Miomatosis uterina

1. Miomatosis uterina Presenta: Ivonne Zagal Ramírez Coordina: Dr. Rodrigo Arredondo R1GO

2. Definición • Tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos

3. Incidencia • 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva • En necropsias se ha detectado en 50% • 90% diagnostica entre 35 y 54 años • Son muy raros antes de los 20 años • Más frecuentes en mujeres nulíparas o infértiles

4. Etiopatología • Papel de los estrógenos y progesterona • Intervienen en el aumento de tamaño, estimulando de forma anormal la expresión de factores de crecimiento. • 50% aumento de actividad mitótica durante la fase luteínica. • Permanecen relativamente activos durante la fase folicular. • La actividad mitótica es más alta en mujeres jóvenes, de 30 y 35 años.

5. Etiopatología • Factores de crecimiento tumoral y hormonas • Regulan la proliferación celular y el desarrollo de muy diversas líneas celulares. • Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-I): • Receptor específico; efecto mitógeno sobre el ovario y endometrio. • Factor IGF-II • Modulando o activando a las células hipertróficas. • Factor de crecimiento epitelial (EGF): • Actividad mitógena sobre ovario y endometrio. • La Progesterona estimula la actividad mitótica en el miometrio durante la fase lútea.

6. Factores de crecimiento y hormonas • Prolactina (PRL) • Potencialmente mitógeno • Hormona del crecimiento y la Insulina. • Los efectos mediados por el incremento de los receptores de estrógenos en el útero. • La GH actúa directa o sinérgicamente con la progesterona. • La insulina estimula la síntesis de DNA en el miometrio y en los miomas.

7. Anatomía patológica • Masas de forma esférica o redondeadas. • Consistencia firme y dura. • Mioma único o múltiple. • Son tumores bien delimitados. • Separados del miometrio adyacente por una delgada capa de tejido conectivo (pseudocápsula). • Aspecto de fibras arremolinadas. • Tamaño muy variable, hasta de 45 cm. de diámetro.

8. Clasificación • Según localización anatómica:

9. Características Miomas intramurales: -Localizado en el miometrio } -No distorsionan la cavidad en gran medida -Pueden ser el origen de los submucosos

10. Características Miomas subserosos: -Bajo la serosa del útero -Protruyen hacia cavidad abdominal -Pueden ser pediculados -Adheridos al epiplón, intestino y otras estructuras adyacentes -Poco sintomáticos. Miomas submucosos: -El 5-10% de los miomas -Constituyen las lesiones más sintomáticas -Se originan en la pared miometrial -Protruyen hacia la cavidad endometrial -Pueden ser pedículados e incluso prolapsos a través del orificio cervical

11. Cambios secundarios • Pueden haber áreas de hialinización, licuefacción (degeneración quística), calcificación, hemorragia, grasa o inflamación dentro de los miomas. • Histológicamente significantes, poco interés clínico.

12. Degeneración benigna • Atrófica • Hialina: • 65% de los miomas. • Consistencia blanda • Se sustituyen células musculares lisas por tejido conjuntivo • Más frecuente en los subserosos. • Mixomatosa: • 15% de los miomas. • Quística: • 4% de los miomas. • Las zonas hialinizadas se licúan • Forma verdaderas cavidades de líquido

13. Degeneración benigna • Cálcica (calcárea): • En 4-10% de los casos. • Más común en mujeres de edad avanzada (menopáusicas) • Frecuente en los miomas subserosos pediculados • Histológicamente aparecen depósitos de calcio en láminas. • Séptica

14. Degeneraciones benignas • Necrótica : • Por déficit de aporte sanguíneo o por una infección agregada • Suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones • Color blanco-amarillento, focal o generalizada • Una forma típica de necrosis es la carnosa o “degeneración roja” • Ocurre cuando el mioma crece rápidamente • Hay un infarto muscular agudo - dolor severo e irritación peritoneal • Es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo.

15. Degeneración maligna • Sarcomatosa • 0.5% de los casos • Eventualmente raro • Leiomiomatosis peritoneal diseminada

16. Cuadro clínico Asintomáticos:50-80% de los casos. Las exploraciones de rutina orientan al diagnóstico

17. Cuadro clínico • Sintomáticos - Dolor pélvico por degeneración o torsión vascular - Dilatación cervical y datos de degeneración - Hemorragias uterinas (62%, ocasionando anemia por • deficiencia de hierro) • - Aumento de la superficie uterina - Disminución de la contractilidad uterina. - Hemorragia uterina anormal asociado a hiperplasia - Aumento del perímetro o volumen abdominal.

18. - Disfunción por compresión uretral o vesical. • - Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis, fiebre. • - Hiperpolimenorrea • - Manchado premenstrual o tinción leve prolongada después de la menstruación. • - Tumores en pelvis pueden producir sensación de pujo o • comprimir los nervios produciendo dolor que se irradia a espalda • y extremidades inferiores. • - Los tumores cervicales pueden producir exudado sero- • Sanguinolento, hemorragia vaginal, dispareunia e infertilidad. • Puede producir síntomas urinarios • Congestión pélvica venosa, edema extremidades inferiores, estreñimiento. • Incontinencia intermitente • Aborto espontáneo

19. Diagnóstico • Palpación de abdomen inferior • Histerosalpingografía • Ultrasonido pélvico • Sensibildad del 80% • Especificidad del 90% • Resonancia nuclear magnética • Laparoscopía • Histerosalpingografía e histeroscopía

20. Diagnóstico

21. Diagnóstico

22. Tratamiento • Depende de la edad, paridad, estado del embarazo, deseo de embarazos futuros, salud, síntomas, tamaño, localización. • Conducta expectante en la mayoría • Leiomiomas pequeños y asintomáticos • La proximidad de la menopausia • Controles periódicos (cada 3-6 meses)

23. Tratamiento • Tratamiento médicoa) Alivio de los síntomas (menorragias)b) Reducción del tamaño del tumor • Progestágenos • No efectivos en la menorragia secundaria al mioma • Pacientes perimenopáusicas con mioma • Andrógenos débiles (danazol y gestrinona) • Reducir las pérdidas menstruales • Relativa disminución del 20% del volumen del mioma uterinoBeneficios transitorios de los síntomas

24. Tratamiento • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas • Alivio del dolor pélvico en mujeres con miomatosis • Incluyendo el dolor propio de la degeneración • Análogos de GNRH • Goserelina (3.6 mg/día) • Buserelina (3.75 mg/día) • Triptorelina • Leuprorelina

25. Tratamiento • Análogos de GNRH • Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del estradiol • Disminución de la vascularización tumoral • Reducen el tamaño del 30 al 70% • No producen muerte celular

26. histerectomia • Paridad satisfecha • Miomas sintomáticos de gran tamaño. • Fracaso al tratamiento conservador. • Histerectomía vaginal • Si el tamaño permite su extracción

27. Histerectomía abdominal • Laparotomía media infraumbilical en incisiones anteriores. • Miomas voluminosos •  Incisión de Pfannenstiel

28. miomectomia

29. EMBOLIZACIÓN UTERINA Miomas sintomáticos, muy vascularizados y no pediculados fundamentalmente en miomas recidivantes ya sometidos a cirugía.

30. Miomatosis uterina y embarazo • Edad materna avanzada • Mioma único en el 88% de los casos • Mioma múltiple en el 12% • Aparecen complicaciones en el 10% de todos los casos. • 2do y 3er trimestre aumentan rápidamente de tamaño y producir privación vascular y cambios degenerativos subsecuentes.

31. Miomatosis uterina y embarazo • Pueden producir inercia uterina, mala presentación fetal. • Puede interferir la contracción uterina post parto produciendo hemorragias post parto.

32. Adenomiosis • Presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio. • Por lo general es en el fondo uterino. • Crecimiento de 10 a 12 cm de diámetro • Consistencia del útero irregular y vascularización aumentada.

33. Adenomiosis • Síntomas y signos • Hipermenorrea 50% • Dismenorrea 30% • Diagnóstico • Histerografía de contraste • RM • Tratamiento • Histerectomía • Quimioterapia

34. Pólipos endometriales • Masa que se proyecta fuera o lejos de la superficie de tejidos circunvecinos. • Estructura esférica o cilíndrica • Más frecuente entre 29 y 59 años • Pueden ser aislados o múltiples. • 1 a 2 mm de diámetro o más. • La mayoría en fondo uterino • Pueden desarrollar alteraciones malignas

35. Signos y síntomas • Metrorragia • Hemorragia menor pre y/o postmenstrual • Dolor uterino tipo cólico • Diagnóstico • Ecografía transvaginal • RM • Histerosalpingograma (irregularidades en el contorno de la cavidad uterina o defecto de llenado). • Histeroscopia Malignización en un 5% adenocarcinoma

36. Pólipos endometriales • Tratamiento • Escisión quirúrgica • Quimioterapia • Histerectomía

37. Bibliografía • Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 1997. • Ginecología y Obstetricia. Williams. 2006 • Cto. 6ª edición