Behandling af angstlidelser med kognitiv adf rdsterapi

1. Behandling af angstlidelser med kognitiv adfærdsterapi Christian Frøkjær Thomsen Speciallæge i psykiatri

3. Angstlidelser Rammer 350.000 voksne danskere Yderligere 280.000 har angst samtidig med depression Bliver invaliderende for 100.000 Dyrt for samfundet og individet Stort forbrug af ydelser hos praktiserende læger Kan behandles effektivt 1. valg er kognitiv adfærdsterapi (bedste resultater på kort og lang sigt) 2. valg er medicinsk antidepressiv behandling (medicin og KAT udelukker ikke hinanden)

4. Prævalens

5. Livstidsprævalens

6. Definition af angst Trusselsoplevelse eller -vurdering Følelsesmæssigt ubehag Fysiologiske ændringer Adfærd der skal bekæmpe eller undgå truslen

7. Den kognitive model

8. De hyppigste kropssymptomer under angstanfald

9. Typiske katastrofetanker Jeg dør Jeg får hjertestop Jeg bliver kvalt Jeg besvimer/falder om Jeg bliver sindssyg Jeg mister kontrollen over mig selv (og begynder at skrige/slå/ryste) Det er pinligt, hvis andre kan se jeg har det skidt Nu kommer det! (forventningsangst)

10. Eksempler på underliggende formodninger Hvis andre kan se at jeg sveder, vil jeg miste respekt Hvis angsten rammer mig i supermarkedet vil jeg ikke være i stand til at stå på benene Hvis elevatoren går i stå, kan man dø af iltmangel Hvis jeg er med flyveren, vil den helt sikkert falde ned

11. Ond cirkel 1

12. Ond cirkel 2 (den rigtig onde!)

13. 4 elementer i behandlingen Undervisning i angst. Registrering af symptomer. Kognitiv omstrukturering Eksponering og respons prævention Udfordring af dysfunktionelle basale antagelser, fx ”jeg skal gøre alt perfekt” eller ”jeg skal gøre alle tilpas”

14. Monitorering

15. Måleinstrumenter BAI (Beck Anxiety Inventory) Liste over angstsymptomer Hamiltons angstskala BDI (Beck Depression Inventory) Hamiltons depressionsskala

16. Det autonome nervesystem Sympatiske (alarmberedskabet) Parasympatiske

17. Alarmberedskabet: de 3 F’er Fight (kamp – vrede) Flight (flugt – angst) Freeze (frys – angst) (drop dead)

18. Sympatiske nervesystem Neurotransmitter: Adrenalin Blodet shuntes fra mavetarmkanalen til skeletmuskulaturen ? hæmning af tarm Hjertefrekvens og BT øges Hyperventilation Hæmning af spytsekretion, sex Meget vågen

19. Angstpatienter scanner for Situationer (specifik fobi, agorafobi, social fobi) Kropsfornemmelser (panikangst, helbredsangst) Tanker (OCD, PTSD, generaliseret angst)

20. Angstbrøken sandsynlighed x forfærdelighed Angst = mestring + redning + flugt

21. Sikkerhedssøgende adfærdForværrer symptomerne, forhindrer omstrukturering undvige flugt subtil i-situationen undvigen neutraliseren checken søge forsikringer (fx hos praktiserende læge)

22. Specifik fobi Dyr: Edderkopper, slanger, fugle, mus Højder, broer, flyvning Lukkede rum, tunneller, elevatorer Naturfænomener: Mørke, torden Blod, nåle, tandlæger Opkastning, offentlige toiletter, visse spiser Børn: Skolefobi

23. Behandling af specifik fobi Kognitivt forarbejde: Hvilke antagelser har patienten for, hvad der kan ske? Hvilke beviser har hun for disse? Herefter: Testning af hypoteserne i adfærdseksperimenter Eksponering har en succesrate på 85-90%

24. Gradvis eksponering

25. Hierarki - edderkoppefobi tale om edderkopper se på billeder i bog røre ved metaledderkop levende edderkop i syltetøjsglas levende edderkop ude af syltetøjsglas 5 meter væk edderkop kravler rundt på terapeuten patienten rører levende edderkop edderkoppen kravler rundt på patientens arm edderkoppen kravler frit rundt på patienten patienten har 5 edderkopper kravlende på ryggen

26. 3 forskellige forløb A? B? C? ? ? ?

27. panikangst Prototypen på et angstanfald med udprægede kropslige symptomer Kommer stress-udløst eller ”ud af det blå” 1. gang tanker om hjerteanfald eller ”nu dør jeg” Senere præget af ”angst for angsten” og undvigen af situationer, hvor man ikke kan komme væk ? ofte agorafobi

28. agorafobi Undviger situationer, hvor et panikanfald vil være særlig frygteligt Man kan ikke komme væk: køen i supermarkedet, offentlige transportmidler Man kan ikke støtte sig til noget: Åbne pladser, gaden Patienten kan blive ”housebound”

29. social fobi Debuterer som regel i 4-5 års alderen eller puberteten Angst for, hvad andre tænker – at de kan se, man er nervøs Angst for at svede, rødme, ryste, kaste op, tisse i bukserne Fobisk reaktion i situationer, hvor man kommer i centrum (navnerunder, taler) Kompenserer ved at ”virke normal” Ringe spontan helbredelse

30. PTSD Traumatisk begivenhed (tortur, voldtægt, trafikulykke, dødsfald, 11. september) Flashbacks Irritation, depression, sammenfaren Søvnbesvær, mareridt Undvigelse af traumet Kriseterapi forebygger ikke ovenstående

31. Belastningsreaktion – ”Stress” Uklart defineret ”God” og ”dårlig” stress Længerevarende belastende situation fx mobning eller for mange arbejdsopgaver Længerevarende aktivering af alarmberedskabet Cortisol virker giftigt på hippocampus ? øget risiko for regulær angstlidelse eller depression

32. Bekymring

33. Bekymrende antagelser Hvis jeg bekymrer mig længe nok, kan jeg bedre føle mig sikker Hvis jeg tænker på noget frygteligt, øger jeg risikoen for at det sker Jeg bør have kontrol over mine tanker Hvis jeg har dårlige tanker beviser det, at jeg er et dårligt menneske

34. generaliseret angst Konstant kropsligt alarmberedskab Konstante bekymringer om alt Bekymrer sig over at være bekymret (metakognitioner) Høj samtidig forekomst af depression og øvrige angstlidelser Dårligere prognose

35. Hierarki - generaliseret angst Være alene i huset om dagen (Angst: 3) Gå alene i skoven om dagen (4) Handle ind i Lyngby storcenter (5) Elevatorkørsel (6) Være alene i huset om natten (7) Holde foredrag for kolleger (8) Gå fra Lyngby station hjem i mørke (9)

36. OCD

37. OCD Debuterer ofte i barndommen Man tillægger tanker ”magisk kraft” Man forsøger at undertrykke tanker (du må ikke tænke på en oversavet baby!) hvorved de paradoksalt fastholdes (obsessioner) Man forsøger at neutralisere med ritualer (kompulsioner) Tvangshandlingerne bliver negativt forstærkede af den angstreduktion, de medfører

38. Typiske metakognitioner ved OCD Hvis jeg tænker noget, øger jeg risikoen for, at det sker (tanke-hændelse fusion) Hvis jeg tænker noget, øger det chancen for at jeg gør det (tanke-handling fusion) Ting kan besmittes med dårlige tanker (tanke-ting fusion) Jeg bør altid have 100% kontrol over mine tanker Hvis jeg har dårlige tanker er jeg et dårligt menneske Jeg stoler mere på min følelse end på min hukommelse eller sunde fornuft

39. Sygdomsangst (=hypokondri) Kropslige symptomer fortolkes som tegn på alvorlig, progredierende sygdom (sclerose, hjertelidelse, cancer, HIV, sukkersyge) Man fokuserer hele tiden på forskellige dele af kroppen og ”checker”, om symptomerne er der endnu. Derved vedligeholdes de. Man bliver afhængig af angstreduktionen efter lægebesøg. Man undviger motion. Symptomerne forværres i weekender og ferier Lægebesøg, læsning og internet øger angsten på grund af selektiv perception (man læser medicinsk information ”som fanden læser bibelen”) Øget risiko for depression, selvmord(!) og fejlbehandling

40. Den onde blomst

41. Bekymrende helbredsantagelser Hvis jeg går til lægen hyppigt nok, kan han forebygge at jeg bliver alvorligt syg Det mindste symptom bør rapporteres Det er vigtigt at høre flere lægers mening Det er vigtigt at søge information på nettet Helkropsscanning er den bedste metode til at udelukke sygdom

42. Man siger ikke ligeud, hvad man er bange for… Det lyder dumt (usandsynligt) Det øger risikoen, for at man er syg Det aktiverer sympatikus

43. Sokratisk udfordring Hvor overbevist er du om tanken på en skala fra 0 til 100%? Hvilke beviser har du? Kunne der være en alternativ forklaring? Hvis den alternative forklaring er rigtig, hvad er så konsekvensen? Hvordan kan vi finde ud af det (adfærdseksperiment, evt. som hjemmearbejde)

44. pil ned – hvorfor er flyvning farligt? der kan komme turbulens ? flyet kan falde ned ? jeg kan blive dræbt ? mine børn skal vokse op uden deres mor

45. Eksempel på ”pil ned” Lægen: ”Du nævnte tidligere, at du tænkte: ”Hvis jeg skal med, bliver jeg nødt til at kunne drikke noget” (tager fat i den dysfunktionelle antagelse, citerer patienten ordret). Hvad ville der ske, hvis du tog med til middagen uden at drikke alkohol?” Patienten: ”Mine kolleger ville undre sig, hvis jeg drak danskvand” Lægen: ”Og hvis de undrede sig, hvad kunne der så ske?” Patienten: ”De ville måske begynde at stille ubehagelige spørgsmål.” Lægen: ”Hvad kunne de spørge om?” Patienten: ”Om jeg er på Antabus. Om jeg har et alkoholproblem.” Lægen: ”Lad os nu sige, de spørger. Hvad er så det værste, der kan ske?” (forfølger patientens katastrofetanker. Bruger nutid for at få situationen ”nu og her”) Patienten: ”Jeg aner ikke, hvad jeg skal svare. Der opstår en lang, pinlig tavshed. Jeg bliver rød i hovedet.” Lægen: ”Hvad sker der så?” (fastholder patienten, forhindrer ham i at undvige) Patienten: ”En af mine kolleger siger: ”Det kommer ikke bag på os. Vi ved godt, at du har et alkoholproblem. Det er jo ikke så godt, når du skal passe lægevagten”.” Lægen: ”Hvad svarer du?” Patienten: ”Jeg aner ikke, hvad jeg skal sige, han har jo ret!”

46. ”pil ned” fortsat Lægen: ”Hvad sker der nu?” Patienten: ”Min kollega fortsætter: ”Vi må hellere tale med embedslægen om det her. Det er meget betænkeligt, at du praktiserer, når du har et alkoholproblem”. Jeg aner stadig ikke hvad jeg skal sige.” Lægen: ”Hvad er det ultimativt værste, der kan ske?” Patienten: ”At jeg bliver sat under administration. At jeg mister min autorisation, min praksis, min familie og alt, hvad jeg har arbejdet for!” (her er vi kommet ”pil ned” til patientens værste katastrofetanker, der gør hans følelser og adfærd forståelig) Lægen: ”Og alt det vil ske, hvis du går til middag med medicinalindustrien uden at drikke alkohol?” (udfordringen, det sokratiske spørgsmål) Patienten: ”Nej, når du siger det på den måde, kan jeg godt høre, at det lyder temmelig usandsynligt. Det føles som om det er ”enten-eller”, men måske er det ikke.” Lægen: ”Jeg er enig, men kan du se, hvordan en kæde af problematiske antagelser får dig til at tro, at det værste vil ske, hvis du lader være med at drikke til middagen? Prøv at se (skriver ned, se figur). Vi skal være opmærksomme på lignende kæder af katastrofetanker.”

47. Pil ned (opsummeret) Automatisk tanke: Underliggende formodning: Jeg kan ikke gå til middag uden at drikke alkohol ? Mine kolleger vil undre sig ? De vil stille spørgsmål ? Jeg kan ikke svare ? De vil gå til embedslægen ? Jeg vil miste alt

48. Pil op Lægen: ”Hvad er det bedste, der kan ske, hvis du går til middag uden at drikke alkohol?” Patienten: ”At folk slet ikke bemærker noget. At de er mere optaget af sig selv.” Lægen: ”Og hvis det sker, hvad så?” Patienten: ”Så ender det med at blive en hyggelig aften.” Lægen: ”Så hvis du går til middag, og folk ikke spørger om noget, og det bliver hyggeligt, hvad så?” Patienten: ”Så finder jeg ud af, at jeg sagtens kan være social med mine kolleger uden at bruge alkohol” Lægen: ”Hvad er det bedste, der kan ske ved det?” Patienten: (glad og smilende) ”Jamen, det vil være fantastisk! Det vil fritage mig fra en hel masse unødvendige bekymringer og spekulationer.” Lægen (også glad og smilende, spejler patienten): ”Så hvis du virkelig er fri for at bekymre dig og spekulere og ikke behøver at drikke alkohol, hvad så?” Patienten: ”Så vil jeg få et meget bedre liv, det jeg ønsker mig. Min familie bliver enormt glad. Jeg føler mig utrolig lettet, nu hvor jeg tænker på det.” Lægen: ”Prøv at huske den følelse, du har lige nu – det er der, vi skal hen!”

49. Styrk det ”nye system” Lægen: ”Lad os nu sige, at du er i dit ”nye system” – du går til en middag med kolleger uden at drikke alkohol. Der er en, der spørger dig, hvorfor du ikke drikker alkohol. Hvad kan du svare?” Patienten: ”Jeg ved det ikke rigtig. Måske at jeg ikke drikker alkohol for tiden.” Lægen: ”Det lyder som et rigtig godt svar. Men hvad nu, hvis din kollega ”borer” i det og spørger om grunden?” Patienten: ”Så vil jeg svare, at jeg ikke har lyst til at tale om det.” Lægen: ”Fint. Men hvad hvis han fremturer?” Patienten: ”Så vil jeg sige, at det ikke vedkommer ham!”

50. Rollespil Lægen: ”Jeg kunne godt tænke mig at få et præcist billede af, hvad du er bange for. Nu er det mig, der går til et medicinalsponsoreret middag uden at drikke alkohol. Og jeg vil bede dig om at rollespille en rigtig undrende og nyfigen kollega. Du skal stille alle de værste spørgsmål, du kan komme i tanker om. Er det OK?” Patienten: ”Jeg ved ikke om jeg kan rollespille...” Lægen (opmuntrende): ”Vi gør det, så godt vi kan. (Skænker noget vand i et glas) Spørg mig om, hvorfor jeg drikker danskvand.” (sætter patienten i gang) Patienten: ”Hvorfor drikker du danskvand? Skal du ikke have et glas vin?” Lægen: ”Nej, jeg har lyst til danskvand.” Patienten: ”Hvorfor? Du plejer da ellers godt at kunne tage fra...” Lægen: ”Nej, i dag har jeg lyst til danskvand.” (modellerer gentagelsesfærdigheder) Patienten: ”Hold nu op. Det er en Amarone årgang 1998.” Lægen: ”Det lyder godt, men jeg har mere lyst til danskvand.” Patienten: ”Hør, er du på Antabus, eller hvad?” Lægen (roligt): ”Ved du hvad, hvis jeg var, så var det ikke noget, jeg havde lyst til at tale med dig om. Har du et problem med, at jeg drikker danskvand?” Patienten: ”Nej, nej, selvfølgelig ikke.” (herefter byttes roller)

51. Assertionstræning Lad være med at undvige svære situationer. Betragt dem som en chance. Du har ret til at sige din mening Du har ret til at sige NEJ Brug gentagelse Hvad er det bedste, der kan ske?

52. Selvtillids-checkliste Åben Ærlig Direkte Tilpasset Informativ Ansvarlig

53. Hemmeligheden: Gå direkte i kroppen! Bed patienten om at lukke øjnene og beskrive sine angstsymptomer Hun kan evt. fremkalde angst ved at forestille sig en frygtet situation Hun skal udforske og acceptere de kropslige reaktioner i stedet for at undvige dem Hvor er centrum? Hvad vil de fortælle? Herefter vil symptomerne, til patientens store overraskelse, ofte aftage

54. Vejrtrækning + meditation Læg en hånd på maven Abdominal vejrtrækning: Når du trækker vejret ind, skal hånden gå ud Lad bevidstheden gå dybt ned i kroppen Accepter det, du mærker i kroppen Glem fortid og fremtid, og spørg: ”Hvad mangler lige NU?”

55. Andre metoder Hatha yoga Yoga nidra (afspænding) Anvendt afslapning Åndedrætsøvelser Motion Distraktionsteknikker Paradokse teknikker (aftal bekymringstid)

56. Links www.angstforeningen.dk www.sakt.dk http://www.dsi.dk/frz_publikationer.htm (rapport om angst 2007) www.yoga.dk