IL POLITRAUMA IN AMBITO PEDIATRICO

1. IL POLITRAUMA IN AMBITO PEDIATRICO G. Gull – G. Di Donato- R. Di Paolo – C. De Rosa - F. Pelliccia

2. Note di epidemiologia • Il politrauma rappresenta la prima causa di morte nelle persone di età inferiore ai 40 anni e la terza fra le cause di ricovero ospedaliero ed é preceduto soltanto dalle patologie cardiovascolari e neoplastiche. Negli USA, ogni anno, 22 milioni di bambini sono vittima di un trauma; di quelli con esito fatale, l'80% sono conseguenti a collisioni tra autoveicoli o investimenti di pedoni o ciclisti, nonché, in percentuale ridotta, a cadute o precipitazioni. I dati rilevano che le lesioni di tipo penetrante, secondarie a ferita d'arma bianca o da fuoco, sono in rapido aumento. Nell'ambito dell'età pediatrica ed adolescenziale, la mortalità da trauma é suddivisa nelle seguenti fasce: • 25% delle morti tra 0 e 4 anni • 50% tra 5 e 14 anni • 70% tra 15 e 19 anni.

3. Note di epidemiologia . • Nella realtà europea, italiana in particolare, il politrauma da incidente della strada coinvolge più frequentemente individui giovani al di sotto dei 35 anni, di sesso maschile prevalentemente a bordo di auto o motocicli. • I bambini di ambo i sessi, in qualità di pedoni o ciclisti, sono maggiormente vittime di investimenti. • Statistiche francesi riferiscono che un terzo dei bambini politraumatizzati appartengono alla fascia di età prescolare (8 mesi-5 anni) e due terzi di essi sono di sesso maschile. • La mortalità globale é del 30%: di tutti i soggetti deceduti il 25% é al di sotto dei 2 anni ed il 40% ha meno di 5 anni.

4. Note di epidemiologia • Sono evidenziabili quattro gruppi eziologici di politrauma infantile: • incidenti stradali: 70%, età > 4 anni, mortalità 25% • defenestrazione: 15%, età < 4 anni, mortalità 50% • incidenti agricoli: 7,5%, età 4-6 anni, mortalità 33% • Altri: (cadute, esplosioni, arma..), età >9 anni, mortalità 33%.

5. Note di epidemiologia • Il trauma deve pertanto essere considerato e gestito come una patologia prevedibile e prevenibile, e non quale evento accidentale e fortuito; • La prevenzione del rischio di lesione traumatica può essere suddivisa in: • primaria, finalizzata alla eliminazione dell'evento traumatico in sé (norme di comportamento, aree o percorsi protetti per pedoni e ciclisti...) • secondaria, mirata a ridurre l'entità delle lesioni prodotte dal trauma (casco, cinture di sicurezza, air-bag, barre anti-intrusione, seggiolini per bambini...) • terziaria, mediante l'attivazione di un sistema complesso di soccorso che, attraverso un coordinamento efficace ed una risposta operativa specializzata, garantisca la riduzione della mortalità e della morbilità.

6. TEST INVESTIMENTO PEDONE

8. Il Politrauma • L'azione di una energia cinetica applicata con modalità improvvisa e violenta su vari distretti corporei provoca lesioni strutturali e deformazioni di entità e tipologia diverse: possono essere interessati i visceri di almeno una delle tre principali cavità (cranio, torace, addome), verificarsi di due o più fratture delle ossa lunghe o del bacino o di vertebre ovvero estesi danni ai tessuti molli. • Tutto ciò può comportare un rischio vitale sia immediato che a distanza, secondario ad insufficienza respiratoria, cardiocircolatoria e del sistema nervoso centrale.

9. Peculiarità anatomico-fisiologiche del paziente pediatrico • Si tratta di fattori importanti da tenere in debita considerazione nella valutazione clinica e nel trattamento di stabilizzazione del bambino traumatizzato, rispetto al soggetto adulto in analogo stato.

10. Peculiarità anatomico-fisiologiche del paziente pediatrico • Dimensioni e struttura • Il bambino ha una piccola massa corporea: l'energia lineare che si applica per unità di superficie in seguito a urti, colpi o cadute, risulta maggiore. Il suo corpo, inoltre, é dotato di minore protezione di tessuto adiposo e connettivo elastico e gli organi sono in stretta prossimità tra loro e con le strutture ossee: si riscontra una più elevata frequenza di lesioni organiche multiple.

11. Peculiarità anatomico-fisiologiche del paziente pediatrico. • Vie aeree • La sproporzione tra splancnocranio ed il resto del capo, particolarmente evidente nel neonato e nel lattante, favorisce l'occlusione del retrofaringe nella flessione del rachide cervicale. • Tuttavia, la via aerea infantile é protetta da una naturale posizione in estensione antero-superiore della testa, definita di "sniffing"; essa deve essere mantenuta nelle manovre di protezione del rachide, particolarmente con attenzione nel bambino in coma.

12. Peculiarità anatomico-fisiologiche del paziente pediatrico • Scheletro • E' dotato di numerosi nuclei di ossificazione. Esso inoltre é maggiormente elastico rispetto a quello dell'adulto, non essendo completamente calcificato. Ne consegue con frequenza un danno contusivo degli organi interni pur in assenza di fratture a carico delle ossa sovrastanti. • Ciò si verifica particolarmente a livello degli organi mediastinici, polmoni in particolare, senza concomitanti fratture costali. La presenza di queste ultime in un bambino é segno rivelatore di danni organici particolarmente gravi.

13. Peculiarità anatomico-fisiologiche del paziente pediatrico • Superficie corporea • Alla nascita il rapporto tra superficie e volume é molto elevato e diminuisce con l'età. Pertanto la perdita di calore é un pericolo grave ed incombente: l'ipotermia si può sviluppare rapidamente, complicando notevolmente il trattamento del bambino traumatizzato ipoteso.

14. Peculiarità anatomico-fisiologiche del paziente pediatrico • Stato psicologico • L'instabilità emotiva tipica dell'età infantile é causa di atteggiamenti comportamentali di tipo regressivo quando nel contesto ambientale incombono situazioni di stress, dolore o altri eventi minacciosi. La capacità relazionale del piccolo paziente con persone estranee al ristretto ambito familiare é di norma limitata, ancor più in situazioni inconsuete e difficili: é estremamente difficoltoso raccogliere l'anamnesi e ottenere una fattiva collaborazione, specie se si rendono necessarie manipolazioni dolorose.

15. Peculiarità anatomico-fisiologiche del paziente pediatrico. • Effetti a lungo termine • Il trauma può avere sul bambino effetti negativi a distanza e ciò non deve essere assolutamente sottostimato: particolarmente quando siano coinvolte funzioni di sviluppo a lungo termine, l'evento traumatico può esitare in deformità fisiche nel corso del successivo processo di crescita ovvero in uno sviluppo fisico e psicologico anormale. Sequele a distanza, variabili per tipologia e gravita, possono essere prodotti anche da traumi di minima entità.

16. Tipologie di Trauma Pediatrico • In base al meccanismo lesivo ed all'estensione della superficie corporea su cui si applica l'energia cinetica, i traumi sono classificati in chiusi e penetranti. • Sono chiusi quando la quantità di energia trasmessa al corpo da un oggetto o una superficie e la direzione dell'impatto determinano gravità e qualità delle lesioni, senza che vi sia penetrazione dell'agente lesivo all'interno dell'organismo. • Sono invece penetranti quando l'agente lesivo penetra nella compagine corporea.

17. Tipologie di Trauma Pediatrico. • Trauma cranico • E' più frequentemente conseguenza di collisioni tra autoveicoli, incidenti ciclistici e cadute. Nel trattamento di stabilizzazione iniziale é inderogabile una attenta correlazione tra stato del sistema nervoso centrale, lesioni craniche ed extracraniche associate: un inadeguato o incompleto trattamento di queste ultime é causa certa di danno secondario.

18. Tipologie di Trauma Pediatrico • Trauma spinale • Nei bambini i traumi del rachide sono rari ma di estrema gravità. Sono più spesso localizzati a livello dorsale e rappresentano il 5% della totalità dei traumi della colonna vertebrale. Prevalentemente conseguenti a urti violenti da incidenti della strada (collisioni tra veicoli, investimenti di pedoni e ciclisti), specie sotto i 10 anni, oltre i 12 sono frequentemente legati alle attività sportive, agonistiche e non. Rispetto agli adulti, i legamenti interspinosi e le capsule articolari sono maggiormente flessibili ed i corpi vertebrali, per l'incompleto sviluppo dei processi e la maggior sottigliezza anteriore, tendono a scivolare in avanti nei movimenti di flessione.

19. Tipologie di Trauma Pediatrico • Trauma toracico • Sotto i dieci anni, i traumi penetranti del torace sono rari al contrario di quelli chiusi i quali si presentano di gravità tale da necessitare di un immediato intervento di ristabilimento e di una ventilazione polmonare adeguata. • La parete toracica infantile é molto sottile ed elastica e consente il trasferimento di una notevole quota di energia alle strutture viscerali intratoraciche, spesso senza evidenza di importanti segni esterni di lesione: frequenti sono le contusioni polmonari e le emorragie intraparenchimali senza evidenti fratture delle sovrastanti coste. • Qualora queste siano invece presenti, specie nella prima infanzia, occorre sospettare l'esistenza di gravi lesioni degli organi interni.

20. Tipologie di Trauma Pediatrico. • Trauma dell'addome • Anch'esso é più spesso conseguenza di incidenti stradali e cadute, mentre nel corso dell'adolescenza, aumenta in proporzione il numero delle lesioni penetranti sia intenzionali che accidentali, il cui trattamento é imperativamente chirurgico. • La presenza di uno stato ipotensivo in un bambino vittima di un trauma addominale, ancor più se penetrante, pone la stretta indicazione ad un intervento di supporto vitale immediato e ad un rapido trasferimento in sala operatoria essendovi un elevato indice di sospetto per una lesione intra-addominale maggiore.

21. Tipologie di Trauma Pediatrico. • Traumi degli arti • La diagnosi definitiva di fratture e dislocazioni, fatte salve le esposizioni e le evidenti scomposizioni dei focolai, é unicamente radiografica. • Il coinvolgimento di un nucleo di ossificazione nel contesto di un focolaio di frattura può facilmente produrre un alterato accrescimento dell'osso con esiti in deformità più o meno gravi. • Le fratture a prognosi peggiore sono quelle conseguenti a crush, le più difficili da riconoscere radiologicamente. • Lesioni vascolari possono facilmente essere associate a fratture sovracondiloidee del gomito e del ginocchio. • Il riscontro radiologico di esiti di fratture correlabili a periodi differenti, deve far pensare a situazioni di maltrattamento. • La perdita ematica associata a fratture di ossa lunghe e del bacino é, rispetto all'adulto, proporzionalmente maggiore. • L'immobilizzazione dell'arto fratturato é il trattamento mirato e sufficiente fino alla valutazione definitiva dell'ortopedico. • Se sono presenti segni di compromissione vascolare, é imperativo prevenire le sequele ischemiche mediante un tentativo di riduzione mediante trazione e successiva immobilizzazione del segmento interessato.

22. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • Le priorità di valutazione, stabilizzazione e trattamento di un bambino politraumatizzato sono le stesse che si applicano all'adulto. Esse adottano una strategia mirata a: • evitare il progredire della cascata degli eventi destabilizzanti le funzioni vitali • impedire l'insorgenza del danno secondario (ipossia, acidosi, ipercapnia, ipovolemia ed ipotermia) evitare manovre di soccorso scorrette o incongrue • supportare e monitorare le funzioni vitali operando per il mantenimento o il ripristino di una ossigenazione tissutale e di un circolo spontaneo validi

23. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • Se ne deduce che: • é priorità imperativa il trattamento immediato delle situazioni di minaccia per la vita; • l'assenza di una diagnosi causale definitiva non deve essere motivo di inappropriato o insufficiente trattamento sintomatico; • la storia clinica dettagliata non é prerequisito essenziale per una prima completa valutazione e per una efficace stabilizzazione delle funzioni vitali stesse. • Questa metodologia, ampiamente utilizzata da protocolli internazionalmente noti e ampiamente validati da esperienze pluriennali-leggi ATLS e PHTLS-deriva dall'ABC della Rianimazione, pubblicizzata fin dal 1968 dalla WFSA.

24. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • Criteri identificativi di trauma maggiore e dinamica del trauma • La raccolta di una anamnesi quanto più accurata e corretta dell'evento traumatico consente un elevato indice di sospetto in merito alla gravità delle lesioni. • I dati devono riferirsi sia allo stato precedente all'incidente (patologie in atto, abusi ed intossicazioni), sia all'evento lesivo stesso. • Con riferimento a quest‘ ultimo, é necessario accertare: • la tipologia dell'evento (incidente con coinvolgimento di auto, motocicletta, investimento di pedone o ciclista, caduta dall'alto, ferita d'arma) • l'entità dell'energia rilasciata nell'impatto (velocità del veicolo all'atto della collisione, altezza della caduta, tipo di arma e calibro del proiettile) la modalità di impatto del ferito e le caratteristiche dell'ostacolo o dell'oggetto.

25. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO. • Criteri identificativi di trauma maggiore e dinamica del trauma • Da questi dati sono stati ricavati alcuni criteri su base statistica che, indipendentemente dall'apparente entità delle lesioni, devono indurre il soccorritore ed il medico che prende in carico il ferito a sospettare l'esistenza di uno stato di trauma maggiore con possibile coinvolgimento delle funzioni vitali, fino a che non sia stato provato il contrario dai rilievi clinici e strumentali, al fine di ridurre o prevenire quelle complicanze che, unitamente alle lesioni primitive, minacciano la sopravvivenza e la qualità della vita futura dell'infortunato. • Sono suddivisi in due categorie in funzione: • della dinamica dell'incidente: • dei criteri anatomici, fisiologici, patologici

26. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • Attuata una rapida e corretta stima dell’evento traumatico con l'esperienza, il cosiddetto "colpo d'occhio“, all'arrivo e poche domande mirate ai presenti sulla scena sono sufficienti ad ottenere le prime sufficienti informazioni. E’ quindi necessario stabilizzare immediatamente il paziente mediante una metodologia che ci porti ad un riequilibrio delle funzioni vitali tenendo conto della gravità delle varie lesioni e la loro possibile ripercussione sulle funzioni vitali stesse, non fidandosi dell'aspetto spesso tranquillizzante della prima valutazione.

27. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • Metodologia ABCD • A - AIRWAY MAINTENANCE WITH CERVICAL SPINE CONTROL • B-BREATHING AND VENTILATION • C - CIRCULATION WITH HEMORRHAGE CONTROL • D -DISABILITY

28. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • A - AIRWAY MAINTENANCE WITH CERVICAL SPINE CONTROL • Il primo atto da compiere sul bambino traumatizzato é accertarsi della pervietà delle vie aeree: ciò comporta la rimozione di una ostruzione (corpi estranei, sangue, vomito, secrezioni, effetti di lesioni di faccia, mandibola, laringe e trachea) permettendo la ripresa della ventilazione spontanea, in associazione alle manovre di sublussazione della mandibola (jaw thrust) o trazionamento del mento verso l’alto (chin lift); il posizionamento di una cannula orofaringea é indispensabile nel bambino incosciente.

29. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • B-BREATHING AND VENTILATION • In ogni bambino politraumatizzato in respiro spontaneo deve essere garantito un apporto supplementare di ossigeno (FiO2>0,6) per assicurarne il trasporto ottimale ai tessuti periferici. • Nel soggetto intubato con ventilazione compromessa é necessario instaurare un supporto ventilatorio artificiale con metodica manuale o assistita con respiratore automatico. Ciò fatto, si devono ricercare i segni di danno toracico importante • il pneumotorace iperteso o aperto, l'emotorace massivo, il lembo toracico. • il tamponamento cardiaco in particolare che, nel compromettere la dinamica ventilatoria e la stabilità emodinamica, possono causare rapidamente il decesso.

30. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • C - CIRCULATION WITH HEMORRHAGE CONTROL • In questo "step" il trattamento del deficit emodinamico ed il controllo dello shock, prevalentemente emorragico, sono parte predominante, mentre il trattamento di un arresto cardiaco, particolarmente nei traumi chiusi, con le consuete manovre rianimatorie ha spesso un esito deludente. Le emorragie sono la causa più frequente di morte da trauma. Nel bambino anche le lesioni periferiche esitano spesso in ingenti perdite ematiche. La presenza di ipotensione arteriosa dopo un trauma deve essere considerato di origine ipovolemica, fino a prova contraria.

31. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • C - CIRCULATION WITH HEMORRHAGE CONTROL • I primi immediati elementi clinici di valutazione sono: • un ridotto livello di coscienza, secondario a ipoperfusione cerebrale, • le caratteristiche del polso centrale (qualità, frequenza e regolarità) • il colore pallido della cute, • il valore della pressione arteriosa.

32. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • C - CIRCULATION WITH HEMORRHAGE CONTROL • E' necessario un attento e continuo monitoraggio per valutare il ritorno alla normalità dei parametri emodinamici; gli indici di avvenuto reintegro volemico sono: • rallentamento della frequenza cardiaca • aumento della pressione sistolica (> 80 mmHg) • riduzione e scomparsa della sudorazione • riscaldamento delle estremità • ripresa del flusso urinario (1-2 ml/Kg/ora)

33. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • D -DISABILITY • La valutazione primaria deve essere completata da un esame neurologico che, pur non approfondito, consente di stabilire il livello di coscienza, il diametro (simmetria ed ampiezza) e la reazione pupillare (vivacità o torpidità) e l'eventuale presenza di segni di lato (presenza o assenza monolaterale di movimento spontaneo o algoindotto, ampiezza e ritardo nell'inizio). • Un ridotto livello di coscienza può essere conseguenza diretta del trauma cranico o secondario a ridotta perfusione ed ossigenazione cerebrali.

34. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • D -DISABILITY • La valutazione dell'insufficienza cerebrale può essere effettuata semplicemente con il metodo AVPU • A = Alert; • V = Responds to Vocal stimuli; • P = Responds to Pain stimuli ; • U = Unresponsive; • Risulta tuttavia molto più dettagliata la Scala di Glasgow che ha, inoltre, l'innegabile vantaggio di essere sufficientemente predittiva dell'evoluzione neurologica del paziente, se ripetuta ad intervalli stabiliti.

35. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • D -DISABILITY • Il GCS consente di definire due importanti condizioni cliniche: • COMA: un soggetto é in coma quando non presenta apertura degli occhi (E =1), non esegue ordini semplici (M da 1 a 5), é incapace di parlare (V = 1 - 2). Pertanto un punteggio GCS = o< 8 evidenzia lo stato di coma; viceversa, i pazienti con GCS > 8 non sono in coma. • GRAVITA' del trauma cranico: • grave se GCS ≤ 8 • moderato se GCS compreso tra 9 e 12 • lieve se GCS ≥ 13.

36. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • D -DISABILITY • Indipendentemente dalla valutazione del GCS, un trauma cranico é grave se sono presenti uno o più dei seguenti segni: • anisocoria o movimenti disuguali • deterioramento neurologico • trauma aperto con perdita di liquido cerebrospinale • esposizione di tessuto cerebrale • frattura della volta con infossamento della superficie. • Nei bambini con un GCS < 8 é decisivo il monitoraggio dei segni clinici di aumento della PIC, specie quando siano stati intrapresi una infusione di grandi volumi di liquidi o un intervento chirurgico di emergenza per gravi lesioni addominali o toraciche e se la stabilizzazione é stata prolungata.

37. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • E - EXPOSURE AND ENVIRONMENTAL CONTROL • E' l'ultimo passaggio di valutazione del bambino. • Consiste nella completa rimozione degli abiti senza effettuare movimenti per non modificare l’allineamento dei segmenti corporei e non causare una scomposizione di focolai di frattura, particolarmente a livello rachideo. E' così possibile ispezionare e valutare ogni distretto corporeo (esame testa-alluci), anche mediante la corretta applicazione della tecnica del log-roll. Tuttavia, a causa dello sfavorevole rapporto superficie - massa corporea del bambino, può rapidamente instaurarsi uno stato di ipotermia: essa può rendere il paziente refrattario al trattamento, prolunga il tempo di coagulazione e peggiora lo stato neurologico. E' di fondamentale importanza provvedere alla protezione termica con il riscaldamento dell'ambiente, l'infusione di liquidi riscaldati e l'utilizzo di teli termici.

38. LOG-ROLL

39. LOG-ROLL

40. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • RIVALUTAZIONE SECONDARIA • La procedura si basa sui punti seguenti: • ripetizione degli "steps" ABCD, in associazione ai dati forniti dal monitoraggio strumentale • ripetizione più accurata dell'esame testa-alluci, dell'esame neurologico e del GCS • rivalutazione dei parametri vitali (polso centrale, PA, HR, RR, SpO2, temperatura, diuresi) • controllo di: o tubi (endotracheale, accessi venosi periferici e centrali, SNG, catetere vescicale, drenaggio toracico, etc.) o orifizi e sfinteri (perdite ematiche e biologiche) • esami strumentali (ematochimici, radiologici, ecografici, elettrocardiografici, TAC...) • raccolta della storia clinica, utilizzando l'acronimo AMPLE: o A = allergie o M= terapia farmacologica in corso o P = patologie pregresse o L = ultimo pasto consumato (last meal) o E = eventi e situazione ambientale correlati al trauma.

41. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • LA STABILIZZAZIONE DEFINITIVA • Rappresenta la fase conclusiva del trattamento del politrauma. • Essa comprende gli interventi specialistici di chirurgia addominale, ortopedia, neurochirurgia, chirurgia vascolare, toraco-polmonare e cardiaca e l'eventuale terapia rianimatorio-intensiva nella struttura ospedaliera di destinazione specifica per il trattamento mirato delle lesioni riportate.

42. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • SINDROME DA MALTRATTAMENTO • Deve essere sospettata ogni volta che il bambino presenti lesioni non accidentali. • Il sospetto di un abuso o di un maltrattamento deve sorgere quando: • sia verificabile una discrepanza tra anamnesi e gravità delle lesioni fisiche • l'intervallo di tempo tra evento traumatico e osservazione sia eccessivamente prolungato sono riferiti traumi ripetuti, trattati presso ospedali diversi • i genitori rispondono in modo reticente o inappropriato e non sono collaboranti con il medico • la descrizione dell'evento lesivo presenta discrepanze tra il racconto dei genitori e quello delle persone incaricate della sorveglianza del bambino.

43. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO • SINDROME DA MALTRATTAMENTO • Le lesioni caratteristiche che devono indurre un alto indice di sospetto per l'esistenza di una sindrome da maltrattamento sono: • traumi periorali, genitali e perianali • esiti cicatriziali di numerose lesioni cutanee pregresse • reperti radiografici di vecchie fratture consolidate, particolarmente quelle delle ossa lunghe in bambini di età inferiore ai 3 anni • traumi viscerali importanti senza riscontro di antecedente trauma maggiore chiuso • esiti di morsi e bruciature di sigaretta; segni di corde • ustioni di 2° e 3° grado nettamente demarcate, site in aree inusuali • emorragie retiniche • ematomi subdurali multipli senza segni recenti di fratture craniche.

44. Grazie per la cortese attenzione