Diagnostik, bedömning & dokumentation Marie Hagnell, Sylvia Mellfeldt Milchert & Erling Therström

1. Diagnostik, bedömning & dokumentation Marie Hagnell, Sylvia Mellfeldt Milchert & Erling Therström Utbildning för läkare & psykologer november 2008

2. Från normalitet till multipla funktionshinder! Frågeställning Vad tror patienten själv? Utbildning för läkare & psykologer november 2008

3. …en röd tråd… Vem? (vuxen där neuropsykiatrisk problematik förmodas) Varför? (syfte) När? (tidpunkt) Hur? (metodik) Utbildning för läkare & psykologer november 2008

4. Störningar avseende uppmärksamhet, koncentration och minnesfunktioner Det som vid första anblick kan se ut som ADHD hos vuxna kan ha komplexa orsaker… Att utreda förutsättningslöst! Utbildning för läkare & psykologer november 2008

5. Behöver inte vara utvecklingsrelaterade… Kognitiva svårigheter förekommer vid många olika tillstånd: Traumatisk hjärnskada, bristsjukdom, förgiftning, missbruk, infektion, stroke, hjärntumör, epilepsi, degenerativ sjukdom, syrebrist, störningar i ämnesomsättning/hormonella störningar, organisk svikt, vistelser i krigsdrabbat område, fängelsevistelser – tortyr, betydande långvarig stress, psykisk störning, psykossjukdom… Utbildning för läkare & psykologer november 2008

6. Differentialdiagnostik + -+ + + ? - - Utbildning för läkare & psykologer november 2008

7. Tidsperspektiv En tidsaxel - ett sätt att strukturera omfattande anamnestiskt material Utbildning för läkare & psykologer november 2008

8. Att samla in data • Patientens bedömning • Närståendes bedömning • Utredarnas bedömning (ex. strukturerade intervjuer) • Mätning (psykologiska test, labprover, BT) Utbildning för läkare & psykologer november 2008

9. Så kan man göra: Utredningsgång vid NPD, som successivt har utvecklats sedan starten 2001 Utbildning för läkare & psykologer november 2008

10. Utredningsgång ca tre månader • Remiss/egenanmälan. Säkerställa källa för barndomsanamnes. Ta ställning till om behov av dokumenterad drogfrihet före och under utredningen föreligger.  • Gemensamt nybesök. Allmänpsykiatrisk anamnes med särskild tyngd på utvecklingsrelaterade frågor och neuropsykiatriska riskfaktorer inklusive missbruk. • Beställning av relevanta journaler, tillstånd att beställa mors förlossningsjournal, slutbetyget från årskurs 9, bedömningar från Pliktverket, medgivande forskning.  • Syfte & motivation • Återbesök hos läkare resp. psykolog – ett antal. Utbildning för läkare & psykologer november 2008

11. Utredningsgång - fortsättning • Genomgång av journalmaterial • Successiv utvärdering (hypotesprövning) - Vid behov konsulteras neurologkonsult • Läkaren skriver läkarutlåtande & psykologen skriver psykologutlåtande - Eventuellt ett gemensamt utlåtande • Återkoppling för patienten och ev. anhörig • Remissvar och hänvisningar Utbildning för läkare & psykologer november 2008

12. ADHD och autismspektrumtillstånd hos vuxna, 2007,Nationella psykiatrisamordnings projekt Om frågeformulär*: ”Tolkning av utfall i frågeformulär ska ske med försiktighet och kräver klinisk erfarenhet liksom basala kunskaper i psykometri. Frågeformulär bör i första hand ses som underlag för att i intervju ytterligare belysa vad som framkommer i svaren på formulärets frågor.” ”Som utredare ska man vara medveten om att förmågan att skatta sitt eget beteende är låg hos vissa personer med ADHD.” *Appendix 3. Vägledningsdokument ADHD hos vuxna. Utbildning för läkare & psykologer november 2008

13. Vem gör vad? Sådant som läkare gör Genomgång av somatisk anamnes, somatisk undersökning & remisser för lab. plus ev. externa somatiska utredningar. Övergripande psykiatrisk bedömning, genomgång enligt axel-I (förr och nu), inkl. missbruk, suicidalitet och farlighet. - Vad tyder förloppet på? Utbildning för läkare & psykologer november 2008

14. Kurva över mående Utbildning för läkare & psykologer november 2008

15. Vem gör vad? Sådant som psykolog gör Bedömning av tillgängliga testresultat och tecken på ev. kognitiva störningar samt deras förlopp. Testning* med begåvningstest, neuropsykologiska instrument och personlighetstest. *Internationella riktlinjer för testanvändning (2000) Utbildning för läkare & psykologer november 2008

16. Överlappande uppgifter Intervjuer med patient & närstående inriktade på för utredningen avgörande frågeställningar. Kriteriegranskning: Frågeformulär som inriktas på kriterierna enligt DSM-IV används som hjälpmedel. Relevanta följdfrågor till vissa inventorier såsom ex. BDI och MMPI-2. Kvalitativt utvärdera erhållna svar och förvissa sig att frågorna har uppfattats som det var tänkt. Utbildning för läkare & psykologer november 2008

17. Klinisk intervju • Inledning av intervjun, förtroendeskapande kontakt - successivt mot de symtom som upplevs som svårare och är svårare för patienten att se • Social situation • Psykiskt mående, somatisk hälsa • Aktuella mediciner • Tillbakablick, egna tidiga minnen • Uppväxtförhållanden inklusive skolgång Utbildning för läkare & psykologer november 2008

18. Frågor kring symtom som kan tyda på neuropsykiatrisk problematik Riktade frågor gällande ADHD/DAMP, ticssyndrom och autismspektrumproblematik Exempel vid problem med: uppmärksamhet aktivitetsreglering impulskontroll automatisering humörsvängningar plötsliga stämningslägessänkningar Utbildning för läkare & psykologer november 2008

19. Det är ofta svårt att upptäcka neuropsykiatrisk problematik i rummet… Utbildning för läkare & psykologer november 2008

20. Riktade frågor… Perceptionsavvikelser för hudkänslighet (beröring, smärta, värme, kyla) och från inre organ hörsel syn lukt smak Utbildning för läkare & psykologer november 2008

21. Riktade frågor… forts. Grovmotorik och finmotorik Tics • Motoriska: snabba och långsamma • Vokala • Verbala • Sensoriska Utbildning för läkare & psykologer november 2008

22. Riktade frågor… • Svårigheter med vänskap, i nära relationer, i grupp och vid kontakter med okända • Intressen, vanor, ritualer Utbildning för läkare & psykologer november 2008

23. tillvägagångssätt: • Stort material, inte i ordningsföljd Ta upp och återkom! • Då patienten känner igen problematiken som sin egen går man vidare och låter patienten berätta mera själv! • Då patienten inte ser problemet kan intervjuaren ge exempel. Patienten tänker och upptäcker sig kanske ha problemet. Utbildning för läkare & psykologer november 2008

24. Frågor som känns svåra för patientenkräver att patienten har förtroende för utredaren! Exempel: paranoida föreställningar av olika valör tvångstankar & tvångshandlingar Utbildning för läkare & psykologer november 2008

25. Myndighetsutövning Patientens tillit till utredarna Utredarnas tillit till erhållna uppgifter/behov av flera källor för verifiering • Sjukdomsfaktorer • Påföljdsfaktorer • Önskemål om insatser p.g.a. av utredningsresultaten Utbildning för läkare & psykologer november 2008

26. Att hoppas på ett farmakologiskt behandlingsbart tillstånd, där utredningen istället fastslår LSS-berättigande diagnoser såsom exempelvis Aspergers syndrom eller lindrig utvecklingsstörning Utbildning för läkare & psykologer november 2008

27. Ett exempel: Lindrig mental retardation Att komma ihåg – 85% av individerna som lider av mental retardation, har en utvecklingsstörning motsvarande lindrig mental retardation, som kan vara svår att upptäcka. Utvecklingsstörda drabbas i större omfattning än andra av psykisk ohälsa. Utbildning för läkare & psykologer november 2008

28. Att ha i åtanke! I vissa fall - särskilt när det gäller unga vuxna - behöver man vänta med Aspergerdiagnosen till dess patienten är beredd att acceptera diagnosen Utbildning för läkare & psykologer november 2008

29. Erforderlig dokumentation Till • Patienten • Framtida behandlare • Myndigheter Utbildning för läkare & psykologer november 2008

30. Kaffe 10.15 återsamling yrkesvis Utbildning för läkare & psykologer november 2008