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H.F.O.v. chez l’adulte

H.F.O.v. chez l’adulte. H igh F requency O scillation V entilation Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004. I/ Définition:. Un mode ventilatoire nouveau chez l’adulte 1ere HFO en 1972 par Lukenheimer 1ere étude pilote chez l’adulte 1997

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Presentation Transcript

  1. H.F.O.v.chez l’adulte High Frequency Oscillation Ventilation Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004

  2. I/ Définition: • Un mode ventilatoire nouveau chez l’adulte • 1ere HFO en 1972 par Lukenheimer • 1ere étude pilote chez l’adulte 1997 • 1ere étude randomisée versus CV chez l’adulte 2002 • Un mode de ventilation à haute fréquence

  3. 30 L/min gaz humidifiés chauffés

  4. Caractéristiques: • Fréquence très élevée 3 à 15 Hz • Vt très bas 1 à 4 ml/Kg • Expiration active • Pression moyenne « constante » (Pmoy.) élevée

  5. II/ Justification: • V.A.L.I. (ventilator associated lung injury) • Phénomène ouverture-fermeture • Volo-traumatisme • Bio-traumatisme(MODS,cytokines) • Influence sur la survie des patients ! • Amato et al. NEJM 1998 • The ARDS NETWORK NEJM 2000 • Stratégie de « ventilation protectrice » dans le cadre des ALI/ARDS

  6. surdistension safe zone atelectasie derecrutement PFLEX

  7. Pression constante élevée Petit volume courant (Vt) Fréquence (f) très élevée Expiration active Meilleur recrutement Moins de volo-traumatisme Découplage oxygénation/épuration CO2 Moins de trapping (auto-PEEP) H.F.O. : Avantages

  8. III/ Mécanismes: convection +/- diffusion Vt<VD anatomique !

  9. dispersion longitudinale taylor profil vélocité asymétrique ventilation directe mélange par mouvements cardiaques diffusion moléculaire (gradient P° partielle) effet Pendeluft

  10. IV/ En pratique! • Bruyante…auscultation impossible • Encombrante • Chère • Non familière (sentiment d’agressivité pour les nouveaux utilisateurs) • Impossibilité de quitter le service…

  11. Paramètres et réglages: • mPaw=Pmoy. :(Pression de distension permanente) • FiO2 • f • DeltaP : « pic à pic » (power) • I/E ou Ti f P° mPaw DeltaP Ti t

  12. Quelles valeurs initiales ? Oygénation FiO2 1 diminuer….Sat 88-95% Pmoy.= Pmoy.(VMC) + 5 cmH2O recrutement (40 sec à 40 cm) Epuration F = 5 Hz DeltaP = PaCO2 désirée + 30 cmH2O dégonflage partielle ballonnet

  13. complications :précautions • casque anti-bruit • optimiser l’hémodynamique avant • Humidification (contrôle visuel) • aspiration protégée / fibroscopie avant? • monitorage gaz du sang continu (Trendcare) • sédation profonde / curarisation • radiographie thorax avant (pneumothorax?) • diamètre sonde intubation • alarmes / mouvements thorax / répéter radios

  14. V/ Efficacité clinique: • Peu d’études randomisées chez l’adulte machine (adaptation modèles pédiatriques) • Effet de « mode » • Inclusions de patient en échec de ventilation conventionnelle (CV) donc peu précoce

  15. Chez l’animal… Lapins déficients surfactant (lavage solution saline) 7 H HFO Hi HFO Lo CV controles(tués) Mortalité 0 % 100% 3/5 pneumothorax Compliance +++ ++ + PaO2 +++ + + formation membranes hyalines lésions épithéliales bronchiolaires Lésions histo. 0 + +++

  16. Toujours chez le lapin… • Même modèle de lapins surfactant- • CV versus HFO (FiO2 et MAP =) • LBA: HFO • Neutrophiles • Platelet Activating Factor • Thromboxane B2

  17. Chez l’adulte…

  18. 1997 l'étude pilote 17 ARDS(16 à 83 ans; sepsis,pneumonie,trauma…) CVsédation+curarisation ~5 jours ! HFOsensormedics 3100B + Protocole de ventilation Objectifs: Sat > 90% FiO2 <0.6 Sat < 90% MAP de 1-2(max 45cmH2O) PaCO2 35-60 F (min 3 Hz) PH >7,25 DeltaP(max 90 cmH2O) Réglages initiaux: FiO2 1.0 F 5 Hz I/E 50% Bias flow 30 l/min MAP>MAP CV+2cmH2O DeltaP selon PaCO2 (60 à 90)

  19. Survie: 8/17 (47%) décès: 9/17 4=Ins.Respiratoire (33%) 5=MODS,saignements Échanges gazeux: amélioration 13/17 OI=mPaw x Fio2 x 100 / PaO2 Hémodynamique: ok 12h Survivants: Amélioration échanges gazeux + Durée de C.V. – OI initial meilleur (+bas) 3h Complications: 1 double PNO (PM avant!) 1 surchauffe machine 1 secrétions obstruction (fibro?)

  20. 2002 l'étude randomisée 148 ARDSPaO2/FiO2<200 PEEP>10 H.F.O.V.(75) C.V. (73) Objectifs: sat>88% avec FiO2<0,6 PaCO2 40-70 PH>7,15

  21. > 8-16 h <24 h Pa/Fi Pmoy. PaCO2 OI pas de différence pas de différence PH

  22. 37% NS 52%

  23. À qui la proposer? • Pas de recommandation en première intention • Absence d’amélioration sous VMC • FiO2>0,6 • PEP>15 cmH2O • PPlat>30 cmH20 • Acidose sévère • FR>25 • Précocité ….

  24. VI/ conclusions : HFO • Mode ventilatoire à haute fréquence utilisable chez l’adulte • Instauration précoce plus rentable • Amélioration en terme d’oxygénation • Pas d’impact significatif sur la mortalité à ce jour • Ventilation « idéale » en théorie en terme de stratégie protectrice

  25. D’autres études randomisées plus puissantes • Des études sur l’impact « inflammatoire » pulmonaire et systémique • Une étude HFO versus le « gold standard » de la ventilation mécanique protectrice • Protocoles d’utilisation mieux définis • Une initiation précoce des internes de réanimation

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