Akut Hepatitler (Olgu Sunumu 4)

1. Akut Hepatitler(Olgu Sunumu 4) Uz. Dr. Binnur Pınarbaşı İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı 03.12.2009

2. SS, 34 y, Kadın, Öğretmen, İstanbul • Şikayeti: İdrar renginde koyulaşma, sarılık, bulantı-kusma ve halsizlik. • Hikayesi: • Yaklaşık 15 gün önce halsizlik, bulantı-kusma ve ishal: • Siprofloksasin önerilmiş: iki doz kullanmış. • İshal kendilğinden düzelmiş. • Bir hafta önce cildinde sararma: Kamu Hastanesine başvuru • Batın USG normal, AST 610, ALT 1290, ALP 465, GGT 120 /IU/L • Anti HAV IgM (+) • İnfeksiyon Hastalıkları ABD’a yatış

3. 05.05.2006 – İnfeksiyon Hast ABD Yatış • Özgeçmiş:2004’de sexio operasyonu, yeni belirlenen hipotiroidi • Soygeçmiş: Özellik yok. • Alışkanlıkları: Alkol ve sigara kullanmıyor. • İlaç: L-Tiroksin 100 μg/gün

4. FİZİK MUAYENE • Genel durumu iyi, şuuru açık koopere, ikterik. Ateşi 37.6 °C, boy 170 cm, vücut ağırlığı 75 kg, BMI: 26 kg/m2 • Solunum sesleri doğal, arter kan basıncı 120/60 mmHg, NDS: 64/R • Sağ üst kadranda hassasiyet (+), 2 cm hepatomegali (+), splenomegali yok, Traube alanı açık. • Lokomotor ve sinir sistemi muayeneleri doğal.

5. LABORATUVAR TESTLERİ - 1 • ESH: 36 mm/saat • Lökosit: 2900/mm3 • PNL / Lenfo: 1600/800/mm3 • Hb / Hct: 11.9g/dl / %34.3 • Trombosit: 181000/mm3 • PT: 13.5 sn • INR: 1.1 • aPTT: 23.8 sn • Glukoz: 73 g/dl • BUN/Kreatinin: 9/0.4 mg/dl • AST / ALT: 654 / 1096 IU/L • ALP / GGT: 117 / 105 IU/L • Total / direkt bil: 7.07 / 4.97 mg/dl • Total protein: 7.4 g/dl • Alb / g-glb: 3.7 / 1.9 g/dl • Fe / TDBK: 50 / 170 ug/dl • TSH / FT4: 0.071 mIU/L 33.1 pmol/L

6. ÖZETLE, • 20 gün önce ortaya çıkan prodrom dönemi bulgular (bulantı-kusma, ishal) • 15 gün önce sarılık ve sağ üst kadran ağrısı • Akut hepatitik enzim yüksekliği • Anti HAV IgM kontrolü negatif – Anti HAV IgG (-) • Anti-HBc IgM ve HCV RNA (-), otoantikorlar (-) • Toksik ajan kullanımı (siprofiloksasin??) • Metabolik karaciğer hastalığı düşünülmedi • Genç kadın hasta, hipotrioidi öyküsü ve hipergamaglobülinemi (+): otoimmun hepatit?

7. KLİNİK SEYİR - TEDAVİ • Şuur bulanıklığı – flapping tremor!.. • Serum amonyak düzeyi >400 ng • Hipoglisemi!.. • Vajinal kanama

8. 30.05.2006 • Sarılık – hepatik ensefalopati arasında geçen süre 40 gün • Subakut Karaciğer Yetersizliği • Yoğun bakıma transfer • Acil organ istemi!...

9. 02.06.2006Ortotopik Kadaverik Karaciğer Transplantasyonu • Hepatektomi Patolojisi (protokol no: 16624-06) • Masif hepatonekroz gösteren akut hepatitle uyumlu bulgular ve kronik kolesistit

10. POSTTRANSPLANT TEDAVİ • Takrolimus 2x2 mg/gün • Mikofenolat mofetil 2x500 mg/gün • Ursodeoksikolik asit 2x250 mg/gün • Prednizolon 5 mg/gün • Trimetoprim-sülfometaksazol 1x1 • Aspirin 100 mg/gün • L-Tiroksin 1x100 ug

11. Posttransplant 3. Ay • Rutin poliklinik takibinde transaminazlarda artış: AST 227, ALT 338 IU/L • Doppler USG: portal sistem ve hepatik venleri ve hepatik arter açık • HBsAg, HCV RNA (-), anti-HAV IgG (+) • Anti –SLA pozitif (iki ayrı merkezde doğrulama) • Otoimmun hepatit skoru: 13 • Ön Tanılar: • Rejeksiyon? • Denovo hepatit? Aspirin kesildi!..

12. Karaciğer Biyopsisi • Endotelit ve santral venülit yok. • Hafif derecede interface aktivite • Lobuler alanda zon 2 ve 3 ağırlıklı inflamatuvar hücre infiltrasyonu, hepatosit hasarı, konfluen nekroz odakları, ve kollaps • Lobuler ve portal alanlardaki iltihabi hücreler plazma hücresi • 10 portal bölgenin 7’inde safra kanalı mevcut. • Erken dönem kronik rejeksiyon? • Otoimmun hepatit?

14. Klinik Seyir ve Tedavi Takrolimus 2x2 mg/gün Mikofenolat mofetil 2x500 mg/gün Prednizolon 5 mg/gün L-Tiroksin 1x100 ug/gün Kalsiyum – Vit D PPİ 1x1

15. AKUT A HEPATİTİ • “İnfeksiyöz Hepatit” • “Picornaviridae” ailesinden RNA virusu • Kronikleşmez! • Yaşam boyu immun cevap • Bazı olgularda 6-9 ay sonra relaps görülebilir. • Fulminan seyir nadir: %0.01 – 0.1 • Altta yatan kronik karaciğer hastalığı varlığı ve >40 yaş: mortalite %1

16. AKUT A HEPATİTİ - Patogenez TİPİK SEROLOJİK SEYİR • Fekal-oral yolla bulaş (kontamine gıda ve su) • Kişiden kişiye bulaş: “sporadik vaka” • Parenteral bulaş: İV ilaç kullanıcıları • İnkübasyon süresi 15-50 gün • Prodrom - sarılık başladıktan 2 hafta sonrasına dek dışkıda (+)

17. RİSK GRUBU • Hijyen kurallarına uyumun kötü olduğu bölgelerde yaşayan çocuklar • HAV insidansının yüksek olduğu bölgelerde yaşayan çocuklar • Evsizler • İV ilaç kullananlar • Yüksek riskli gıdaların tüketimi • Endemik bölgelere seyahat • Anal sex World Gastroenterology Organisation Practise Guidelines, 2007

18. TANI - TEDAVİ - KORUNMA • Anti-HAV IgMtitresinde artış; akut infeksiyon tanısını destekler. • Anti-HAV IgGkazanılmış bağışıklık • Tedavi: Semptomatik ve destek tedavi • Alkol kullanılmamalı • Kullanılıyorsa, OKS ve HRT kesilmeli • > 40 yaş + altta yatan kronik karaciğer hastalığı olguları yakın takip edilmeli • Hijyen kurallarına uyma! • Temas edenler / riskli bölgeye seyahat edecek bireyler aşılanmalı (“preexposure prophylaxis”) • Aşı: erişkinde 0 ve 6-12. aylarda iki doz (inaktif aşı,~20-30 yıl koruma) Havrix 1440 μg

19. Anti-HAV IgM Yalancı Pozitiflik • Nonspesifik antikorlarla çapraz reaksiyon • Spesifik viral antijenlere karşı hafıza hücrelerinin nonspesifik poliklonal aktivasyonu • Otoimmun hastalık varlığı • Hepatit A aşılaması (aşıdan sonraki 2-3 hafta içinde) • Romatoid faktör pozitifliği • Kullanılan yöntemle ilişkili pozitiflik • Örnek ile ilişkili olarak (lipemik, ikterik, hemolizli serum ve kadaverik örnekler)