Erreurs médicamenteuses Parlons en !!

1. Erreurs médicamenteusesParlons en !! Aline Mousnier Véronique Pellissier Coordination OMEDIT PACA CORSE

2. Un constat • LES MÉDICAMENTS SONT DE PLUS EN PLUS SÛRSExigences liées à l’AMM, pharmacovigilance… • ET POURTANT… • Les erreurs médicamenteuses sont encore TROP FRÉQUENTES !(ENEIS 1 et 2)

3. Densité d’incidence des EIG évitables selon les expositions et les mécanismes les plus fréquents ENEIS 1 ENEIS 2

4. L’erreur médicamenteuse • L’ERREUR MEDICAMENTEUSE est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient

5. Types d’erreurs médicamenteuses : Précurseurs ou accidents?  ERREURS AVEREES ERREURS LATENTES ERREURS POTENTIELLES

6. Les facteurs contributifs d’un évènement sont les mêmes quelque soit la nature de l’évènement Il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient POTENTIELLE L’erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient LATENTE  L’erreur résulte de l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique... AVEREE

7. Le principe de l’iceberg Pyramide de Bird Tout accident est précédé d’incidents précurseurs  600 événements précurseurs pour un accident grave

8. Nécessité d’organiser la sécurité du système Plusieurs étapes, plusieurs acteurs, Flux important d’information et de produits Les systèmes sont de plus en plus complexes • L’homme, irremplaçable pourtant, est le maillon faible Dans toute activité 80% des causes premières d’accidents sont liées à des erreurs humaines Nos erreurs - et non nos fautes - sont les contreparties de nos performances Repérer les points à risque Et… AGIR !

9. Prescription Commande Dispensation Livraison Administration Le Circuit du médicament Chaque étape du circuit est source d’erreurs potentielles pouvant mettre en jeu la sécurité du patient.

10. LA RÈGLE DES 5 B UTILISATION SECURISÉE moment patient medicament Bonne Bon voie dose Bon Bon Bonne du MEDICAMENT Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety Department of Health, 2004. HAS, guide "Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments", 2011

11. La prévention pour éviter un nouvel incident ! Un établissement sûr est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace Et qui contribue à une culture de la sécurité

12. Les EIG = un enjeu important pour la sécurité des soins • Une culture à développer au niveau de chaque établissement de santé • Culture non punitive: de la faute à l’erreur non intentionnelle • Une politique institutionnelle de la qualité et gestion des risques • Des mesures de prévention des risques • Identification des situations à risques • Développer la notification des EI en vue de leur analyse et de la mise en place des actions correctrices • Renforcer les bonnes pratiques

13. Axes d’améliorationen région de la PEC médicamenteuse Etat des lieux de la situation régionale • Bilans annuels des rapports d’étape du CBU • Résultats des autoévaluations du CBU selon la méthodologie régionale • Réunions de retour d’expérience avec ES en PACA

14. Axes d’améliorationen région de la PEC médicamenteuse Priorités • Sensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses • Renforcer le signalement des erreurs médicamenteuses • Mutualiser actions sur retour d’expériences (recommandation pour solutions hypertoniques) • Mise à disposition d’outils régionaux pour la PEC du traitement personnel du patient 2011 2011 2012 2012

15. Déclarer les erreurs médicamenteuses ! Pourquoi? La déclaration doit être simple et facile Qui ? • Tout événement est porteur d’enseignement Comment ? • Chaque acteur de santé peut et doit déclarer Développer une CULTURE NON PUNITIVE

16. Déclarer • Que déclarer ? Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps Les ÉVÈNEMENTS Indésirables Médicamenteux(EIM) L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces. • N’attendez pas la survenue d’un EIM • pour déclarer une erreur ou un risque d’erreur !

17. Déclarer • Comment déclarer? • Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables(EI) en vigueur • dans votre établissement

18. Effets Indésirables Ne pas oublier la fiche de pharmacovigilance à transmettre à l’AFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice

19. Des outils afin de Renforcer la culture de déclaration des E.M. • La plaquette OMEDIT PACA CORSE

20. Modalités • Pour lesERREURS Médicamenteuses, • Utiliser la plaquette OMEDIT PACA CORSE

21. Des outils afin de Renforcer la culture de déclaration des E.M. • Le diaporama de présentation aux équipes

22. Objectifs de cette sensibilisation Un bénéfice collectif Prévenir(éviter que L’EM ne se reproduise)en analysant les déclarations et en proposant des solutions Pour cela il est impératif d’améliorer le taux de déclaration d’améliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses Faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale Améliorer les organisations et les pratiques, au-delà de son établissement de santé