TUMORI MOZGA I KIČMENE MOŽDINE 2004 Doc. Dr Zorica Stevic

1. TUMORI MOZGA I KIČMENE MOŽDINE 2004 Doc. Dr Zorica Stevic

2. Tumori mozga • Tumor mozga je svaka novotvorevina u lobanjskoj duplji koja se razvija na nervnom tkivu i krvnim sudovima mozga, meningeama, intrakranijalnim delovima moždanih živaca, embrionalnim defektima, hipofizi, epifizi, unutrašnjoj površini kranijuma, koja ima progresivni rastući tok i u svojoj evoluciji razara, zamenjuje ili potiskuje moždano tkivo i ranije ili kasnije dovodi do povećanja intrakranijalnog pritiska

3. PRIMARNI INTRAKRANIJALNI TUMORI • UŠESTALOST PRIMARNIH TUMORA MOZGA IZNOSI 8.2 NA 100 000 U JEDNOJ GODINI U SAD. KOD DECE IZNOSI 1-5 NA 100 000 DECE GODIŠNJE. MORTALITET 5 NA 100 000 KOD ODRASLIH PRIMARNI TUMORI MOZGA SE NAJČEŠĆE VIĐAJU KOD DECE (I DECENIJA ZIVOTA. KOD ODRASLIH INCIDENCA RASTE SA GODINAMA ŽIVOTA I ZA OSOBE PREKO 65. GODINA IZNOSI 18 NA 100 000 NAJČEŠĆI TUMORI • GLIOMI 58% • MENINGEOMI 20% • ADENOMI HIPOFIZE 14% • NEURINOMI 7% • METASTAZE SISTEMSKIH MALIGNIH TUMORA CESCE SU KOD ODRALSIH OD CNS TUMORA, 15% BOLESNIKA KOJI UMIRU OD CA IMA CNS MANIFESTACIJE

4. KLASIFIKACIJA INTRAKRANIJALNIH TUMORA Neuroepitelijalni tumori–Gliomi (astrocitomi, oligodendrogliom, ependimom, papilom horioidnog kompleksa, pineleom, neuroblastom, glioblastom, meduloblastom) Tumori omotača perifernih živaca (švanom, neurofibrom, sarkom) Meningealni tumori (meningeom, menigeosarkom) Primarni maligni limfom mozga Tumori krvnih sudova i vaskularne malformacije (hemangioblastom, AV malformacije Malformacije mozga -tumorima slične lezije(kraniofaringeom, koloidna cista ili epidermoidna cista, lipom) Tumori hipofize (mikroadenomi, adenomi) Lokalna invazija susednih tumora (hondrosarkom, hordom, glomus jugulare tumor) Metastatski tumori, najčešće metastaze primarnih malignih tumora dojke, pluća, štitase žlezde, bubrega, kao i metastaze limfoma i melanoma)

5. PATOFIZIOLOGIJA • Totalni volumen intrakranijalnog sastava je stalan te promene u volumenu mozga i njegovih omotača ili promene volumena krvnih sudova i krvi ili cerebrospinalne tečnosti nastaje na račun volumena jednog od ovih tkiva ili tečnosti. Porast intrakranijalnog priska osnovni je pokretač svih patofizioloških zbivanja kod tumora mozga. • Na intrakranijalni pritisak utiču četiri faktora: • Masa mozga (porast lokalnog pritiska je ograničen na delove lobanjske jame, pošto je lobanja podeljena falksom i tentorijumom. Izražen porast dovodi do hernijacije delova mozga) • Cerebralna cirkulacija (kompresija vena i venskih sinusa povećava pritisak što je dodatni faktor moždanog edema. Pritisak na arterije redukuje protok i često izaziva arterijsku hipertenziju) • Cirkulacija cerebrospinalne tečnosti (mnogi tumori remete protok likvora i naročito tu lokalizovani u zadnjoj lobanjskoj jami izazivaju porast intrakranijalnog pritiska) • Kod dece, zastoj dovodi do hidrocefalusa, dok kod odraslih povećanje intrakranijalnog pritiska dovodi do strukturnih oštećenja moždanog parenhima)

6. ETIOPATOGENEZA • Tumori nastaju iz kongenitalnih malformacija gde se zbog abnormalnosti razvoja ostvaruju uslovi za neoplastični rast tkiva (angioblastom, ganglioneurom, holesteatom, karnifaringeom) • Genetska determinisanost neoplastičnog rasta postoji i kod intrakranijalnih tumora odnosi sena poremećaj razvoja neuroektoderma i mezoderma. Ovde se ubraja jedan broj naslednih bolesti koji se zbog udruženosti intrakranijalnih tumora i promena na koži nazivaju fakomatozama (familijarni hemangioblastomi, neurofibromatoza, tuberozna skleroza) • Izloženost radijaciji može biti inicjalni faktor rasta tumora mozga.Trauma, infekcije, nisu potvrđeni mogući uzroci tumora. • Geni koji imaju udela u razvoju tumora mozga kao i u slucaju maligniteta uopste mogu se svrstati u tumor supresor gene i protonkogene • U eksperimentalnim uslovima pokazano je da se iniciranjem onkogenih virusa mogu izazvati tumori mozga (RNA tumorski virus, Rous sarcoma virus, Polyoma virus sarkom meningea) • Primarni limfomi mozga se često viđaju kod bolesnika sa imunodeficijencijom, bilo kod onih lečenih imunosupresivnom terapijom zbog transplantacije bubrega ili kostne srži, bilo kod onih sa AIDS-om

7. Karakterisike hromozomskih i genskih aberacija tumora mozga

8. PATOLOGIJA • Patohistološka priroda tumora utiče na kliničku sliku i prognozu bolesti, pri čemu je lokalizacija tumora isto tako moze biti loš prognosticki znak kao i malignnost tumora • Histološka malignost tumora predstavlja primarno loš prognosticki znak i kada je tumor pristupacan hiruškoj intervenciji, kao na primer na konveksitetu mozga

9. KLINIČKA SLIKA • -Spor klinički tok pokazuju astrocitomi, oligodendrogliomi, meningeomi, akustuni neurinom, adenom hipofize • -Brz klinički tok imaju glioblastoma multiforme,metastatski tumori • Način nastanka simptoma može biti različit: • Kombinacija progresivnih fokalnih simptoma i simptoma povišenog intrakranijanog pritiska (IP) • Samo znaci povišenog intrakranijalnog pritiska • Samo progresivni fokalni simptomi i znaci • Generalizovni epileptički napadi • Apoplektiformni početak sa gubitkom svesti i fokalnim ispadom • Simptomi i znaci se mogu svrstati u dve grupe: • - Simptome povećanog intrakranijalnog pritiska • - Fokalne simptome i znakove

10. SIMPTOMI POVEĆANOG INTRAKRANIJALNOG PRITISKA • Najčešće prethode pojavi fokalnih simptoma i javljaju se u 60% bolesnika sa tumorom mozga: • Glavobolja (88%) • Papilloedema (77%) • Povraćanje (65%) • Ostali simptomi • Epiletički napadi • Vertigo • Poremećaj frekvence pulsa i krvnog pritiska • Promena frekvence disajnih pokreta • Hipopituitarizam • Somnolencija • Poremećaj psihičkog statusa • Lažno lokalizovani znaci • FOKALNI SIMPTOMI I ZNACI • Posledica iritacije • Ispad funkcije određenog dela mozga

11. GLAVNE MANIFESTACIJE CEREBRALNIH HERNIJACIJA

13. DIJAGNOSTIKA TUMORA MOZGA • Anamneza, fizikalni pregled, neurološki pregled, oftalmoloski pregled, spec. lab. analize • CT mozga • MR endokranijuma, kičmene moždine • Rtg lobanje • EEG • Lumbalna punkcija • Angiografija • PET,SPECT • Stereotaksična biopsija

14. TERAPIJA • Hiruska terapija/kompletna ili inkompletna resekcija tumora/ • Radioterapija • Hemoterapija • Simptomatska- • kortikosteroidi- dexametazon-12-20mg/dnevno • Antiepileptici • Hiperosmolarni rastvori • Analgetici

15. KLASIFIKACIJA TUMORA MOZGA • Neuroepitelijalni tumori–Gliomi (astrocitomi, oligodendrogliom, ependimom, papilom horioidnog kompleksa, pineleom, neuroblastom, glioblastom, meduloblastom) • Tumori omotača perifernih živaca (švanom, neurofibrom, sarkom) • Meningealni tumori (meningeom, menigeosarkom) • Primarni maligni limfom mozga • Tumori krvnih sudova i vaskularne malformacije (hemangioblastom, AV malformacije • Malformacije mozga -tumorima slične lezije(kraniofaringeom, koloidna cista ili epidermoidna cista, lipom) • Tumori hipofize (mikroadenomi, adenomi) • Lokalna invazija susednih tumora (hondrosarkom, hordom, glomus jugulare tumor) • Metastatski tumori, najčešće metastaze primarnih malignih tumora dojke, pluća, štitase žlezde, bubrega, kao i metastaze limfoma i melanoma)

16. Glioblastomi 5.56227.7 Astrocitomi 32.5 50 26.6 Meningeomi 91.3 61 21.9 Neurinomi 96.3 52 3.5 Anaplastični Astrocitomi 18.2 54 2.8 Oligodendrog. 60.6 43 2.1 Meduloblastomi 60.4 12 2.2 Primarni limfomi 21.4 64 1.3

17. Gliomi Astrocitomi (Gr. I,II) -Astrocitom piloćelijski; fibrilarni astrocitomi-lokalizacija- bela masa moždanih hemisfera, pons, hipotalamus; juvenilni astrocitomi-lokalizacija- cerebelum, pons. optički nerv, hijazma, pons. Piloćelijski -deca, rani adultni period; Fibrilarni astrocitomi-rani adultni period Terapija -operativnolečenje, akojemoguće/ uslučajukompletnogotklanjanjatumora, radioterapijanijepotrebna/delimičnaresekcijauzradioterapiju Prognoza -gr. I i II tumora- preživljavanje u periodu od 5 godina 41% - cerebelarna lokalizacija, nakon kompletne resekcije tumora preživljavanje nakon 10 g- 80%

18. GliomiAstrocitomi (Gr. iII)i IV) • Anaplasticni atrocitom III • Glioblastom multiforme IV • -supratentorijalna lokalizacija, nije jasno ogranicen, brza infiltracija okolnog tkiva, pre svega bele mase • MR ne prikazuju sasvim jasno granice tumora • Metastaze su moguce preko likvora u kicmenu mozdinu • Metastaze van CNS-a su retke • Terapija • Hiruska, nemoguca potpuna resekcija, znacajna radi PH dijagnostike • Radioterapija postoperativna prduzava prezivljavanje • Hemoterapija (carmustin (BCNU), lomustin (CCNU) • Prognoza • Hiruska terapija, deksazon-prezivljavanje u proseku 12.4 gr.III, gr IV 7-9meseci • Uz radioterapiju porezivjavanje gr IV do 12-13 meseci • 13 meseci

19. Oligodendrogliomi • Nastaju neotransformacijom oligodendrocita • -Oligodendrogliom (gr I i II); Anaplatični oligodendrogliom (III i IV) • -supratentorijalna lokalizacija- frontalni režanj, corpus callosum, bazalne ganglije • -10% tumora daje leptomeningealne metastaze, spinalne subarahnoidne metastaze u 2.5%, česte hemoragije, subduralne, SAH ili unutar tumora • -česte kalcifikacije vidljive CT pregledom endokranijuma • Terapija • -simptomatska terapija(antiedematozna, antiepileptična terapija) • -hemoterapija pre hiruske resekcije tumora-prokarbazin,lomustin, vinkristin • -hiruška terapija; optimalna resekcija tumora • -postoperativna radioterapija • Prognozagr. I i II tumora- srednja dužina preživljavanja 9.8 g./od nastanka simptoma/; gr. III i IV tumora- srednja dužina preživljavanja 3.9 g. ./od nastanka simptoma/. Prezivljavanje 5 godina preko 5o%, 10.g. oko 25%

20. Ependimomi -anaplastični ependimomi’ subependimomi Karakteristike -retki tumori u odraslih, češći u dece, infratentorijalna lokalizacija je češća, kao i spinalna -moguće su subarahnoidne metastaze Terapija-simptomatska (antiedematozna, antiepileptična terapija, dekompresija u slučaju opstruktivnog hidrocefalusa) -hiruška terapija- optimalna resekcija tumora, -postoperativna radioterapija-radiosenzitivni tumori -hemioterapija-kontradiktorni rezultati Prognoza -infratentorijalni tumori / fossae cranii posterior/- prognoza zavisi od uzrasta tj. životnog doba, deca ispod 5.g. imaj lošu prognozu. Kod odraslih preživljavanje je sa kombinovanom terapijom izmedju 50 i 70%

21. Meduloblastomi • Embrionalni tumori koji se sreću u periodu do 15.g. • -primarno ishodište tumora je krov IV komore uz postojanje česte infiltracije moždanog stabla • -česta komplikacije je opstruktivni hidocefalus • Terapija -hiruški tretman sa kompletnim odstanjenjem tumora • -radioterapija • -hemioterapija • Prognoza • -pozitivni faktori- mogućnost primene zračenja u dozi od 5oGy, profilaktička radioterapija kranispialnog prelaza, uzrast deteta preko 5 g. • -kombinovana terapija dovodi do preživljavanja u periodu od 5 g. u oko 70% bolesnika

22. Hordomi Retki tumori , najčešće sakrokokcigealne lokalizacije (50%), klivusa (35%), pršljenova (15%) Tumor benignih karakteristika, ali lokalno invazivan, sklonost recidivima Terapija koristi pre svega za kupiranje bolnog sindroma Hemangioblastomi Benigni tumori , najčešće lokalizacije u cerebelumu i kičmenoj moždini (cervikalnim i torakalnim segmentima) - u 25% bolesnika udruženi sa Von Hippel-Lindau sindromom Terapija -hiruška primarnog i recidivantnih tumora Kraniofaringeomi Benigni solidni ili cistični tumori, najčešće supraselarne lokalizacije, sa najvećom incidencom između 5 i 10.g. Česti su simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska zbog blokade Monrovog foramena, ispadi vidnog polja, endokrinološki poremećaji zbog selarne propagacije Terapija -hiruška; radioterapija se primenjuje kod parcijalne resekcije radi sprečavanja recidiva

23. Meningeomi • Benigni tumori , sporog rasta. najčešće su lokalizovani na strani arahnoidnih granulacija. Mogu se diferencirati kao meningotelijalni, fibroblastični ili angioblastni. Anaplastični i sarkomatozni meningeomi su maligni tip tumora. Mogu biti supratentorijalne, infratentorijalne i intraventrikularne lokalizacije. • Terapija • -hiruška- kompletna resekcija; parcijalna resekcija sa radioterapijom • -hormonska terapija?!

24. Neurinom akustikusa (Vestibularni Švanom) • Benigni tumori, naveća incidenca je između četvrte i pete dekade života • -povezanost sa neurofibromatozom tip II • (bilateralni akustični neurinom,meningeom, gliom) • Terapija • -hiruška, postoje brojni hiruški pristupi, prethodno je potrebno uraditi audiometriju, AEP • -stereotaksična radioterapija, LINAC

25. Adenomi hipofize Makro ( 10mm) i mikroadenomi ( 10mm) -sekretorni - 75-85% -nesekretorni adenomi – 15-25% Sekretorni adenomi -povećana sekrecija je najčešća prolaktina, ACTH, hormona rasta , gonadotropina Terapija- -Hiruška (transfenoidalni i transkranijalni pristup) -Farmakoterapija - GH-dopaminergički agonist/bromokriptin/, analozi somatostatina /octreotide/ - ACTH-bromokriptin, 5HT antagonist /cyproheptadine/ - PRL- dopaminergički agonisti/bromokriptin, lisurid, pergolid/ -Radioterapija- u slučaju da efekti farmakoterapije i hiruške terapije nisu dovoljni/

26. Osnovni principi u terapiji tumora hipofize i hipotalamusa • Kompletna ili delimična resekcija tumora /osim za prolaktinome, za sve ostale tu hiruški tretman je metod izbora/ • Zračna terapija samo za bolesnike koji se ne mogu operisati i/ ili ne reaguju na medikamentnu terapiju • Korekcija hiperesekrecije hormona ako su sekretorni tumori • Prevencija oštećenja okolnih struktura • Korekcijahormonskogdeficitaiuspostavljanjenormalnepituitarnefunkcijekojajenastalazbogprisustvatumorailinakonotklanjanjatumora

29. Primarni non Hodgkin limfomi CNS-a Lokalizacija Parenhim mozga Leptomeningealna Epiduralni prostor Strukture oka (uvea, corpus vitreum) Sekundarne CNS manifestacije non-Hodgkin limfoma 75% bolesnika sa sek. manifestacijama non-Hodgkin limfoma ima leptomeningealne metastaze ( promene ponašanja, kognitivni pormećaji, radikularni bol, senzitivni i motorni ispadi) Oko 25% ima epiduralne ili cerebralne solitarne ili multiple metastaze Ipak najveći broj ima i solitarne, multiple i leptoemningealne metastaze Progresivne manifestacije sekundarne u CNS-u uzrok su smrti u 20% ovih bolesnika Intracerebralni sekundarni limfom

30. Terapija • Leptomeningealne metastaze • - Intraventrikualrna/intratekalna hemoterapija • - Zračenje neurološkog fokusa • - Sistemska hemoterapija • Intracerebralni sekundarni limfomi • - Kortikosteroidi • - Sistemska hemoterapija • - Zračenje CNS-a (36Gy) • Epiduralni sekundarni limfomi • - Kortikosteroidi • - Sistemska hemoterapija • -zračenje spinalnog fokusa (36Gy)

31. CNS manifestacije Hodgkin limfoma • Primarni CNS Hodgkin limfom CNS-a se ne sreće • CNS manifestacije sistemskog Hodgkin limfoma • Više od 90% sa sekundarnim CNS manifestacijama Hodgkin limfoma ima spinalne epiduralne metastaze • Terapija • Epiduralni sekundarni Hodgkin limfom • -Kortikosteroidi • -Sistemska hemoterapija • -Zračenje spinalnog fokusa (36Gy) • Intracerebralni sekundarni Hodgkin limfom • -Kortikosteroidi • -Sistemska hemoterapija • -Zračenje CNS-a (36Gy) • Leptomeningealne metastaze • - Intraventrikualrna/intratekalna hemoterapija • - Zračenje neurološkog fokusa • - Sistemska hemoterapija

32. Metastaze sistemskih malignih tumora • - 50% metastaza se klinički prezentuje kao solitarna promena • - 75% su patohistološki multiple metastaze • - U 1/3 bolesnika CNS manifestacije su primarna manifestacija Ca pluća • - U 50% bolesnika ne pronalazi se primarni Ca • - U 20% se javlaju CNS metastaze kod sistemski Ca • - CNS metataze su uzrokovane: u 50% malignim tumorima pluća, , u 20% malignim tumorima dojki, u oko 8% GIT malignim tumorima, u 6% urogenitalnim malignim tumorima, u oko 10% nepoznatim primarnim malignim tumorima • Principi terapije • -Lečenje edema mozga • -Zračenje CNS-a /radiosenzitivni:75% Ca pluća osim mikroćelijskog Ca, 50% Ca dojki, 35-50% Ca urigenitalnog sistema ) • - Hiruški tretman nakon zračne terapije solitarnih metastaza /stereotaksična radioterapija/ invazivna intersticijalna radioterapija sa radiaktivnim jodom radiokativnim iridijumom/ • -Sistemska hemoterapija • Komplikacije zračne terapije • Prolazna demijelinizacija blažeg stepena • Leukoencefalopatija sa globalnom atrofijom mozga, demencijom ili radijacionom nekrozom

33. LEPTOMENIGEALNE METASTAZE/ MENINGEALNA KARCINOMATOZA • Difuzni multifokalni rast tumora u subarahnoidnom prostoru i leptomeningeama. Rast tumora je pre svega izražen u bazalnim cisternama, Silvijevoj fisuri, spinalnoj duralnoj vreći • U 60% postoje cerebralni, cerebelarni znaci kao simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska, encefalopaatija, epilepstički napadi, ataksija; Znaci lezije III, VII, VIII kranijalnog nerva • U 80% spinalnih metastaza postoji radikularni znaci, senzorni i motorni deficit, inkontinencija urina, stolice • 50% bolesnika koja ima meningealnu karcinomatozu ima i intracerbralne metastaze • srednj preživljavanje je 1-2 meseca nakon postavljanja dijagnoze • Principi terapije • Intratekalna/intraventrikularna aplikacija citostatika • Radioterapija

34. Diferencijalna dijagnoza akutne netraumatske transverzalne lezijekičmene moždine

35. PRIMARNI SPINALNI TUMORI

36. AKUTNISPINALNISINDROMI • Akutno oštećenje kičmene moždine može biti kompletno ili parcijalno Kod kompletnog oštećenja tj. transekcije kičmene moždine.oštećene su sve strukture određenih segmenata kičmene dok su kod.parcijalnog oštećenja zahvaćene samo određene strukture u transverzalnom nivoima kičmene moždine. • Najčešći uzroci akutnog oštećenja kičmene moždine su traume, metastazni ekstraduralni tumori, akutni mijelitisi (mijelopatije), infarkt kičmene moždine koji nastaje usled tromboze arterije spinalis anterior, hematomijeljja , subduralna ili epiduralna hemoragija.

37. Parcijalna transverzalna lezija kičmene moždine • Sindrom hemisekcije kičmene moždine Brown-Sequard-U izuzetnim slučajevima dolazi do hemisekcije kičmene moždine koja dovodi do nastanka slabosti ekstremitteta i oštećenja dubokog senzibiliteta na strani lezije (prekid ipsilateralnih puteva- piramidnog i zadnjih funikula). Na suprotnoj strani postoji neosetljivost za bol , toplo i hladno (oštećenje ukrštenog spinotalamičnog puta • Siringomijelija može nastati posle trauma kičmene moždine, posle resorpcije krvi izlivene u kičmu. Ovakva promena dovodi do oštećenja senzitivnih vlakana lateralnog spinotalamičnog trakta koja se ukrštaju u centralnoj sivoj masi . Otuda u dogovarajućim dermatomima dolazi do ispada senzibiliteta za bol i temperaturu. Senzibilitet za lak dodir, vibracije i položaj ostaje očuvan u oštećenim dermatmoma. Zbog pritiska na prednje rogove nastaju oštećenja donjeg motornog neurona u oštećenim segmentima kičmene moždine,ali sa proširenjem šupljine dolazi i do oštećenja i piramidnog puta • Sindromi medularnog konusa i kaude- Medularni konus je terminalni deo kičmene moždine (obuhvata poslednja tri sakralna i kokcigealni segment).Povrede ovog dela kičmene moždine (prelom L1, tumori) dovode do inkontinecije mokraće i fecesa, impotencije i oštećenja senzibiliteta u perianalnoj i perigenitalnoj regiji (zona anestezije u vidu jahaćih čakšira).Kod ovog sindroma motorni deficit nije izražen. Cauda equina polazi od drugog lumbalnog pršljena ide naniže i veoma je izložena prolabiranim diskusima koji su u toj visini najčešći. Paralize su po pravilu asimetrične kao i ispad senzibiliteta perianogenitalno. Manji je stepen oštećenja sfinktera

38. Aksijalna lokalizacijaspinalnih lezija

39. Metastazni ekstaduralni tumori • spadaju u najčešće uzroke akutnih spinalnih sindroma . Simptomi su skoro uvek posledica kompresije ekspanzivne mase u telu pršljena na kičmenu moždinu. Njačešće su to metastaze karcinoma pluća, dojke, prostate i limfomi. U 50% ovih bolesnika metastaze su u torakalnom delu kičme, 15% u vratnom , 15% u lumbalnom delu a u ostalih 10% u skaralnim delu. U 95% bolesnika javlja se bol u leđima ili je lokalizovan na mestu tumora, i traje nekoliko dana do nedelja pre pojave neuroloških simptoma. Pogoršanje nastaje naglo i posledica je kolapsa pršljena koji je praćen vrlo intenzivnim bolom i progresivnim neurološkim deficitom. • Kompresivna mijelopatija kod metastaznih tumora kičmene moždine zahteva urgentnu dijagnostiku i terapiju. Osnovni princip je sprečiti progresiju koja, ukoliko se ne interveniše blagovremeno, dovodi do potpune transverzalne lezije kičmene moždine. • Radiografija prikazuje postojanje promene na pršljenu. NMR kičme ili mijeleloskener su dijagnostičke metode izbora. • Terapija-Primena visokih doza kortikosteroida (dexason-10-30mg dnevno) značajno poboljšava stanje, svakako privremeno. Neophodna je konsultacija neurohirurga i onkologa radi dogovora u pogledu dalje terapije. Kod većine bolesnika primenjuje se zračna terapija.