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Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli

Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli. Sessão Clínica Massa na Cabeça do Pâncreas. 11/08/2005 Raphael Lessa Coelho. Massa na Cabeça do Pâncreas :. Considerações Gerais. O diagnóstico pré-operatório preciso das patologias

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Presentation Transcript

  1. Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli Sessão Clínica Massa na Cabeça do Pâncreas 11/08/2005 Raphael Lessa Coelho

  2. Massa na Cabeça do Pâncreas: Considerações Gerais O diagnóstico pré-operatório preciso das patologias que cursam com massa na cabeça do pâncreas, é comumente o principal problema encontrado pelos cirurgiões, até mesmo para os mais experientes.

  3. Massa na Cabeça do Pâncreas: Apresentação Clínica: Variável, dependendo da doença de base Icterícia Obstrutiva Anorexia Dor Emagrecimento Esteatorréia Obstrução Duodenal Massa Palpável

  4. Massa na Cabeça do Pâncreas: Critérios de Diagnóstico • Anamnese • Exames Laboratoriais • Bioquímica, Ca 19.9, CEA • Exames de Imagem • CPRE • TC helicoidal • USG endoscópico com PAF • PET Scan

  5. Massa na Cabeça do Pâncreas: Exames de Imagem Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE) . Padrão Ouro na detecção de alterações ductais precoce . Diagnóstica e Terapêutica Desvantagens Invasiva Lesões parenquimatosas e extra pancreáticas Complicações em 5 a 8% Insucesso de canalização em 5 a 20%

  6. Massa na Cabeça do Pâncreas: Ecoendoscopia ou USG Endoscópico Vantagens Diagnóstico e Terapêutico Sensibilidade 88% a 96% (para presença de massa) Imagens de alta resolução Menos Interferências Fornece material para biopsia(PAF) Diagnóstico diferencial entre pancreatite focal e pequeno tumor

  7. Massa na Cabeça do Pâncreas: Tomografia Computadorizada Helicoidal • Sensibilidade 86% (detecta massa pancreática) • 92 % (indica tu ressecável) • Mais acessível • Tumores > 1cm

  8. Massa na Cabeça do Pâncreas: PET Scan Avalia o metabolismo celular Método não Invasivo

  9. Massa na Cabeça do Pâncreas: Diagnóstico Diferencial CÂNCER Pancreatites Crônicas Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica Pancreatite Crônica Associada a Radiação Pâncreas Anular Doença Auto Imune Pâncreas Divisum Granuloma de Corpo Estranho Granuloma por Doença de Crohn Colangite Esclerosante Pseudotumor na Pancreatite Inflamatória Focal Doença do Trato Biliar

  10. Massa na Cabeça do Pâncreas: Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica Pacreatite Auto Imune Esclerose dos ductos pacreáticos MIMETIZA o adenocarcinoma ductal Responsáveis por cerca de 2,5% das DPC Responde ao tratamento com esteróides( 40mg Prednisolona pro 4 semanas) Dor, Icterícia, Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9 IgG4 – Sensibilidade 95%, Especificidade 97% Preventing Pancreaticoduodenectomy for Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis: Cost Effectiveness of IgG4; Hughes, Duncan B. BA; Grobmyer, Stephen R. MD; Brennan, Murray F. MD; Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; Pancreas. 2004 Aug;29(2):167.

  11. Massa na Cabeça do Pâncreas: Carcinoma Pancreático Doença extermamente agressiva 8 a 12 por 100.000/hab 4a causa de morte por Ca GI Carcinoma ductal (representa 80-90%) Homem (62%) Mulheres (38%) 6a década (19 – 87anos) Sobrevida 1 ano – 20% 5 anos – 0 a 5%

  12. Massa na Cabeça do Pâncreas: Hospital Johns Hopkins Estudo retrospectivo Jan/1999 a Jun/2001 442 Procedimentos Whipple

  13. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple Halsted (1898) citado por Kausch(1909) – excisão local da Papila de Vater; Kausch (21 ago 1909), Berlim – 1a DP parcial; Whipple et al (1935), Ca Papila. DP com preservação de piloro, GEA e fechamento do Ducto de Wirsung; Whipple (1940), Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e GEA; Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978), DP com preservação do piloro; Sharp et o al – risco de micrometástases para os linfonodos peripiloricos e perigástricos. Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare Condition in Carcinoma of the Pancreatic Head; Gerdes, Berthold MD; Ramaswamy, Annette MD†; Bartsch, Detlef K MD; Rothmund, Matthias MD. Presented at the 114th Annual Meeting of the GermanSurgical Society, 114. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München, Germany, January 4-5, 1997.

  14. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple

  15. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Watson Duodenopancreatectomia com Preservação Pilórica Jonhs Hopkins

  16. Massa na Cabeça do Pâncreas: Fatores Relevantes Idade paciente Sexo História de ingestão de álcool História de colelitíase e/ou o coledocolithiase Doença inflamatória do intestino Evidência radiológica a massa pancreática ou o cisto Evidência radiológica de estenose de colédoco

  17. Massa na Cabeça do Pâncreas: Cirurgia de Whipple Única opção de cura para Ca pancreático Também realizada na suspeita clínica (5 a 11%) Dor intratável na PC Mortalidade 5% Morbidez 25 a 30%

  18. Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins

  19. Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins

  20. Massa na Cabeça do Pâncreas: Doença Benigna Johns Hopkins

  21. Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins PanIN – Neoplasia Intraepitelial Pancreática: apesar de beniganas, são clinicamente suspeitas, sendo indicativo de ressecção pancreática. 1A / 1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto) => 32 // 68,1% 2 - (neoplasia mucinosa do ducto com atipia)=> 19 // 40,4% 3 - (displasia/carcinoma severo in situ) => 1// 2,1%

  22. Massa na Cabeça do Pâncreas: Johns Hopkins

  23. Massa na Cabeça do Pâncreas: Anastomose Biliodigestiva Colédoco-Jejunal Johns Hopkins

  24. Massa na Cabeça do Pâncreas: Dilatação Endoscópica Johns Hopkins

  25. Massa na Cabeça do Pâncreas: Dilatação Endoscópica Gastro-Entero Anastomose

  26. Massa na Cabeça do Pâncreas: Conclusões • As ressecções benignas são relativamente comuns – 5 a 11%; • Lesões benignas podem simular clínica e radiologicamente • doença maligna; • A maioria dos casos estão associados com doença pancreática • preliminar,(geralmente pancreatite crônica); • Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato biliar na • associação com câncer: • Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica • Colangite Esclerosante Primária • Coledocolitíase • Estenose de Coledoco

  27. Massa na Cabeça do Pâncreas: Conclusões As resseções são o padrão ouro para o tratamento do cancer pancreático; Mesmo nos casos sem diagnóstico, mas com forte supeita clínica, após esgotado todas as formas de diagnóstico o procedimento deve ser realizado; As condições clínicas do paciente, do cirurgião e do hospital são fatores que influenciam diretamente na morbi mortalidade

  28. Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1

  29. Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 1 ID: AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro HDA: 01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido. HPP: DM descoberta há um mês. HS: Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês. HF: Nega hepatites. VPI presente.

  30. Massa na Cabeça do Pâncreas: Exame Fisico: Corado, hidratado Ictérico 4+/4+, afebril. Exames Labs.(01/09/04) HB 12.2g/dl BRT - 16.23 BRD- 14.69 BRI – 1.54 FA 1672 Lipase – 534 TGO 78 TGP 159

  31. Massa na Cabeça do Pâncreas: (15/09/04):13° DIH Colecistectomia + coledocostomia Ascite volumosa Dilatação da via biliar 16/09/04: 14° DIH // 1°DPO Kher- 750 ml // Penrose: 80ml HIPOTENSÃO 90X60mmhg Laboratório: HB: 9.2g/dl BT: 9.09 BD: 8.19 BI: 0.9

  32. Massa na Cabeça do Pâncreas: 18/09/04: 3° DPO Hipercolerese Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml Dor em andar sup Abd 19/09/04: 4° DPO Kher: 2840ml // Penrose: 280ml 20/09/04: 5°DPO Pneumonia nosocomial Kher 2650ml Reintrodução de bile na dieta Inicio da somatostatina BT – 7.76 BD – 7.0 BI – 0.76

  33. Massa na Cabeça do Pâncreas: Anatomia Patológica 15/09/04 Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnas Vesícula Biliar: Colecistite crônica Linfonodo: Linfangite reacional inespecifica negativo p/ neoplasia primária ou metastática

  34. Massa na Cabeça do Pâncreas: 07/10/04: 37° DIH // 22 DPO Alta Hospitalar 28/03/2005: Reinternação Hospitalar 04/04/05: 9° DIH – ReintervençãoCirúrgica Hepaticojejunostomia Término-Lateral + Braun + rafia de parede anterior do estômago 13/04/05 18° DIH // 9° DPO Alta Hospitalar sem intercorrências

  35. Massa na Cabeça do Pâncreas: Caso Clínico 2

  36. Massa na Cabeça do Pâncreas: 08/03/2005 1° DIH ID: MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ. HDA: Icterícia, colúria, acolia, prurido intenso, náuseas e vômitos há aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9 kg nos últimos 60 dias. Nega febre ou dor. HPP: Colecistectomizada em março de 1999. Nega HAS, DM ou doença crônica. HS: Nega etilismo. Tabagista 17 anos/maço

  37. Massa na Cabeça do Pâncreas: Exame Físico: Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4, eupnéica, afebril, bem emagrecida. Laboratório: 08/03/2005 Hb 10,8g/dl // Ht: 32,8% BD: 21,85 // BI: 14,7 // BD: 7,15 Fosf. Alc: 1466 // Gama GT: 486

  38. Massa na Cabeça do Pâncreas: USG 08/03/2005 Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilatação do ducto de Wirsung(0,9mm). TC 11/03/2005 Hepatomegalia, dilatação de toda árvore biliar, aumento homogêneo da cabeça do pâncreas, contornos irregulares, porém sem caracterizar massa. Ausência de ascite. SEED 11/03/2005 Arco duodenal aparentemente normal

  39. Massa na Cabeça do Pâncreas: 16/03/2005 9°DIH BD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59 Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: 251.000 FA: 1152 CIRURGIA: Hepaticojejunostomia término-terminal, enteroentero-anastomose à Braun. Realizado biopisia de congelação que foi negativa para malignidade. Encaminhada ao CTI.

  40. Massa na Cabeça do Pâncreas: 18/03/2005 2º DPO Iniciada dieta líquida de prova sem sucesso. Alta CTI 19/03/2005 3º DPO Reiniciada dieta. Aceitou parcialmente. 21/03/2005 Biopsia da Parafina: Adenocarcinoma Pancreático 25/03/2005 9º DPO Febre, calafrios, prostração, diarréia e vômitos. Interrompida a dieta.

  41. Massa na Cabeça do Pâncreas: 26/03/2005 10ºDPO Laboratório: 7600 0/0/0/0/25/48/12/6 Piora clínica. Colhido hemocultura. Iniciado ciprofloxacina e metronidazol. 29/03/2005 Queda Ht – 21%. Hemotrnsfusão. Hemocultura positiva p/ Klebsiela. Iniciado Tazocin. Houve melhora gradual do estado geral. 17/04/2005 Alta hospitalar.

  42. Massa na Cabeça do Pâncreas: Bibliografia Pancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in Patients Without Malignancy: Are They All `Chronic Pancreatitis'?; Abraham, Susan C. M.D. ; Wilentz, Robb E . M.D.; Yeo, Charles J. M.D. Sohn, Taylor A. M.D.; Cameron, John L. M.D.; Boitnott, John K. M.D.; Hruban, Ralph H. M.D. From the Department of Pathology (S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; and the Division of Gastrointestinal/Liver Pathology, Department of Pathology (R.E.W., J.K.B., R.H.H.) And Department of Surgery (C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA; Am J Surg Pathol. 2003 Jan;27(1):110-20.

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