima cigarete oksidiraju druge biološke molekule u organizmu, sve do razine DNK Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

24. Posljedica - KRONIČNA OPSTRUKTIVNA PLUĆNA BOLEST (KOPB) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

25. Astma je upalna bolest dišnih putova (drugačija no u KOPB) • U naglo nastalom pogoršanju astme najvažniji je mehanizam bronhospazam - zato je bronhodilatacija ključni postupak • U postupnom pogoršanju astme značajniji je patološki nalaz okluzija lumena bronha sekretom, te ostale uobičajene značajke astme kao upalna infiltracija sluznice, edem, hipertrofija muskulature bronha… Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

26. Potpora ventilacije U bolesnika s astmom i KOPB u JIL Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

27. NEINVAZIVNA VENTILACIJA u bolesnika s AECOPD - BOLJA • U trenutku kad respiracijski mišići ne mogu zadovoljiti potrebe za ventilacijom, postaju sve više iscrpljeni – nastaje začarani krug • Potpora ventilacije potrebna je da prekine začarani krug • U respiracijskoj acidozi u sklopu AECOPD prihvaćeno je da prvo treba započeti ne-invazivnu ventilaciju (smanjuje broj intubiranih, skraćuje boravak u JIL i mortalitet) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

28. Indikacije za ventilacijsku potporu (najmanje 2 od 3) • 1. Barem blaga dispneja, uporaba pomoćne respiracijske muskulature, paradoksno gibanje trbušne stijenke • 2. Respiracijska (hiperkapnijska) acidoza • 3. Broj respiracija > 25/min Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

29. Najčešća ventilacijska potpora • Neinvazivna: BiPAP • Endotrahealna: PEEP Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

30. Indikacije za intubaciju • Nisu strogo definirane, no najčešće: • KOPB: Ako 1 sat nakon uvođenja ne-invazivne ventilacije nema kliničkog poboljšanja, kao ni respiracijskih plinova – prijelaz na endotrahealnu ventilaciju • ASTMA: ako se klinički pogoršava (>broj respiracija, govor…) – cilj: s tubusom većeg promjera (da se smanji rezistencija i omogući klirens sekreta) uspostaviti brzu kontrolu kardiorespiracijskog statusa, savjetuje se Ketamin (bronhodilatacijsko, sedativno i analgetsko djelovanje) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

31. Komplikacije ventilacije • Volu/barotrauma – utječe na hemodinamiku • Atelektotrauma • Toksičnost kisika • Ponekad je nužno učiniti paralizu mišića, kako bi se bolesnik adekvatno ventilirao Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

32. Dinamička hiperinflacija • Nastaje kada se udahnuti zrak ne može potpuno izdahnuti • Determinante hiperinflacije: • Vrijeme izdaha • Količina zraka koju treba izdahnuti (dišni volumen Vt) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

33. Konsensus: kako započeti mehaničku ventilaciju • Minutna ventilacija< 115 ml/kg • Dišni volumen< 8 ml/kg • Broj respiracija= 10-14/min • Inspiratorni protok= 80-100 l/min Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

34. Procjena dinamičke hiperinflacije • PEEP = positive end-expitratory pressure • PEEPi = intrinsic positive end-expitratory pressure • Vt = tidal volume • FRC = functional residual capacity • Vei = end-expiratory volume above FRC) • Ppeak = maximal inspiratory pressure • Pplat/Pplateau = plateau pressure or end-expiratory alveolar pressure Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

35. Procjena dinamičke hiperinflacije • Jedini pokazatelj s prediktivnom vrijednošću za komplikacije je Vei (end-expiratory volume above FRC) • Mjeri se sakupljanjem ukupnog izdahnutog volumena u paraliziranog bolesnika nakon apneje od 60 sekundi • Vei >20 ml/kg = komplikacije (barotrauma, hipotenzija) • Vei je teško odrediti u kliničkoj praksi • Surogat Vei: a) intrinzički PEEP; b)Pplato Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

36. Surogat Vei • a) PEEPi = najniži srednji tlak u alveolama koji se postiže tijekom ciklusa disanja, najbolje se mjeri u relaksiranog bolesnika na kraju manevra zadržavanja zraka (budući da tada nema protoka, tlakovi se u dišnom sustavu izjednače). Mjerenje u spontano dišućeg bolesnika znatno je teže, dobiva se PEEPidyn, nižih vrijednosti od PEEPistatic • b)Pplato = za minimiziranje rizika komplikacija treba biti < 30 cmH2O Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

37. Permisivna hiperkapnija • Ako se ne može postići normoventilacije, postoji pojam permisivna hiperkapnija • Bolesnici s acidozom dobro toleriraju hiperkarbiju Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

38. PEEPe < PEEPi • Idealno je podesiti da PEEPe bude oko 80% od PEEPi, jer: • Postoji mogućnost da se radi o miješanoj slici ograničenja protoka i porasta otpora • Intrizički PEEP u astmi i KOPB može biti nejednolik u različitim dijelovima pluća (zbog distribucijskih smetnji ventilacije) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

39. PEEPi • PEEPi se mijenja ovisno u respiracijskim parametrima (broj respiracija,ventilacija…), položaju tijela, promjenama mehanike prsnog koša ovisno o stanju osnovne bolesti… • Budući da je mjerenje PEEPi u bolesnika sa spontanim disanjem teško, u kliničkoj praksi korisno je vrlo oprezno povisivati PEEPe i pratiti bolesnika: subjektivno – pitati za osjećaj dispneje (olakšanje uz smanjenje dišnog rada) Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

40. Utjecaj pozitivnog intratorakalnog tlaka na hemodinamiku: • Smanjuje se povrat venske krvi – smanjen preload obje klijetke • Povećava se plućna vaskularna rezistencija – povećava se afterload desne klijetke • Najčešća posljedica smanjenog preload-a je HIPOTENZIJA (ako u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji nađemo hipotenziju i posumnjamo na hiperinflaciju, nakon isključenja ventilacije, hipotenzija se poboljšava) • Najčešća posljedica povećanog afterload-a je POPUŠTANJE DESNE KLIJETKE, uz dilataciju, pomak septuma i smanjenje punjenja lijevog ventrikla Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

41. 4. Ne-ventilacijska potpora i liječenje komplikacija Liječenje akutne egzacerbacije astme i KOPB uključuje: • Tretman lijekovima • Ravnoteža tekućina • Korekcija acido-bazne ravnoteže i elektrolita • Odgovarajuća nutricija • Liječenje najčešćih komplikacija Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

42. Beta – simpatikomimetici u astmi • Prva linija terapije bronhokonstrikcije • Najučinkovitija bronhodilatacijska sredstva • Intubirani bolesnici trebaju više doze Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

43. Poželjni su inhalacijski oblici lijekova u terapiji • Lijek ulazi direktno u bolesni organ - bronhe • s manjom dozom lijeka postiže se veći lokalni učinak, uz manje sistemske nuspojave Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

44. Parenteralni bronhodilatarori • Inhalacijska terapija ponavlja se do odgovarajućeg kliničkog učinka ili pojave toksičnih znakova terapije • Ukoliko je bolesnik moribundan, ili ne postoji odgovor na inhalacijsku terapiju, može se aplicirati intravenski bronhodilatator (albuterol 200 g kroz 10 min, kasnije 3-20 g /min). Veća vjerojatnost srčanih aritmija, hipokalemije, tremora i laktičke acidoze Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

45. Liječenje akutne egzacerbacije astme * Doza se može ponavljati svakih 20-30 minuta Prim.Grle Klinika “Jordanovac” Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

46. Kortikosteroidi • Budući da je upala dišnih putova ključna u patogenezi astme treba početi sistemske steroide čim ranije (vršni učinak djelovanja steroida javlja se tek nakon 6 sati) • Hidrokortizon i metilprednizolon (125 mg i.v./svakih 6 sati) pokazali su se vrlo učinkoviti Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

47. Prije Nakon Oporavakepitela dišnih putova nakon protuupalnog liječenja Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

48. Ostali bronhodilatatori • Antikolinergici (ipratropij bromid) inhibira vagalni tonus – učinkovitiji u KOPB • Ketamin – podiže razinu kateholamina, osobito je učinkovit uz intubaciju (zbog sedativnog i bronhodilatatornog djelovanja) • Magnezij sulfat – dodatna dilatacija u bolesnika s akutnom teškom astmom, čak i kad je Mg u serumu normalan. Vjerojatno blokira kalcijske kanale Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

49. Aminofilin • Inhibitor fosfodiesteraze • Bronhodilatator, dilatira plućne krvne žile i pozitivno inotropno djelovanje • Indiciran je za drugu liniju terapije, ako u prva 4 sata nema pozitivnog učinka primjenjene terapije, u početku 5 mg/kg, kasnije 0.5-1 mg/kg/h Prim.Grle Klinika “Jordanovac”

50. Heliox • Heliox je mješavina 60-80% helija i 20-40% kisika • Plin je s manjom gustoćom – što smanjuje otpor u dišnim putovima, a time i dišni rad • Ako se koristi za nebulizaciju salbutamola umjesto kisika može poboljšati njegov učinak • Do sada nije dokazan benefit, ali se može koristiti u bolenika koji trebaju visok FiO2. Prim.Grle Klinika “Jordanovac”