Posturālās kontroles klīniskā nozīme pacientiem ar hroniskām muguras lejas daļas sāpēm

1. Posturālāskontroles klīniskā nozīme pacientiem ar hroniskām muguras lejas daļas sāpēm Darba autors: Ivars Porietis RF Fizioterapijas maģistratūras students Darba vadītāja: Daina Šmite RSU Rehabilitācijas katedras docente

2. Aktualitāte (I) • Mugurkaulāja slimības ir viens no biežākajiem darba nespējas cēloņiem un viens no biežākajiem ārsta apmeklējuma cēloņiem; • Muguras lejasdaļas sāpju sindroma patoģenēzē būtiska loma ir dažādiem biomehāniskajiem un neirālajiem procesiem, tajā skaitā posturālajai kontrolei.

3. Aktualitāte (II) Posturālā kontrole - daudzu organisma funkcionālo sistēmu saskaņotu mijiedarbība, kas ļauj saglabāt ķermeņa vertikālo stāvokli.

4. Aktualitāte(III) Ņemot vērā, ka efektivitāte ir apstiprinājusies tikai dažām fizioterapijas metodēm, ir būtiski meklēt jaunas pieejas un metodikas fizioterapijas procesa kvalitātes uzlabošanai pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm.

5. Darba mērķis Izvērtēt un analizēt posturālo kontroli, tās saistību ar sāpju sindromu un fizioterapijas iespējas tās korekcijai pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm.

6. Hipotēzes (I) 1. Pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm raksturīgi posturālās kontroles traucējumi, kas korelē ar sāpju sindroma intensitāti un fizisko aktivitāšu ierobežojumu.

7. Hipotēzes (II) 2. Fizioterapijas metodoloģija, kas vērsta uz vispārējās posturālās kontroles uzlabošanu, ir efektīvāka nekā uz lokālo posturālo kontroli vērstā fizioterapijas pieeja.

8. Darba uzdevumi (I) • Analizēt sakarības starp posturālās kontroles raksturlielumiem, sāpju sindromu un fizisko aktivitāšu ierobežojumu. • Izvērtēt posturālās kontroles raksturlielumus - pozas noturēšanas kvalitāti un muskuļu spēku pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm.

9. Darba uzdevumi (II) 3. Analizēt divu atšķirīgu fizioterapijas pieeju – iespējas posturālās kontroles uzlabošanā, sāpju sindroma un fizisko aktivitāšu ierobežojuma mazināšanā.

10. Pētījuma metodes

11. Pētījuma grupa (I) Tika iekļauti pacienti, kuri uzsāka ambulatorās fizioterapijas kursu un atbilda pētījuma iekļaušanas kritērijiem: • pacienta pamata sūdzība bija sāpes muguras lejasdaļā (pamata klīniskā diagnoze bija spondiloze); • sāpju epizodes ilgums bija vairāk kā 3 mēneši; • pacients bija vecumā no 18 līdz 60 gadiem un piekrita piedalīties pētījumā.

12. Pētījuma grupa (II) Izslēgšanas kritēriji (I): • veikta mugurkaula ķirurģiska ārstēšana; • muguras sāpes saistītas ar traumatisku bojājumu, iekaisuma procesu, metabolo vai viscerālu patoloģiju; • iedzimtas mugurkaula saslimšanas vai attīstības anomālijas; • perifēraparēze; • spinālāsstenozes simptomi; • virspusējās vai dziļās jušanas traucējumi; • nozīmīgi redzes traucējumi; • vestibulāri traucējumi;

13. Pētījuma grupa (III) Izslēgšanas kritēriji (II): • psihiskas saslimšanas; • blakus saslimšana, kas izraisa funkcionālu ierobežojumu; • akūts vai dekompensēts stāvoklis; • grūtniecība vai mazāk kā 2 gadi pēc dzemdībām; • pacients pašreizējā brīdī saņem cita veida ārstēšanu.

14. Pētījuma grupa (IV) 44 pacienti vidējais vecums39,1 ± 9,6 29 sievietes un 15 vīrieši

15. Pētījuma norise (I) Pētījuma grupas izveide n=44 Pirmreizējā kompleksā novērtēšana Nejaušības princips 1.grupan=22 2.grupa n=22 pētījuma grupakontroles grupa

16. Pētījuma norise (II) Individualizēta fizioterapija (katrā grupā pēc atšķirīgas pieejas) 4 nedēļas Atkārtotā novērtēšana I 5 mēneši Atkārtotā novērtēšana II

17. Novērtēšanas metodes

18. Strukturētā intervija (I) • demogrāfiskie dati (vecums, dzimums); • anamnēzesdati (saslimšanas un traumas anamnēzē, operācijas anamnēzē, iepriekš saņemtā ārstēšana, pašreizējā medikamentozā ārstēšana nodarbinātība, riska faktori darbā);

19. Strukturētā intervija (II) • atkārtotajā novērtēšanā II (5 mēnešus pēc ārstēšanas) tika ievākti dati par saslimšanas anamnēzi, traumām vai blakus saslimšanām pēdējos 5 mēnešos, saņemto ārstēšanu, ikdienas aktivitāšu maiņu (darbs, brīvais laiks), ieteikumu ievērošanu pēdējos 5 mēnešos.

20. Sāpju sindroma izvērtējums (I) Sāpju intensitātes izvērtēšanai tika izmantota vizuālā analogu skala (VAS). • Pacientam uz 10 cm gara nogriežņa (vienā galā „sāpju nav”, otrā „visstiprākās iespējamās sāpes”) lūdza atzīmēt pašreizējo muguras lejasdaļas sāpju intensitāti; • sāpes citās mugurkaula daļās;

21. Sāpju sindroma izvērtējums (II) • sāpju lokalizāciju – tikai muguras-jostas un/vai krustu daļā, mugurā ar izstarojumu uz kāju, mugurā ar izstarojumu uz abām kājām;

22. Stājas novērtējums ar fotogramometrijas metodi (I) • Pacients, uz kura tika atzīmēti somatometriskie punkti (ar krāsainām uzlīmēm), atradās starp sienu, uz kuras izvietots rūtotsplakāts, un svārstu. • Tika veikti foto uzņēmumi stāvus, sēdus frontālā plaknē – no priekšpuses un mugurpuses - un sagitālā plaknē – no viena sāna un otra.

23. Stājas novērtējums ar fotogramometrijasmetodi (II) Somatometriskie punkti stāvus bija: • no priekšpuses – lāpstiņas un atslēgas kaula locītava, vienpadsmitās ribas priekšējie gali, zarnu kaula priekšējā augšējā smaile; • no aizmugures – lāpstiņas un atslēgas kaula locītava, lāpstiņas apakšējais stūris, zarnu kaula aizmugurējā augšējā smaile; • no sāna – zarnu kaula priekšējā augšējā smaile un zarnu kaula aizmugurējā augšējā smaile.

24. Stājas novērtējums ar fotogramometrijasmetodi (III) Somatometriskie punkti sēdus stāvoklī bija: • no priekšpuses - lāpstiņas un atslēgas kaula locītava, vienpadsmitās ribas priekšējie gali. • no aizmugures – lāpstiņas un atslēgas kaula locītava, lāpstiņas apakšējais stūris, zarnu kaula aizmugurējā augšējā smaile.

25. Muskuļu testi ar medicīnisko tenzodinamometru • Muskuļu spēka novērtējums tika veikts ar izometriskajiem spēka testiem, izmantojot medicīnisko tenzodinamometru . • Testējamie muskuļi bija: m.iliopsoas, m.gluteus maximus, m.tensor fasciae latae, m.gluteus medius, gūžas adduktoru grupa, m.rectus abdominis, slīpie vēdera muskuļi un m.quadratus lumborum.

26. Funkcionālās nespējas pašvērtējuma anketa • Anketa ir izveidota kā pašvērtējuma anketa. • Tā sastāv no 24 jautājumiem, uz katru jautājumu ir iespējams atbildēt ar apstiprinošu vai noraidošu atbildi. • Rezultāta aprēķins notiek saskaitot atbildes un punktu skaits var variēt no 0 līdz 24 (lielāks punktu skaits norāda uz lielāku ierobežojumu).

27. Terapijas metodes (I) Katram pētījuma dalībniekam tika sastādīta un veikta individualizēta fizioterapijas programma, kas tika realizēta individuālu nodarbību laikā (nodarbības garums 60 minūtes) vienu reizi nedēļā vienu mēnesi, un mājas uzdevumu veikšanu viena mēneša garumā.

28. Terapijas metodes (II) Visas pielietotās fizioterapijas metodes tika izvēlētas balstoties uz ievākto anamnēzi un pacienta funkcionālo stāvokli. Abām pētījuma grupām tika veikta jostas daļas posturālāskontroles korekcija. Savukārt eksperimentālajā grupā pacientiem vēl papildus tika veikta ķermeņa vispārējās posturālās kontroles korekcija.

29. Terapijas metodes (III) Aktīvi terapeitiskie vingrojumi. Mērķi: • mugurkaula jostas daļas un iegurņa lokālo stabilitātes muskuļu (m.transversusabdominis, mm.multifidii, m. interspinalesetm.intertransversarii, m.quadratuslumborum , m.obliquus internus abdominis) apzinātas aktivizācijas un pre-aktivizācijas stimulēšana; • globālo muskuļu spēka uzlabošana un ko-aktivizācijas stimulēšana; • kokontrakciju stimulēšana; • propriocepcijas veicināšana.

30. Terapijas metodes (IV) Postizometriskārelaksācija. Mērķis: • saspringto muskuļu atslābināšana un muskuļu garuma atjaunošana; Mīksto audu tehnikas. Mērķis: • mīksto audu (muskuļu, fasciju, saišu, cīpslu) mobilitātes atjaunošana, aferento impulsu modulācija;

31. Terapijas metodes (V) Locītavu mobilizācijas tehnikas. Mērķis: • locītavu mobilitātes atjaunošana, aferento impulsu modulācija. Iegurņa simetriju uzlabojošas tehnikas. Mērķi: • trenēt vājos iegurni stabilizējošos globālos muskuļus; • stiept saīsinātos fāziskos muskuļus ap iegurni; • pielietot iegurņa derotācijastehnikas.

32. Terapijas metodes (VI) Funkcionālo aktivitāšu treniņš; Mērķis: • propriocepcijas veicināšana aktivitāšu laikā; • muskuļu ko-aktivizācijas veicināšana; • kustību kvalitātes trenēšana.

33. Terapijas metodes (VII) Diafragmas mobilitāti uzlabojošas tehnikas. Tehnika: pacients guļus uz muguras, zem ceļiem neliels valnītis, fizioterapeits no sāniem, īkšķi novietoti zem apakšējā ribu loka. Tika veikts bimanuāls spiediens uz diafragmu. Izmantojot, išēmisko kompresijas metodi, kur pēc spiediena uz muskuļu reģionu āda sākotnēji ir išēmiska un pēc atlaišanas kļūst reaktīvi hiperēmiska, tiek panākta lokālo audu vielmaiņas uzlabošanās caur receptoru stimulāciju. Kompresija bija neliela un turpinājās līdz saprindzinājums pazuda pavisam.

34. Matemātiskās statistikas metodes • aprakstošās statistikas metodes (vidējie lielumi, standarta novirzi, minimālā un maksimālā vērtība); • salīdzinošās statistikas metodes (t testa analīze neatkarīgām izlasēm, proporcijas analīze (ar hī kvadrāta testu), t testa analīze saistītiem pāriem); • korelāciju analīze (Spearman korelācijas koeficienti). Datu statistiskā analīze tika veikta pie ticamības p<0,05.

35. Pētījuma rezultāti

36. Vispārējie dati (I) Homogēna kopējā pētījuma grupa - hronisku muguras lejasdaļas sāpju pacienti ar līdzīgu mugurkaula strukturālo patoloģiju, darba spējīgā vecumā.

37. Vispārējie dati (II) Izveidotās grupas pielīdzināmas - • pēc dalībnieku vecuma un dzimuma, • pavadošajām saslimšanām un traumatiskām epizodēm anamnēzē, • nodarbinātības statusa un darba riska faktoriem, • ikdienas fizisko aktivitāšu līmeņa.

38. Vispārējie dati (III) Intervijas rezultāti atkārtotajā novērtējumā II apliecināja, ka: • nevienam no pētījuma dalībniekiem nebija mainījies nodarbinātības statuss vai sociāli ekonomiskā situācija; • neviens no pētījuma dalībniekiem nebija guvis traumu vai būtisku saslimšanu, nevienam nebija veikta operācija; • neviens nebija saņēmis papildus ārstēšanu.

39. Sāpju intensitāte un tās dinamika

40. Fizisko aktivitāšu ierobežojums un tā dinamika

41. Muskuļu spēka testu rezultātiun to dinamika (I) • Pēc fizioterapijas kursa: vidējais muskuļu spēks ticami (p<0,05) uzlabojas visiem analizētajiem muskuļiem 1.grupā un tikai daļai muskuļu 2.grupā un pēc 6 mēnešiem: muskuļiem saglabājas spēka uzlabojums (p<0,05);

42. Muskuļu spēka testu rezultātiun to dinamika (II) • sākotnēji nebija ticama atšķirība starp grupām pēc spēka testu rezultātiem; • pēc fizioterapijas kursa: labāki spēka testu rezultāti (p<0,05) 1.grupā (izņemot vēdera muskuļus un m.gluteusmedius labajā pusē); • pēc 6 mēnešiem: labāki spēka testu rezultāti (p<0,05) 1.grupā (izņemot m.gluteusmedius kreisajā pusē).

43. Pozas izvērtējuma rezultāti un to dinamika (I) Analizējot somatometrisko punktu asimetriju un tās dinamiku t testa analīze saistītiem pāriem uzrādīja ka: • abās grupās pēc fizioterapijas kursa bija statistiski ticama (p<0,05) asimetrijas samazināšanās un samazinājuma noturība pēc 6. mēnešiem.

44. Pozas izvērtējuma rezultāti un to dinamika (II) Pēc fizioterapijas kursa: • neitrāla iegurņa pozīcija kopumā bija 11 pētījuma dalībniekiem (1.grupa: n=9; 2.grupa: n=2; 2=5,939; df=1; p=0,015); • neitrāls ķermeņa augšdaļas stāvoklis bija 4 dalībniekiem (visi no pirmās grupas).

45. Pozas izvērtējuma rezultāti un to dinamika (III) Pēc 6 mēnešiem: • neitrāla iegurņa pozīcija 10 pētījuma dalībniekiem (1.grupa: n=8; 2.grupa: n=2; 2=4,659; df=1; p=0,031); • neitrāls ķermeņa augšdaļas stāvoklis 7 dalībniekiem (1.grupa:n=6, 2.grupa:n=1;2=4,247;df=1; p=0,039)

46. Korelāciju analīzes rezultāti (I) Sāpju intensitātes rādītājiticami (p<0,05) korelē ar vairākiem posturālās kontroles raksturlielumiem: • somatometriskopunktu asimetriju; • muskuļu spēka testu rezultātiem.

47. Korelāciju analīzes rezultāti (II) Fizisko aktivitāšu ierobežojums ticami (p<0,05) korelēja ar: • gandrīz visiem analizētajiem somatometrisko punktu asimetrijas rādītājiem; • muskuļu spēka testu rezultātiem.

48. Secinājumi (I) Pacientiem ar hroniskām nespecifiskām muguras lejasdaļas sāpēm raksturīgi posturālās kontroles traucējumi, ko raksturo visa ķermeņa statiskās kontroles kvalitātes ierobežojums un muskuļu spēka disbalanss iegurņa stabilizējošo muskuļu grupās.

49. Secinājumi (II) Posturālāskontroles traucējumi pacientiem ar hroniskām nespecifiskām muguras lejasdaļas sāpēm korelē ar muguras lejas daļas sāpju sindroma raksturlielumiem – sāpju intensitāti un fizisko aktivitāšu ierobežojumu sāpju dēļ.

50. Secinājumi (III) Īstermiņa fizioterapijas kurss, kas vērsts uz posturālās kontroles korekciju un ietver dažādu fizioterapijas ārstēšanas metožu kombināciju, ticami (p<0,05) uzlabo pozas kontroles kvalitāti un muskuļu darba balansu, kā arī samazina sāpju sindroma izpausmi pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm.